Deanne Nakamoto, MD, et C. Robert Bernardino, MD, FACS, New Haven, Conn.
Le trichiasis peut être une condition chronique et débilitante pour les patients, et son cours de traitement peut être tout aussi exaspérant. Les patients souffrent d’irritation, de larmoiement et de douleur lorsque les cils aberrants sont mal orientés et poussent vers l’œil. Cela entraîne parfois de graves séquelles oculaires telles que des ulcères cornéens, une kératopathie ponctuée, des abrasions et des cicatrices.1
A l’échelle mondiale, le trachome est la principale cause de trichiasis et constitue la première cause infectieuse de cécité dans le monde.2 La mauvaise orientation des cils dans le trachome se produit secondairement à l’involution d’une ligne de cils normale après la cicatrisation de la lamelle postérieure. Aux États-Unis, où le trachome est peu fréquent, le trichiasis survient de manière idiopathique, ou secondairement à la suite d’un traumatisme, d’une pemphigoïde cicatricielle oculaire, du syndrome de Stevens-Johnson, de brûlures chimiques et d’une blépharite sévère.1 Le distichiasis, un sous-ensemble intéressant, est la croissance de cils à partir des orifices des glandes de Meibomian, soit de manière congénitale, soit après un traumatisme (Voir Figure 1). 
Quelle que soit la cause, si le trichias est associé à un entropion, la prise en charge s’oriente vers le traitement de la malposition des paupières en premier lieu, en utilisant des procédures de rotation du tarse et des greffes d’écartement. Le traitement de l’entropion n’est pas abordé dans cet article. Nous aborderons plutôt le traitement du trichiasis dans les bords de paupières bien positionnés, ou dans les paupières après correction de l’entropion.
Options de traitement
Le traitement du trichiasis comprend l’épilation mécanique, l’électrolyse, la cryothérapie et les lasers à argon, ainsi que diverses approches chirurgicales qui peuvent employer des combinaisons des méthodes ci-dessus.3 La thérapie est basée sur la cause, l’étendue et la localisation des cils ainsi que sur la tolérance du patient aux effets secondaires et aux lésions des tissus mous.
L’épilation mécanique est généralement le traitement de première intention, notamment pour quelques cils isolés. Les cils ont cependant tendance à repousser en quelques semaines, et un traitement supplémentaire est généralement nécessaire en cas de retour des cils. Michael McCracken, MD, et ses collègues ont décrit la tréphination des cils, une légère variation dans laquelle les follicules des cils sont percés à l’aide d’un tube creux en acier inoxydable de calibre 21.4 Ils rapportent un taux de réussite de 62 % sans complications. 
L’électrolyse ou l’électroépilation consiste à insérer une sonde dans chaque follicule individuel sous la loupe d’une lampe à fente ou d’un microscope opératoire. Après l’infiltration d’un anesthésique local dans la paupière, la sonde est insérée le long d’une tige de poil (voir figure 2). Une charge électrique est appliquée jusqu’à ce qu’une bulle soit observée à la racine du cheveu. Si la tige du poil et le bulbe tirent librement, le traitement est réussi (voir figure 3). Cette méthode s’est également avérée assez efficace pour les follicules isolés, mais elle constitue une solution encombrante pour plus d’une poignée de cils et peut également entraîner une repousse et une cicatrice sur la paupière. L’épilation par radiofréquence s’effectue à peu près de la même manière et présente des taux de réussite élevés en un seul traitement (56 à 90 %) et provoque moins de cicatrices que l’électrolyse.3,5
Le laser à argon a obtenu des taux de réussite similaires avec des effets secondaires limités en raison de la destruction précise des tissus. C’est un choix approprié lorsque les cils gênants sont peu nombreux et dispersés, et lorsqu’ils ne sont pas secondaires à un état inflammatoire.6 Le faisceau d’argon est généralement titré en fonction de la pigmentation des cils, avec des réglages laser suggérés variant entre 300 mW/0,5 s/50 µm et 1 200 mW/0,2 à 0,5 s/50 à 100 µm.6 Le faisceau est dirigé 2 à 3 mm sous la base du cil, coaxialement au cil.7 Des brûlures répétées sont nécessaires pour la destruction des follicules. Les taux de réussite rapportés vont de 45 à 62 % après un premier traitement, et de 68 à 70 % après deux traitements.6-9 Les effets secondaires – principalement un œdème et un érythème de courte durée – sont minimes par rapport à des modalités plus destructrices.7
Quelques études récentes ont utilisé un laser à diode de 810 nm au lieu de l’argon, qui utilise une sonde de contact pour diriger l’énergie laser le long de la tige. Randall Pham, MD, et ses collègues ont rapporté une réduction des cils de 3,58 par patient à 0,73 après trois mois, sans aucune complication signalée.10
La cryothérapie est efficace pour les grandes zones confluentes de trichiasis. Après l’injection d’un anesthésique local, la sonde est appliquée sur la zone de traitement à l’aide d’un gel de couplage tel que le Surgilube. Le traitement par le froid est ensuite lancé, le thermocouple étant réglé entre -20 et -30 degrés Celsius. Une boule de givre se propage, et une légère traction sur la sonde provoque une distraction de la paupière, confirmant ainsi le thermocouplage. Le couplage est maintenu pendant 5 secondes, puis on le laisse dégeler. Ce processus est répété, complétant ainsi la technique de double congélation-décongélation. Un blanchiment clinique indique une destruction adéquate des follicules.11 Des taux de réussite aussi élevés que 90 à 91 % ont été rapportés.12-14 Cependant, les tissus mous environnants sont souvent affectés, ce qui entraîne une encoche de la paupière, un entropion, un œdème de la paupière, une cicatrice canaliculaire, une réactivation de l’herpès zoster, un symblépharon et des modifications pigmentaires de la paupière.13
Le trichiasis très étendu peut également être traité chirurgicalement. Les techniques chirurgicales comprennent la résection du coin de la paupière, la blépharotomie horizontale, la fracture du tarse et la division de la paupière.15 La division chirurgicale ou radiochirurgicale du bord de la paupière permet un accès direct aux follicules des cils, qui peuvent alors être efficacement détruits et/ou extirpés par voie interne en utilisant certaines des techniques susmentionnées.
Le schéma et la cause du trichiasis, ainsi que le confort du patient et du chirurgien, doivent guider les décisions de traitement. Jusqu’à ce qu’un essai randomisé et contrôlé compare directement ces traitements dans leur état actuel de pratique, prendre des décisions de gestion fondées sur des preuves restera difficile. En fin de compte, deux ou plusieurs de ces méthodes peuvent être utilisées sur de nombreux patients réfractaires. Il peut être prudent de rappeler aux patients, en particulier dans les cas de nombreux cils fautifs, que l’objectif du traitement est de réduire les signes et les symptômes, et que la repousse potentielle de quelques cils ne constitue pas un échec du traitement.
Les docteurs Nakamoto et Bernardino font partie du département de plastique ophtalmique et de chirurgie orbitale du Yale Eye Center/Yale University School of Medicine. Vous pouvez les contacter au 40 Temple St., New Haven, Conn. 06520 . Téléphone : (203) 785-2020 ; fax : (203) 785-5909 ; courriel : robert. [email protected].
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3. Cours d’ophtalmologie AAO de sciences fondamentales et cliniques : Orbite, paupières et système lacrymal. Dans : Liesegang T, Skuta G, Cantor L, eds., 2007-2008 ed. San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 2007 ; v. 7.
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