Une véritable fracture de Jones est une fracture transversale à la jonction métaphyso-diaphysaire, à 1,5 cm de la base du cinquième métatarsien. Nous regroupons généralement les fractures du cinquième métatarsien proximal en trois zones, comme l’ont décrit Lawrence et ses collègues1. Dans ce système de classification, les fractures de la zone 2 sont des fractures de la jonction métaphyso-diaphysaire ou des fractures de Jones. Le plus souvent, la fracture prend naissance à l’articulation cuboïde-quatrième métatarsien et s’étend latéralement sur le cinquième métatarsien. Compte tenu de la faible vascularisation de ce site, la guérison de ces fractures est assez variable et difficile.
Les fractures de Jones
res sont les plus fréquentes chez les patients présentant un alignement cavovarus en raison de la surcharge de la colonne latérale et des contraintes répétitives dans cette zone. De même, chez les patients présentant un metatarsus adductus, des auteurs ont rapporté une incidence plus élevée de fractures de Jones, la littérature suggérant une incidence jusqu’à 2,4 fois plus élevée de fractures de Jones.2 Les médecins diagnostiquent fréquemment à tort ces fractures comme des fractures par avulsion.
Le mécanisme de blessure le plus courant pour les fractures de Jones chez les athlètes est l’adduction de l’avant-pied avec inversion du pied, les forces résultantes provoquant une rupture du cinquième métatarsien. Cela se produit fréquemment avec le déplacement du pivot au football ou lorsque le talon est décollé du sol au basket-ball.
L’imagerie comprend trois vues standard du pied, notamment les vues dorsoplantaires, latérales et obliques médiales. Les modalités d’imagerie avancées telles que la tomographie par ordinateur (CT) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne sont pas systématiques pour les fractures de Jones aiguës. Cependant, on peut envisager la tomodensitométrie ou l’IRM dans les cas de retard ou de non-union.
La fracture de Jones présente un taux de non-union élevé qui atteindrait 50 % dans certaines études.3 La zone dans laquelle la fracture se produit est une zone de mauvaise irrigation sanguine au sein du cinquième métatarsien qui se trouve dans une zone de partage des eaux entre deux irrigations sanguines. En plus des fractures survenant dans une zone relativement avasculaire, les attaches tendineuses dans cette zone peuvent provoquer un diastasis du fragment de fracture et un mouvement au niveau du site de guérison.
Ce que vous devez savoir sur la prise en charge actuelle des fractures de Jones
La prise en charge actuellement acceptée pour les fractures de Jones comprend à la fois un traitement non opératoire et une prise en charge chirurgicale. Le traitement conservateur consiste à ne pas porter de poids avec une immobilisation pouvant aller jusqu’à cinq mois.
On réserve généralement le traitement chirurgical aux athlètes d’élite ou aux patients hospitalisés qui refusent la prise en charge conservatrice.3 On rapporte un taux de re-fracture ou de non-union de 50 % sans prise en charge chirurgicale.3 La réparation chirurgicale, cependant, n’est pas sans complications et peut inclure des dommages au nerf sural et au tendon du péroné.
L’intervention chirurgicale pour les fractures de Jones peut inclure une fixation intramédullaire ou l’utilisation d’une plaque à crochet. La littérature actuelle suggère que la fixation intramédullaire réduit considérablement le risque de non-union et permet des taux d’union et de retour au sport plus rapides.4 Dans une étude, l’intervention chirurgicale a permis le retour au sport, en moyenne, après 8,7 semaines chez des joueurs de la NFL (fourchette de huit à dix semaines) avec un faible taux de re-fracture.5 On réserverait généralement les plaques à crochets aux patients présentant des fractures comminutives, une mauvaise qualité osseuse ou un gonflement cortical important dû à une intervention chirurgicale antérieure. Des études au cadavre ont démontré que la fixation par vis intramédullaire est supérieure à la plaque à crochets pour prévenir la rigidité en flexion et la rotation du site de la fracture.6
Un regard plus attentif sur le protocole de traitement des auteurs
Dans notre institution, nous plaçons les patients présentant des fractures de Jones sous anesthésie générale et appliquons un garrot à la cuisse. Ensuite, à l’aide d’un bean bag, nous plaçons le patient en position de décubitus latéral. Cela permet une visualisation et un accès adéquats à la face latérale du pied.
Marquez les bords du cinquième métatarsien et positionnez le fil-guide » haut et à l’intérieur » sur la base du cinquième métatarsien. Confirmer la position du fil-guide par fluoroscopie. Lors de l’insertion de la broche conductrice intramédullaire, utiliser une instrumentation puissante jusqu’à ce que la broche s’engage dans la corticale proximale et que l’on puisse facilement marteler la broche dans le canal médullaire. Utiliser ensuite le guidage fluoroscopique et obtenir plusieurs vues afin de confirmer que le positionnement du fil-guide est satisfaisant.
