Subluxation de l’Atlas non diagnostiquée chez un patient souffrant de douleur et d’une mauvaise fonction myofasciale

Cet article explore le cas d’un patient souffrant de dysfonctionnement myofascial qui a subi pendant des années des injections de points gâchettes myofasciaux pour améliorer la douleur et l’amplitude des mouvements (ROM). Le patient s’améliorait immédiatement après le traitement, mais la douleur revenait ensuite.

Les auteurs ont soupçonné un diagnostic de subluxation de l’atlas (désalignement des vertèbres cervicales supérieures), et ont poursuivi le diagnostic et le traitement de manière agressive. Une partie du retard dans le diagnostic s’explique par une « bataille de territoire » entre les chiropraticiens, le kinésithérapeute et les thérapeutes des points de déclenchement myofasciaux. La formation spécifique de chacune de ces spécialités peut parfois empêcher le diagnostic de cas inhabituels. Mais en travaillant ensemble, les quatre cliniciens ont démêlé la cause sous-jacente du dysfonctionnement dans ce cas difficile.

Description du cas

Un homme de 33 ans s’est présenté en 2010 en se plaignant de douleurs et d’une réduction de la ROM dans le cou, les épaules et le bas du dos, qui étaient pires du côté gauche. Sa profession d’agent de change impliquait des journées de 12 à 14 heures passées assis devant un terminal d’ordinateur. Il a noté que ses activités de la vie quotidienne (AVQ) étaient sévèrement limitées, malgré le fait qu’il avait auparavant été actif dans les sports, notamment en tant qu’entraîneur de baseball et en jouant au golf.

Ses antécédents médicaux comprenaient une chute sur la hanche et la fesse droites, avec une douleur sacro-iliaque aiguë en résultant, et un traumatisme crânien, tous deux survenus 3 ans auparavant. La physiothérapie et le travail avec un entraîneur personnel n’avaient pas produit d’amélioration de sa douleur ou de son dysfonctionnement.

L’examen physique a révélé un homme bien développé dont le cou était incliné vers la droite et les épaules courbées vers l’avant. Il y avait une perte de lordose thoracolombaire, son épaule gauche était plus haute que la droite et sa hanche gauche était plus basse que la droite. Ses pieds étaient plats. Il présentait des bandes tendues et des spasmes musculaires au niveau du cou et de l’ensemble du dos.

Les résultats de laboratoire comprenaient un faible taux de vitamine D. Aucun examen d’imagerie n’a été effectué.

Plan de traitement initial

Le patient a été mis sous traitement à la vitamine D et s’est lancé dans un programme hebdomadaire de thérapie des points gâchettes myofasciaux (MFTPT) pour libérer les bandes tendues, soulager la douleur et augmenter la ROM.

Bien que le terme « dysfonctionnement myofascial » ne soit pas abordé dans les programmes actuels des écoles de médecine et n’apparaisse pas dans les manuels de codage de la classification internationale des maladies, il est présent chez pratiquement tous les patients souffrant de douleurs au cou, au torse, au dos et aux extrémités. Le fascia est un tissu conjonctif (tissé comme une toile) qui entoure et relie chaque muscle et organe. « Traditionnellement, le fascia a été considéré comme une structure passive. Cependant, il est désormais évident que le fascia est un tissu dynamique doté d’une vascularisation et d’une innervation complexes. « 1 En fait, le fascia est enfin reconnu comme un système corporel et est l’un des  » organes sensoriels les plus importants dans la perception du corps. « 2

Les points gâchettes myofasciaux sont des zones enflammées et sensibles causées par un excès d’acétylcholine libérée au niveau de nombreux points terminaux moteurs, ce qui entraîne une accumulation de calcium, une hypoxie et une acidose. Cela entraîne la libération de médiateurs inflammatoires, provoquant un gonflement et un œdème qui finit par entraîner une fibrose entre le muscle et le fascia, et entre le fascia et la peau.3

Les points gâchettes myofasciaux non traités entraînent une traction sur les tendons et les ligaments, qui sont tous deux des bandes fasciales confluentes. Il en résulte un raccourcissement musculaire, une traction des tendons (c’est-à-dire une tendinite) et, à terme, une élévation périostée, des éperons osseux et des ruptures tendineuses. La solution pour éviter ces complications est d’allonger le fascia et de rompre les adhésions entre le fascia et les autres tissus.

Sarapin est une solution stérile approuvée par la FDA des sels solubles obtenus à partir de la plante botanique de la sarracénie (Sarracenia purpurea). Largement utilisé depuis plus de 70 ans en médecine vétérinaire, principalement chez les chevaux de course, comme agent anti-inflammatoire, le mécanisme d’action de Sarapin chez l’homme n’a pas été systématiquement étudié en laboratoire ou dans des essais cliniques contrôlés.

