Migraines en présence d’un glaucome

Parce que la migraine est une cause fréquente de maux de tête et de troubles visuels, elle est un motif fréquent d’orientation des patients vers un ophtalmologiste. En outre, de nombreux patients atteints de glaucome souffrent également de migraines, ce qui signifie que nous sommes souvent sollicités pour aider au diagnostic et au traitement de ce problème. La pensée actuelle sur la physiopathologie de la migraine diffère nettement de celle qui prévalait lorsque la plupart d’entre nous étaient à l’école de médecine, et de nombreux nouveaux médicaments efficaces sont arrivés sur le marché au cours des dernières années.

Caractéristiques cliniques
La migraine est la cause la plus fréquente de céphalées récurrentes modérées à sévères. Selon une enquête, la prévalence à vie de ce syndrome est de 43 % chez les femmes et de 18 % chez les hommes.Les patients touchés commencent souvent à souffrir de migraines à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et constatent qu’elles changent de caractère avec le temps, diminuant généralement après 50 ans. Des antécédents familiaux positifs de migraine peuvent être très utiles pour établir le diagnostic. Les déclencheurs possibles de la migraine sont les lumières vives, les bruits forts, la faim, le stress, les fluctuations hormonales et un sommeil trop long ou trop court. L’ingestion de substances telles que le vin rouge peut également provoquer une migraine. Des modifications du mode de vie pour éviter ces déclencheurs peuvent être très utiles pour les patients.

Les symptômes de la migraine durent généralement de 4 à 72 heures, et cette forme de mal de tête peut être assez débilitante. La douleur est souvent unilatérale, lancinante, et aggravée par le mouvement. Les nausées, les vomissements et la photophobie sont des caractéristiques particulièrement courantes. Une aura, constituée de troubles visuels ou d’autres symptômes neurologiques, se manifeste chez environ un quart des patients.2 Ils peuvent percevoir des distorsions de taille ou de couleur ou un effet de « vague de chaleur », des phénomènes visuels positifs tels que des lumières clignotantes ou des zigzags, et des phénomènes négatifs tels qu’un ou plusieurs scotomes. Le scotome a souvent une bordure en dents de scie et s’étend progressivement avant de se dissiper.

PATHOPHYSIOLOGIE
La physiopathologie de la migraine est complexe, mais le tableau complet se précise. Les médecins ont largement écarté l’hypothèse vasculaire, qui reposait sur les constatations de modifications du flux sanguin pendant les crises de migraine3 et sur l’efficacité de certaines substances vasoactives dans le traitement des symptômes de la migraine. Le schéma de l’aura migraineuse et de la céphalée ne peut toutefois pas être entièrement expliqué par les seules modifications du débit sanguin cérébral. La dépression diffuse du flux sanguin, fréquemment décrite, suit des voies cytoarchitecturales et non des territoires vasculaires majeurs. En outre, les zones de diminution du débit sanguin ne correspondent pas directement aux zones corticales responsables de l’aura, et le débit sanguin régional peut rester déprimé après la disparition de l’aura et le début de la céphalée. Il semble donc que les modifications du débit sanguin cérébral soient probablement secondaires à une perturbation primaire de la fonction cérébrale.4

Lors d’une crise de migraine, l’activation des cellules du noyau trigéminal entraîne la libération de neuropeptides vasoactifs, notamment le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), au niveau des terminaisons du nerf trijumeau. La 5-hydroxytryptamine (5-HT ou sérotonine) est également impliquée. L’efficacité des triptans est liée à leur capacité à stimuler les récepteurs 5-HT1B/1D, qui sont situés à la fois sur les vaisseaux sanguins et les terminaisons nerveuses. Le traitement réussi de la migraine avec un triptan normalise les niveaux de CGRP crâniens. Ainsi, le CGRP semble jouer un rôle central.

Traitement
Actif
La prise en charge pharmacologique de la migraine consiste en un traitement aigu ou prophylactique. Le traitement aigu vise à faire avorter la céphalée. De nombreux patients ont déjà essayé les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui peuvent être très efficaces. Je suggère souvent aux patients d’essayer deux aspirines de puissance normale (650 mg) ou trois ibuprofènes (600 mg). Certains patients trouvent que le fait de combiner un AINS avec une tasse de café augmente son efficacité. Une combinaison d’acétaminophène, d’aspirine et de caféine (par exemple, Excedrin ) peut également donner de bons résultats.

La dihidroergotamine et l’ergotamine, souvent associées à la caféine, étaient autrefois des piliers du traitement de la migraine, mais elles sont rarement utilisées aujourd’hui. Les effets secondaires des dérivés de l’ergot de seigle comprennent des nausées et des vomissements.

