Porque a enxaqueca é uma causa comum de dores de cabeça e distúrbios visuais, é uma razão comum para o encaminhamento dos doentes para um oftalmologista. Além disso, muitos pacientes com glaucoma também sofrem de enxaquecas, o que significa que somos frequentemente chamados a ajudar no diagnóstico e tratamento deste problema. O pensamento actual sobre a fisiopatologia da enxaqueca difere marcadamente de quando a maioria de nós estava na faculdade de medicina, e muitos novos medicamentos eficazes entraram no mercado nos últimos anos.
p>CLINICAL FEATURES
Migraine é a causa mais comum de dores de cabeça recorrentes moderadas a graves. De acordo com um inquérito, a prevalência vitalícia desta síndrome é de 43% para as mulheres e 18% para os homens.1 Os doentes afectados começam frequentemente a sofrer de enxaquecas durante a adolescência ou na idade adulta jovem e descobrem que mudam de carácter ao longo do tempo, normalmente diminuindo após os 50 anos de idade. Uma história familiar positiva de enxaqueca pode ser muito útil para estabelecer o diagnóstico. Possíveis factores desencadeantes da enxaqueca incluem luzes brilhantes, ruído alto, fome, stress, flutuações hormonais, e sono demasiado ou demasiado pouco. As substâncias ingeridas, como o vinho tinto, também podem causar enxaqueca. Modificações no estilo de vida para evitar tais estímulos podem ser muito úteis para os pacientes.
Os sintomas da enxaqueca duram tipicamente 4 a 72 horas, e esta forma de dor de cabeça pode ser bastante debilitante. A dor é frequentemente unilateral, palpitante, e agravada pelo movimento. Náuseas, vómitos, e fotofobia são características especialmente comuns. Uma aura, que consiste em perturbações visuais ou outros sintomas neurológicos, ocorre em aproximadamente um quarto dos pacientes.2 Podem perceber distorções de tamanho ou cor ou um efeito de “onda de calor”, fenómenos visuais positivos tais como luzes intermitentes ou ziguezagues, e fenómenos negativos tais como um ou mais escotomatos. O escotoma tem frequentemente uma borda denteada e expande-se gradualmente antes de se dissipar.
p>PATHOPHYSIOLOGY
A fisiopatologia da enxaqueca é complexa, mas o quadro completo está a tornar-se mais claro. Os médicos descartaram em grande parte a hipótese vascular, que se baseava em descobertas de alterações no fluxo sanguíneo durante os ataques de enxaqueca3 e na eficácia de algumas substâncias vasoativas no tratamento dos sintomas da enxaqueca. O padrão da aura da enxaqueca e da dor de cabeça não pode ser totalmente explicado, no entanto, apenas pelas alterações no fluxo sanguíneo cerebral. A depressão disseminada frequentemente descrita no fluxo sanguíneo segue vias citoarquitectónicas, não territórios vasculares importantes. Além disso, as áreas de diminuição do fluxo sanguíneo não correspondem directamente às áreas corticais responsáveis pela aura, e o fluxo sanguíneo regional pode permanecer deprimido após a aura ter resolvido e a dor de cabeça ter começado. Por conseguinte, parece que as alterações no fluxo sanguíneo cerebral são provavelmente secundárias a uma perturbação primária na função cerebral.4
Durante um ataque de enxaqueca, a activação de células no núcleo do trigémeo resulta na libertação de neuropeptídeos vasoactivos, especialmente peptídeo relacionado com o género da calcitonina (CGRP), nas extremidades do nervo trigémeo. Também está envolvido 5-hidroxitriptamina (5-HT ou serotonina). A eficácia dos triptanos está relacionada com a sua capacidade de estimular os receptores 5-HT1B/1D, que se encontram tanto nos vasos sanguíneos como nos terminais nervosos. O tratamento bem sucedido da enxaqueca com um triptano normaliza os níveis de CGRP craniano. Assim, a CGRP parece desempenhar um papel central.
p>TREATAMENTO
Acute
A gestão farmacológica da enxaqueca consiste em tratamento agudo ou profiláctico. O tratamento agudo tem como objectivo abortar a dor de cabeça. Muitos doentes já experimentaram medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), e estes podem ser muito eficazes. Sugiro frequentemente aos doentes que experimentem duas aspirinas de força regular (650 mg) ou três ibuprofenos (600 mg). Alguns doentes descobrem que a combinação de um AINE com uma chávena de café aumenta a sua eficácia. Uma combinação de acetaminofeno, aspirina, e cafeína (por exemplo, Excedrin ) também pode funcionar bem.
