Conclusions et commentaires
Cette étude a identifié des réductions substantielles des taux d’infections sanguines à SARM survenant dans les hôpitaux entre 2005 et 2012 ; cependant, depuis 2012, le taux de diminution a ralenti. Ces tendances sont cohérentes avec les données récentes du NHSN (4). Des baisses moins marquées ont été observées dans les taux d’infections sanguines à SARM d’origine communautaire par rapport à ceux des infections d’origine hospitalière. Les informations épidémiologiques détaillées recueillies par l’EIP ont permis de sous-classer les infections à SARM d’origine communautaire en deux catégories : celles ayant fait l’objet d’une exposition préalable aux soins de santé (infections communautaires associées aux soins de santé), qui représentent la majorité des cas, et celles n’ayant fait l’objet d’aucune exposition aux soins de santé (infections communautaires). La plus grande partie de la réduction des infections sanguines à SARM est attribuable à la réduction du SARM associé aux soins de santé. Les taux d’infection à SARM d’origine communautaire ont peu changé dans l’ensemble. Les taux d’infection à SARM d’origine hospitalière n’ont pas changé depuis 2012, tandis que les taux d’infection à SARM d’origine communautaire pourraient augmenter légèrement.
Les raisons de la baisse des infections sanguines à SARM d’origine hospitalière pourraient être attribuables à divers efforts de lutte contre les infections, notamment les améliorations apportées à la prévention des infections associées aux dispositifs et aux procédures (15-17), ainsi que les efforts visant à interrompre la transmission du SARM en milieu hospitalier (5,18). Comme nous l’avons déjà signalé (17), des réductions nationales significatives des infections sanguines associées aux cathéters centraux ont eu lieu entre 2001 et 2009, en particulier celles causées par S. aureus ; ces réductions se sont poursuivies au cours des dernières années (4). Pendant ce temps, des données provenant du système national des Anciens combattants suggèrent que la diminution de la transmission hospitalière du SARM a probablement aussi contribué aux réductions observées (19,20).
Les réductions nationales du SARM reflètent principalement les baisses de l’incidence des infections causées par les souches USA100, qui sont principalement transmises dans les établissements de soins de santé, et, dans une moindre mesure, les souches USA300, qui sont principalement transmises dans la communauté (21). Historiquement, d’importants changements sont intervenus dans l’épidémiologie des souches de S. aureus (22). Alors que les raisons de certains de ces changements pourraient être liées à la virulence et à l’aptitude de la souche, les interventions liées aux soins de santé sont susceptibles d’avoir joué un rôle dans la diminution de la souche USA100.
Le récent ralentissement de la réduction des infections sanguines à SARM d’origine hospitalière et le déclin limité des infections à SARM et à MSSA d’origine communautaire soulignent la nécessité d’une mise à jour du cadre de prévention de S. aureus, y compris une plus grande utilisation des pratiques fondées sur des preuves qui peuvent réduire la transmission et prévenir les infections associées aux dispositifs et aux procédures, ainsi que des approches nouvelles et inédites. Il s’agit notamment de stratégies visant à supprimer la colonisation par S. aureus chez les patients pendant les périodes à haut risque d’infection invasive à S. aureus, comme lorsque des dispositifs invasifs sont en place, pendant l’admission dans des unités hospitalières à haut risque ou en période périopératoire pour certaines interventions chirurgicales à haut risque. L’expérience avec le SARM suggère que la période post-congé pourrait également être importante pour cibler des efforts de prévention innovants : Les données de l’EIP suggèrent que la majorité de toutes les infections sanguines à SARM sont des infections communautaires associées aux soins de santé, et que la plupart surviennent dans les trois mois suivant la sortie de l’hôpital (3). Une étude récente suggère que la prescription de protocoles de décolonisation en série au moment de la sortie de l’hôpital pourrait réduire de manière significative les infections à S. aureus après la sortie (23). La suppression de la colonisation par S. aureus pourrait jouer un rôle important dans la diminution de la transmission, mais les données permettant de recommander cette approche en remplacement des stratégies actuellement recommandées pour prévenir la transmission, comme les précautions lors des contacts, sont insuffisantes (24). Tous les hôpitaux devraient avoir mis en place des stratégies de prévention des infections à S. aureus ; cependant, l’impact de la prévention pourrait être plus important dans ceux où l’incidence de S. aureus est particulièrement élevée. Un examen récent des données du NHSN a indiqué qu’un nombre relativement faible d’hôpitaux (environ 200) représentent un peu plus de la moitié de l’incidence du SARM d’origine hospitalière supérieure aux objectifs de 2020 et pourraient être prioritaires pour la prévention afin de réduire les infections sanguines à SARM à l’échelle nationale (NHSN, données non publiées).