Lorsque l’on effectue une fixation intramédullaire d’une fracture de Jones, le diamètre de la vis est de la plus haute importance. La vis de plus petit diamètre que l’on peut utiliser dans le cinquième métatarsien tout en obtenant un achat des corticales internes est de 4,5 mm.7 En sélectionnant la vis de plus grand diamètre que le cinquième métatarsien peut accueillir, les chirurgiens peuvent obtenir un achat maximal des corticales internes. En choisissant la vis de plus grand diamètre que le cinquième métatarsien peut accueillir, les chirurgiens peuvent obtenir une pénétration maximale des corticales internes. Granata et ses collègues, dans une étude portant sur 149 patients, ont attribué l’échec de la fixation intramédullaire des fractures de Jones dans une population d’athlètes d’élite à un diamètre de vis inadéquat ou à l’utilisation d’une vis canulée.8 Les chirurgiens doivent obtenir des images finales après l’insertion de la vis pour assurer une longueur et un positionnement appropriés du matériel.
En conclusion
Les risques d’une intervention chirurgicale pour les fractures de Jones dépassent de loin les avantages de la réduction du risque de non-union et de la possibilité d’un retour plus rapide au jeu pour les athlètes. Dans le cas d’une réparation aiguë, l’augmentation par une greffe osseuse n’est pas indiquée. Chez les patients présentant un défaut de consolidation ou un retard de consolidation, les chirurgiens peuvent envisager l’utilisation d’une greffe osseuse autologue ou allogène.9 Le choix du diamètre des vis est impératif et les vis ne doivent pas avoir un diamètre inférieur à 4,5 mm. En peropératoire, on peut utiliser le robinet pour établir le diamètre cortical interne et la largeur de vis appropriée.
Lorsque l’on traite les fractures de Jones, les podiatres doivent prendre en compte la structure du pied sous-jacente du patient et la pathomécanique bien que l’on n’aborde généralement pas la correction des déformations d’adduction dans le cadre aigu. Lorsqu’on envisage le retour au sport dans la population athlétique, l’obtention d’une union radiographique est essentielle.10
Le Dr Theodoulou est chirurgien titulaire au Cambridge Health Alliance et instructeur de chirurgie à la Harvard Medical School. Il est l’éditeur de la section de la reconstruction de l’avant-pied pour le Journal of Foot and Ankle Surgery. Le Dr Theodoulou est le président élu de la Massachusetts Podiatric Medical Society.
Le Dr Pascarella est un résident de troisième année au Cambridge Health Alliance à Cambridge, Mass.
- Lawrence SJ, Botte MJ. Fractures de Jones et fractures connexes du cinquième métatarsien proximal. Foot Ankle. 1993 ; 14(6):358-65.
- Fleischer AE, Stack R, Klein EE, Baker JR, Weil L Jr, Weil LS Sr. L’adduction de l’avant-pied est un facteur de risque de fracture de Jones. J Foot Ankle Surg. 2017;56(5):917-921.
- Le M, Anderson R. Fracture du cinquième métatarsien de zone II et III chez les athlètes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(1):86-93
- Yates J, Feeley I, Sasikumar S, et al. Fracture de Jones du cinquième métatarsien : une intervention chirurgicale est-elle justifiée ? Une revue systématique de la littérature et une méta-analyse des résultats. Foot (Edinb). 2015 ; 25(4):251-7.
- Lareau CR, Hsu AR, Anderson RB. Retour au jeu chez les joueurs de la National Football League après un traitement chirurgical de la fracture de Jones. Foot Ankle Int. 2016;37(1):8-16.
- Huh J, Glisson RR, Matsumoto T, Easley ME. Comparaison biomécanique de la vis intramédullaire par rapport à la fixation par plaque à profil bas d’une fracture de Jones. Foot Ankle Int. 2016;37(4):411-8.
- Scott RT, Hyer CF, DeMill SL. Diamètre de fixation des vis pour la fracture de Jones du cinquième métatarsien : une étude cadavérique. J Foot Ankle Surg. 2015;54(2):227-229.
- Granata JD, Berlet GC, Philbin TM, Jones G, Kaeding CC, Peterson KS. Gestion chirurgicale ratée des fractures aiguës du cinquième métatarsien proximal (Jones) : une série de cas rétrospective et une revue de la littérature. Foot Ankle Spec. 2015;8(6):454-9.
- Seidenstricker CL, Blahous EG, Bouché RT, Saxena A. Fixation par plaque avec greffe autogène de goujon calcanéen pour les fractures proximales du quatrième et cinquième métatarsien : technique et série de cas. J Foot Ankle Surg. 2017;56(5):975-981.
- Roche AJ, Calder JD. Traitement et retour au sport après une fracture de Jones du cinquième métatarsien : une revue systématique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1307-1315.
Note de la rédaction : Pour plus de lecture, voir « Keys To Treating Proximal Fifth Metatarsal Fractures » dans le numéro de février 2016 de Podiatry Today, « Rethinking Our Approach To Jones Fractures To Facilitate Shorter Post-Op Recovery » dans le numéro de décembre 2011 ou « Current Concepts In Treating Fifth Metatarsal Fractures » dans le numéro de mai 2010.