Dihidroergotamina e ergotamina, frequentemente combinadas com cafeína, foram outrora os pilares do tratamento da enxaqueca, mas hoje em dia raramente são utilizadas. Os efeitos secundários dos derivados da ergotina incluem náuseas e vómitos.
Triptanos, agonistas receptores selectivos 5-HT1B/1D, estão disponíveis desde 1991. Seis destes medicamentos estão actualmente disponíveis nos EUA, incluindo sumatriptan (Imitrex; GlaxoSmithKline, Research Triangle, NC), almotriptan (Axert; Ortho-McNeil Neurologics, Titusville, NJ), eletriptan (Relpax; Pfizer Inc.; Pfizer Inc.), Nova Iorque, NY), frovatriptan (Frova; Endo Pharmaceuticals e Vernalis ), naratriptan (Amerge; GlaxoSmithKline), zolmitriptan (Zomig; AstraZeneca LP, Wilmington, DE), e rizatriptan (Maxalt; Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ). A actuação mais rápida é o sumatriptano subcutâneo ou zolmitriptano num spray nasal. O sumatriptano também está disponível num spray nasal; o zolmitriptano e o rizatriptano vêm como comprimidos de desintegração oral. Tanto o frovatriptano como o naratriptano têm uma semi-vida mais longa e uma taxa mais baixa de dores de cabeça recorrentes.
Triptanos devem ser evitados durante a gravidez e não devem ser utilizados em doentes com doença arterial coronária, doença cerebrovascular, ou hipertensão descontrolada. Os medicamentos funcionam bem na maioria dos pacientes, mas não em todos, e estes medicamentos comportam um risco de isquemia cardíaca ou cerebral.
Na procura de medicamentos mais eficazes e seguros, estudos recentes demonstraram a utilidade dos antagonistas do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP). Curiosamente, a CGRP é o vasodilatador mais potente já descoberto, mas os antagonistas da CGRP não são vasconstricistas. Os antagonistas da CGRP submetidos a ensaios clínicos incluem BIBN4096BS e MK-0974.5,6 Num grande estudo randomizado, o alívio da dor às 2 horas foi alcançado em 68% dos indivíduos com MK-0974 300 mg e em 70% dos pacientes com rizatriptan 10 mg. O alívio sustentado da dor às 24 horas ocorreu em 52% dos indivíduos que receberam MK-0974 e em 35% dos pacientes que tomaram rizatriptan.6 Ambos os medicamentos foram bem tolerados. É importante notar que os antagonistas do CGRP não parecem ter quaisquer efeitos secundários cardiovasculares. Não é claro se trabalham no cérebro ou na periferia, e podem ter alvos trigeminovasculares, tronco cerebral e talâmicos.
p>Preventivo
Existe um grande número de tratamentos preventivos da enxaqueca, mas muitos têm efeitos secundários significativos. As terapias actualmente aprovadas incluem beta-bloqueadores (propranolol e timololol) e medicamentos de convulsões (topiramato e valproato). Também têm sido utilizados antidepressivos tricíclicos. A dose de timolol utilizada para prevenir a enxaqueca é de 10 a 15 mg duas vezes por dia, uma dose oral cerca de 20 vezes superior à de duas gotas de solução 0,5% de timolol. O topiramato (Topamax; Ortho-McNeil Neurologics) é especialmente eficaz na profilaxia da enxaqueca, com efeitos secundários significativos, mas menos importantes do que outros agentes utilizados para a profilaxia. Em dois grandes ensaios recentes, mais pacientes registaram uma redução de pelo menos 50% na ocorrência mensal de enxaqueca com topiramato 50 a 200 mg por dia (intervalo, 36% a 52%) do que com placebo (23%).7,8 Os efeitos adversos do medicamento podem incluir parestesias, fadiga, disfunção cognitiva, perda de peso, e o conhecido mas incomum glaucoma de fecho angular.