Les triptans, agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT1B/1D, sont disponibles depuis 1991. Six de ces médicaments sont actuellement disponibles aux États-Unis, notamment le sumatriptan (Imitrex ; GlaxoSmithKline, Research Triangle, NC), l’almotriptan (Axert ; Ortho-McNeil Neurologics, Titusville, NJ), l’élétriptan (Relpax ; Pfizer Inc, New York, NY), frovatriptan (Frova ; Endo Pharmaceuticals et Vernalis ), naratriptan (Amerge ; GlaxoSmithKline), zolmitriptan (Zomig ; AstraZeneca LP, Wilmington, DE) et rizatriptan (Maxalt ; Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ). L’action la plus rapide est le sumatriptan sous-cutané ou le zolmitriptan en spray nasal. Le sumatriptan est également disponible en vaporisateur nasal ; le zolmitriptan et le rizatriptan sont offerts sous forme de comprimés à désintégration orale. Le frovatriptan et le naratriptan ont tous deux une demi-vie plus longue et un taux plus faible de céphalées récurrentes.

Lesriptans doivent être évités pendant la grossesse et ne doivent pas être utilisés chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne, d’une maladie cérébrovasculaire ou d’une hypertension non contrôlée. Les médicaments fonctionnent bien chez la plupart des patients mais pas chez tous, et ces médicaments comportent un risque d’ischémie cardiaque ou cérébrale.

Dans la recherche de médicaments plus efficaces et plus sûrs, des études récentes ont démontré l’utilité des antagonistes du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP). Il est intéressant de noter que le CGRP est le plus puissant vasodilatateur encore découvert, mais que les antagonistes du CGRP ne sont pas vasconstricteurs. Les antagonistes du CGRP qui font l’objet d’essais cliniques comprennent le BIBN4096BS et le MK-0974.5,6 Dans une vaste étude randomisée, un soulagement de la douleur à 2 heures a été obtenu chez 68 % des sujets avec le MK-0974 300 mg et chez 70 % des patients avec le rizatriptan 10 mg. Un soulagement durable de la douleur à 24 heures a été observé chez 52 % des sujets traités par le MK-0974 et chez 35 % des patients traités par le rizatriptan6. Fait important, les antagonistes du CGRP ne semblent pas avoir d’effets secondaires cardiovasculaires. On ne sait pas s’ils agissent dans le cerveau ou la périphérie, et ils peuvent avoir des cibles trigéminovasculaires, brainstem et thalamiques.

Préventif
Il existe un grand nombre de traitements préventifs de la migraine, mais beaucoup ont des effets secondaires importants. Les traitements actuellement approuvés comprennent les bêta-bloquants (propranolol et timolol) et les médicaments contre les crises (topiramate et valproate). Les antidépresseurs tricycliques ont également été utilisés. La dose de timolol utilisée pour prévenir la migraine est de 10 à 15 mg deux fois par jour, une dose orale environ 20 fois supérieure à celle contenue dans deux gouttes de solution de timolol à 0,5 %. Le topiramate (Topamax ; Ortho-McNeil Neurologics) est particulièrement efficace dans la prophylaxie de la migraine, avec des effets secondaires importants mais moins nombreux que les autres agents utilisés pour la prophylaxie. Dans deux grands essais récents, plus de patients ont connu une réduction d’au moins 50 % de l’occurrence mensuelle de la migraine avec le topiramate 50 à 200 mg par jour (fourchette, 36 % à 52 %) qu’avec le placebo (23 %).7,8 Les effets indésirables du médicament peuvent inclure des paresthésies, de la fatigue, un dysfonctionnement cognitif, une perte de poids et le glaucome à angle fermé, bien connu mais peu fréquent.

Les inhibiteurs calciques, qui ont été utilisés chez les patients atteints de glaucome à tension normale, ne semblent pas efficaces dans la prévention de la migraine.

MIGRAINE ET GLAUCOMA
L’intérêt initial pour un lien entre migraine et glaucome est né de la théorie antérieure selon laquelle la migraine est une maladie essentiellement vasculaire9. La migraine a donc été examinée en tant que facteur de risque potentiel dans le cadre de l’étude collaborative sur le glaucome à tension normale. Comme prévu, la plupart des migraines sont survenues chez les femmes, mais le syndrome est apparu comme un facteur de risque indépendant pour la progression du champ visuel. La migraine a été signalée chez 15,6 % du groupe d’étude. Le rapport de risque pour la migraine dans l’étude collaborative sur le glaucome à tension normale était de 2,58 et, pour le sexe féminin, de 1,85.10 Les chercheurs en ophtalmologie ont identifié la migraine sur la base des antécédents des patients. Ils ont estimé que la migraine pouvait être un « substitut du vasospasme ou du dérèglement vasculaire ».10 La réduction de la PIO a ralenti le taux de progression du champ visuel chez les patients migraineux, bien qu’ils semblent toujours connaître une progression plus rapide que les autres patients traités.11

