Uma verdadeira fractura de Jones é uma fractura transversal na junção metafisária-diafisária, a 1,5 cm da base do quinto metatarso. Normalmente agrupamos as fracturas do quinto metatarso proximal em três zonas, como descrito por Lawrence e colegas.1 Dentro deste sistema de classificação, as fracturas da zona 2 são fracturas na junção metafisária-diafisária ou fracturas de Jones. Mais frequentemente, a fractura tem origem na articulação cubóide-quarto metatarso e estende-se lateralmente através do quinto metatarso. Dada a fraca vascularização neste local, a cura destas fracturas é bastante variável e difícil.
Jones fractu
res são mais comuns em pacientes com um alinhamento cavovarus devido a sobrecarga da coluna lateral e stress repetitivo na área. Do mesmo modo, em doentes com adutos de metatarso, os autores relataram uma maior incidência de fracturas de Jones com a literatura a sugerir uma incidência até 2,4 vezes maior de fracturas de Jones.2 Os médicos diagnosticam frequentemente estas fracturas como fracturas de avulsão.
O mecanismo mais comum de lesão das fracturas de Jones em atletas é a adução do antepé com inversão do pé, uma vez que as forças resultantes causam uma fractura no quinto metatarso. Isto ocorre frequentemente com a deslocação do pivot no futebol ou quando o calcanhar está fora do chão no basquetebol.
Imaging inclui três vistas padrão do pé incluindo vistas dorsoplantar, lateral e oblíquas mediais. As modalidades avançadas de imagem como a tomografia computorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) não são rotina para fracturas agudas de Jones. Contudo, pode-se considerar a TC ou a RM em casos de atraso ou não união.
A fractura de Jones tem uma elevada taxa de não união que, segundo alguns estudos, é de 50%.3 A área em que a fractura ocorre é uma área de pobre fornecimento de sangue dentro do quinto metatarso encontrada numa área da bacia hidrográfica entre dois fornecimentos de sangue. Para além das fracturas que ocorrem numa zona relativamente avascular, as ligações tendinosas na área podem causar diástase do fragmento de fractura e movimento no local de cura.
O que se deve saber sobre a gestão actual das fracturas de Jones
A gestão actual aceite para as fracturas de Jones inclui tanto o tratamento não cirúrgico como a gestão cirúrgica. O tratamento conservador envolve o não-peso com imobilização por até cinco meses.
Um tratamento cirúrgico seria tipicamente reservado para atletas de elite ou pacientes internados que recusam a gestão conservadora.3 Há uma taxa relatada de 50% de fraturas ou não-sindicais sem gestão cirúrgica.3 A reparação cirúrgica, contudo, não é isenta de complicações e pode incluir danos no nervo sural e no tendão peroneus brevis.
Intervenção cirúrgica para fracturas de Jones pode incluir a fixação intramedular ou o uso de uma placa de gancho. A literatura actual sugere que a fixação intramedular reduz consideravelmente o risco de não união e permite taxas mais rápidas de união e retorno ao desporto.4 Num estudo, a intervenção cirúrgica permitiu o retorno ao desporto, em média, a 8,7 semanas em jogadores NFL (intervalo de 8 a 10 semanas) com uma baixa taxa de refractura.5 Tipicamente, reservar-se-iam placas de gancho para pacientes com fracturas cominutivas, má qualidade óssea ou uma quantidade significativa de descolamento da cortical devido a intervenção cirúrgica anterior. Estudos cadavéricos têm demonstrado que a fixação intramedular do parafuso é superior à placa de gancho na prevenção da rigidez à flexão e rotação do local da fractura.6
A Closer Look At The Authors’ Treatment Protocol
Na nossa instituição, colocamos pacientes com fracturas de Jones sob anestesia geral e aplicamos um torniquete da coxa. Em seguida, utilizando um saco de feijão, colocamos o paciente na posição de decúbito lateral. Isto permite uma visualização adequada e acesso ao aspecto lateral do pé.
Marcar as bordas do quinto metatarso e posicionar o fio guia “alto e interior” na base do quinto metatarso. Confirmar a posição do fio-guia com fluoroscopia. Ao inserir o fio-guia intramedular, utilizar instrumentação de potência até o fio engatar o córtex proximal e pode-se facilmente malhar o fio pelo canal medular. Em seguida, utilizar a orientação fluoroscópica e obter múltiplas vistas para confirmar que o posicionamento do fio-guia é satisfatório.
Ao realizar a fixação intramedular de uma fractura de Jones, o diâmetro do parafuso é da maior importância. O parafuso de menor diâmetro que se pode utilizar no quinto metatarso enquanto se obtém a compra dos cânticos internos é de 4,5 mm.7 Ao seleccionar o parafuso de maior diâmetro que o quinto metatarso pode acomodar, os cirurgiões podem obter o máximo de compra dos cânticos internos. Pode-se avaliar isto intra-operatoriamente, utilizando a torneira para determinar qual o tamanho do parafuso que irá engatar os cânticos internos. Granata e colegas, num estudo com 149 pacientes, atribuíram a falha de fixação intramedular das fracturas de Jones numa população atlética de elite ao diâmetro inadequado do parafuso ou à utilização de um parafuso canulado.8 Os cirurgiões devem obter imagens finais após a inserção do parafuso para assegurar o comprimento e o posicionamento adequados das ferragens.
Em Conclusão
Os riscos de intervenção cirúrgica para as fracturas de Jones superam de longe os benefícios de reduzir o risco de não união e permitir um regresso mais rápido ao jogo para os atletas. Numa reparação aguda, o aumento com enxerto ósseo não é indicado. Em pacientes com pseudartrose ou união retardada, os cirurgiões podem considerar a utilização de enxerto ósseo autólogo ou alogénico.9 A selecção do diâmetro do parafuso é imperativa e os parafusos não devem ter um diâmetro inferior a 4,5 mm. Intra-operatoriamente, pode-se utilizar a torneira para estabelecer o diâmetro cortical interno e a largura apropriada do parafuso.
Ao tratar fracturas de Jones, os podólogos devem considerar a estrutura subjacente do pé e a patomecânica do paciente, embora não se aborde normalmente a correcção de deformidades de adução no cenário agudo. Ao considerar o regresso ao desporto na população atlética, alcançar a união radiográfica é fundamental.10
Dr. Theodoulou é Cirurgião Assistente na Cambridge Health Alliance e Instrutor de Cirurgia na Harvard Medical School. É o Editor de Secção de Reconstrução dos Pés para o Journal of Foot and Ankle Surgery. O Dr. Theodoulou é o Presidente eleito da Sociedade Médica Podiatric Medical Society de Massachusetts.
p>Dr. Pascarella é um residente do terceiro ano da Cambridge Health Alliance em Cambridge, Mass.
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Nota do editor: Para mais leitura, ver “Keys To Treating Proximal Fifth Metatarsal Fractures” na edição de Fevereiro de 2016 do Podiatry Today, “Rethinking Our Approach To Jones Fractures To Facilitate Shorter Post-Op Recovery” na edição de Dezembro de 2011 ou “Current Concepts In Treating Fifth Metatarsal Fractures” na edição de Maio de 2010.