Bloqueadores de canal de cálcio, que têm sido utilizados em doentes com glaucoma de tensão normal, não parecem ser eficazes na prevenção da enxaqueca.
MIGRAINA E GLAUCOMA
Interesse inicial numa ligação enxaqueca/glaucoma decorrente da teoria anterior da enxaqueca como uma doença essencialmente vascular.9 Assim, a enxaqueca foi examinada como um potencial factor de risco no Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study. Como esperado, a maioria das enxaquecas ocorreu em mulheres, mas a síndrome emergiu como um factor de risco independente para a progressão do campo visual. A enxaqueca foi relatada em 15,6% do grupo de estudo. A taxa de risco de enxaqueca no Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study foi de 2,58 e, para o sexo feminino, foi de 1,85.10 Os investigadores oftálmicos identificaram a enxaqueca com base no historial dos pacientes. Os investigadores consideraram que a enxaqueca poderia ser um “substituto do vasoespasmo ou da desregulação vascular “10. A diminuição da PIO atrasou a taxa de progressão do campo visual em pacientes com enxaqueca, embora ainda parecessem experimentar uma progressão mais rápida do que outros pacientes tratados.11
A história de outros estudos publicados é inconclusiva. O Estudo do Olho de Barragem de Castor não encontrou qualquer relação entre glaucoma de ângulo aberto e enxaquecas.12 O Estudo do Olho das Montanhas Azuis também não encontrou qualquer associação geral, mas relatou uma razão de probabilidade significativa de 2,5 para o glaucoma em pessoas com idades compreendidas entre os 70 e os 79 anos que tinham um historial de enxaquecas.13 O Estudo do Manifesto Europeu de Glaucoma examinou o risco associado a um historial de enxaqueca auto-reportado. Os investigadores encontraram uma relação de risco univariada insignificante de 1,37 e nenhuma associação em análises multivariadas.14 Finalmente, o Estudo de Glaucoma Canadiano é um estudo multicêntrico prospectivo longitudinal que examina uma variedade de factores de risco sistémico, incluindo enxaqueca, para a progressão do glaucoma.15 Na linha de base, 9,2% dos homens e 19% das mulheres do estudo têm um historial de enxaqueca. Com um seguimento médio de 5,3 anos, a enxaqueca não surgiu como factor de risco para a progressão do glaucoma.16
CONCLUSÃO
Embora a enxaqueca seja uma condição comum, por vezes debilitante, o seu papel particular no glaucoma não é claro. Como especialistas em glaucoma, procuramos frequentemente outros factores modificáveis para além da PIO. Em alguns pacientes, o único factor de risco identificável para o glaucoma de tensão normal é a enxaqueca grave. A minha impressão é que a progressão glaucomatosa abranda nestes pacientes quando as suas enxaquecas são menos frequentes ou graves, seja por história natural, através de mudanças no estilo de vida, ou através de medicamentos. Se a enxaqueca for de facto um factor de risco para o desenvolvimento ou progressão do glaucoma, controlar a condição pode melhorar os resultados visuais. Muitos pacientes com enxaqueca permanecem sem diagnóstico ou com tratamento insuficiente. medida que medicamentos mais eficazes e melhor tolerados se tornam disponíveis, a motivação para encaminhar pacientes afectados para um médico de cuidados primários ou neurologista para tratamento torna-se ainda maior.
Geoffrey T. Emerick, MD, é Professor Clínico Associado de Oftalmologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Connecticut, Farmington. Ele não reconheceu qualquer interesse financeiro nos produtos ou empresas aqui mencionados. O Dr. Emerick pode ser contactado em (860) 678-0202; [email protected].
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