Les résultats d’autres études publiées ne sont pas concluants. La Beaver Dam Eye Study n’a trouvé aucune relation entre le glaucome à angle ouvert et les migraines.12 La Blue Mountains Eye Study n’a pas non plus trouvé d’association globale mais a rapporté un odds ratio significatif de 2,5 pour le glaucome chez les personnes âgées de 70 à 79 ans qui avaient des antécédents de migraine.13 L’European Manifest Glaucoma Trial a examiné le risque associé à des antécédents de migraine autodéclarés. Les chercheurs ont trouvé un rapport de risque univarié non significatif de 1,37 et aucune association dans les analyses multivariées.14 Enfin, l’étude canadienne sur le glaucome est une étude longitudinale prospective multicentrique qui examine une variété de facteurs de risque systémiques, y compris la migraine, pour la progression du glaucome.15 Au départ, 9,2 % des hommes et 19 % des femmes de l’étude avaient des antécédents de migraine. Avec un suivi médian de 5,3 ans, la migraine n’est pas apparue comme un facteur de risque de progression du glaucome.16

CONCLUSION
Bien que la migraine soit une affection courante, parfois débilitante, son rôle particulier dans le glaucome n’est pas clair. En tant que spécialistes du glaucome, nous recherchons souvent des facteurs modifiables autres que la PIO. Chez certains patients, le seul facteur de risque identifiable de glaucome à tension normale est une migraine sévère. J’ai l’impression que la progression du glaucome ralentit chez ces patients lorsque leurs migraines sont moins fréquentes ou moins sévères, que ce soit par l’histoire naturelle, par des changements de mode de vie ou par des médicaments. Si la migraine est en fait un facteur de risque pour le développement ou la progression du glaucome, le contrôle de cette affection pourrait améliorer les résultats visuels. De nombreux patients migraineux ne sont pas diagnostiqués ou sont insuffisamment traités. Au fur et à mesure que des médicaments plus efficaces et mieux tolérés deviennent disponibles, la motivation pour orienter les patients concernés vers un médecin de soins primaires ou un neurologue pour un traitement devient encore plus grande.

Geoffrey T. Emerick, MD, est professeur clinique associé d’ophtalmologie, École de médecine de l’Université du Connecticut, Farmington. Il n’a reconnu aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises mentionnés dans le présent document. Le Dr Emerick peut être joint au (860) 678-0202 ; [email protected].

1. Stewart W, Wood C, Reed M, et al. Incidence cumulative de la migraine au cours de la vie chez les femmes et les hommes . Cephalagia.
2. Stewart WF, Linet MS, Celentano DD, et al. Taux de migraine avec et sans aura visuelle selon l’âge et le sexe. Am J Epidemiol. 1991;134:1111-1120.
3. Lauritzen M, Olsen TS, Larsen NA, Paulson OB. Changements dans le flux sanguin cérébral régional au cours des crises de migraine classique. Ann Neurol. 1983;13(6):633-641.
4. Goadsby PJ. Progrès récents dans le diagnostic et la gestion de la migraine. BMJ 2006;332(7532):25-29.
5. Olesen J, Diener H-C, Hussedt I-W, et al. L’antagoniste du récepteur du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) BIBN4096BS est efficace dans le traitement des crises de migraine. N Engl J Med. 2004;350(11):1104-1110.
6. Ho TW, Mannix LK, Fan X, et al. Randomized controlled trial of an oral CGRP receptor antagonist, MK-0974, in acute treatment of migraine. Neurology. 2008;70:1304-1312.
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8. Bandes JL, Saper JR, Diamond M, et al. Topiramate pour la prévention de la migraine : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2004;291:965-973.
9. Phelps CD, Corbett JJ. Migraine et glaucome à faible tension. A case control study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985;26:1105-1108.
10. Drance S, Anderson DR, Schulzer M ; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Facteurs de risque pour la progression des anomalies du champ visuel dans le glaucome à tension normale. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):699-708.
11. Anderson DR, Drance S, Schulzer M ; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Facteurs qui prédisent le bénéfice de la baisse de la pression intraoculaire dans le glaucome à tension normale. Am J Ophthalmol. 2003;136:821-829.
12. Klein BE, Klein R, Meuer SM, Goetz LA. Migraine et son association avec le glaucome à angle ouvert : The Beaver Dam Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993;34(10):3024-3027.
13. Wang JJ, Mitchell P, Smith W. Is there an association between migraine headache and open-angle glaucoma ? Résultats de l’étude Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1997;104:1714-1719.
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16. Chauhan BC, Mikelberg FS, Balaszi G, et al. Canadian Glaucoma Study. 2. Facteurs de risque pour la progression du glaucome à angle ouvert. Arch Ophthalmol. 2008;126:1030-1036.