Les infections à SARM d’origine communautaire constituent un réservoir qui contribue à l’incidence des maladies associées aux soins de santé et alimente la transmission à l’extérieur et à l’intérieur des établissements de soins de santé. Les souches USA300, par exemple, sont apparues dans la communauté et se sont propagées dans les établissements de soins de santé (25). Les infections à S. aureus associées à la communauté ne diminuent pas, et l’épidémie actuelle d’opioïdes pourrait contribuer à cette tendance. Des données émergentes suggèrent que le risque d’infection invasive à SARM est multiplié par 16 chez les personnes qui s’injectent des drogues ; 9,2 % des cas invasifs de SARM en 2016 sont survenus chez des personnes qui s’injectent des drogues (26). Il est nécessaire de prévenir l’abus d’opioïdes, d’accroître l’accès et le lien avec le traitement assisté par médicaments pour les personnes souffrant de troubles de la consommation d’opioïdes (27), de garantir l’accès à du matériel d’injection stérile, d’améliorer l’éducation sur les pratiques d’injection plus sûres et sur la façon de reconnaître les signes précoces d’infection, et de mettre en relation les personnes atteintes d’une infection avec des soins. De plus, on sait que les infections à S. aureus d’origine communautaire touchent de façon disproportionnée les personnes des couches socioéconomiques inférieures (28), ce qui a des répercussions sur la formulation d’approches visant à améliorer la prévention. Les augmentations observées des taux d’infections à S. aureus d’origine communautaire soulignent la nécessité d’étudier systématiquement l’épidémiologie des infections à S. aureus et d’élaborer des stratégies de prévention novatrices et fondées sur des données probantes pour ce milieu. La recherche d’un vaccin ou de nouveaux moyens de diminuer la charge biologique de S. aureus doit se poursuivre.
L’incidence des infections sanguines à S. aureus et des décès associés est substantielle et conforme aux estimations utilisant les données du Nationwide Inpatient Sample (29). La mortalité est restée inchangée au cours de la période étudiée et comparable à ce qui a été réalisé dans le système hospitalier VA par la mise en œuvre d’une meilleure gestion clinique de l’infection (28). Un diagnostic approprié et opportun et un traitement des infections à S. aureus guidé par la sensibilité aux antimicrobiens restent essentiels pour réduire les mauvais résultats et prévenir la septicémie et le décès (29).
Les résultats de ce rapport sont soumis à au moins deux limites. Premièrement, l’absence d’informations épidémiologiques détaillées sur les expositions antérieures aux soins de santé saisies dans le DSE a empêché la sous-classification des infections d’origine communautaire en celles avec et sans exposition antérieure aux soins de santé. Deuxièmement, la variabilité possible des pratiques cliniques ou de saisie des données dans différents hôpitaux pourrait affecter la validité des données et des tendances du DSE.
Les points forts de cette étude comprennent l’utilisation de plusieurs sources de données ; les informations épidémiologiques détaillées fournies dans la surveillance de l’EIP basée sur la population ; l’inclusion de deux systèmes de DSE largement utilisés représentant un grand nombre d’hôpitaux de soins aigus américains ; et l’utilisation de pondérations pour dériver des estimations nationales. Comme cela a été démontré précédemment avec une autre condition liée à l’infection (sepsis), les critères cliniques utilisant les données du DSE sont immunisés contre les variations temporelles des pratiques de codage qui peuvent être significatives (30), alors que les données des certificats de décès sont une mesure insensible de la mortalité liée au sepsis (31).
Les infections à S. aureus représentent une morbidité substantielle aux États-Unis. Malgré des réductions significatives des infections à SARM associées aux soins de santé, les progrès se ralentissent. Les infections à MSSA n’ont pas autant diminué dans les hôpitaux et pourraient augmenter dans la communauté. Le respect des recommandations des CDC (32) pour la prévention des infections associées aux dispositifs et aux procédures et l’interruption de la transmission, ainsi que des interventions innovantes adaptées aux besoins des établissements de santé (y compris la décolonisation) sont nécessaires pour continuer à prévenir les infections à S. aureus.