L’utilisation clinique est aujourd’hui largement limitée aux pratiques chiropratiques et podiatriques. Manchikanti et d’autres, cependant, ont montré que les injections épidurales caudales avec soit des stéroïdes, soit Sarapin sont efficaces pour les lombalgies persistantes jusqu’à 3 ans après le traitement.4 Les blocs thérapeutiques de la branche médiane cervicale avec Sarapin se sont avérés aussi efficaces que les stéroïdes pour contrôler les douleurs du cou jusqu’à 1 an après le traitement.5

Malgré la rechute de la douleur, le traitement continue

Pendant les 4 années suivantes, le patient recevrait le MFTPT. Pratiquement tous les groupes musculaires de son cou, de son dos, de sa poitrine antérieure, de son abdomen antérieur, de ses fesses et de ses cuisses ont été traités en fonction des résultats de sa douleur chaque semaine. Les séances de traitement lui permettaient d’effectuer la plupart de ses activités quotidiennes sans douleur significative, mais il n’avait pas repris ses activités d’entraîneur ou de joueur de golf.

Au début de 2014, un programme d’injections de points gâchettes avec Sarapin combiné à une petite quantité de bupivicaïne à 0,25 % (moins de 20 % du volume injecté), suivi 20 à 30 minutes plus tard par la MFTPT a été commencé. À chaque séance, il a reçu entre 10 et 20 injections d’environ 1 ml chacune. Malgré le grand volume d’injections, l’ajout de la bupivacaïne a permis un travail tissulaire beaucoup plus profond dans chaque zone douloureuse.

Au cours des 6 à 12 semaines suivantes, la douleur du patient a diminué de 7 à 2 ou 3 sur 10 et la ROM s’est améliorée dans tous les groupes musculaires, à l’exception de ses fléchisseurs et extenseurs du cou. Les radiographies de routine ont été interprétées comme normales, mais nous avons observé que sa courbe cervicale était presque absente et que les vues en flexion étaient incomplètes.

À l’examen, son cou est resté bloqué en extension à -15°. En août 2014, il a subi une blessure par torsion du bas du dos en jouant au golf. Cela a entraîné un score de douleur lombaire de 8 sur 10. Sa blessure aiguë a été remédiée en 10 jours après 3 traitements combinés de Sarapin et de MFTPT.

Traitement agressif commencé

Par la suite, une approche agressive pour améliorer sa ROM du cou a été entreprise. Nous nous sommes concentrés sur les muscles suivants : levators, splenius cervicis, splenius capitis, multifidi, rotatores, scalènes et muscles rectus capitus. Après 3 mois, il pouvait fléchir son cou à +20° avec un effort extrême. Au printemps 2015, il a repris ses activités de golf et d’entraîneur de baseball au lycée.

Parce que sa flexion du cou restait limitée, les radiographies du patient ont été envoyées à un chiropracteur connu pour son interprétation avancée des pathologies vertébrales. Le chiropraticien a diagnostiqué une légère diminution de la courbe lordotique cervicale (27°), une dextroscoliose (scoliose vers la droite), un port de tête vers l’avant et une subluxation de l’atlas (blocage de C0-C1 entraînant un désalignement de l’atlas : figure 1).

Sur la base de ce diagnostic, le patient a été adressé à un chiropraticien cervical certifié pour un réalignement de l’atlas. L’examen effectué par le chiropraticien était remarquable pour des bandes tendues palpables dans la musculature cervicale et thoracique supérieure et une ROM cervicale restreinte.

L’évaluation posturale a démontré un ilium droit bas avec une rotation antérieure et un point fixe de déplacement vers la gauche dans le haut de son dos. En position debout, il y avait un différentiel de poids de 17 livres et un déséquilibre (côté gauche plus haut et en position couchée, jambe droite contractée). Les radiographies cervicales ont démontré une subluxation C-1 basée sur des déviations anormales dans la relation avec l’axe vertical. Il y avait une déviation de l’atlas vers la gauche, avec une inclinaison importante de la partie inférieure du cou vers la droite et une rotation antérieure de l’atlas (figure 2). Le chiropraticien a traité le patient par un ajustement manuel spécifique de la subluxation C-1 en utilisant les protocoles de la National Upper Cervical Chiropractic Association (NUCCA).

Les mesures anatométriques post-traitement ont révélé que la déviation pelvienne et les déplacements du haut du dos avaient été corrigés et que les longueurs des jambes étaient désormais égales. Les radiographies ont indiqué une réduction mesurable de tous les aspects du complexe de subluxation (le déplacement de l’atlas a diminué de 3,5° à zéro, l’angle inférieur de l’atlas a diminué de 7,5° à 1° à droite, et la rotation de l’atlas a diminué de 1,5° à gauche à 0,75° ; figure 3). La palpation a révélé une musculature cervicale plus souple et une augmentation de la ROM cervicale.

Le patient a eu une résolution immédiate de sa douleur et s’est senti comme s’il était  » droit.  » Cependant, 24 heures plus tard, il a présenté une exacerbation dans toutes les zones de son corps, vraisemblablement due au réajustement des segments spinaux sous la jonction atlanto-occipitale (le « réflexe de redressement » labyrinthique).6 Il a nécessité plusieurs autres séances de MFTPT pendant 4 à 6 semaines, mais a progressivement obtenu une résolution presque complète de sa douleur et a pu réduire considérablement ses séances de thérapie myofasciale.

Discussion

La MFTPT est l’une des nombreuses approches de traitement des points gâchettes douloureux et latents, mais l’approche combinée décrite dans ce rapport est unique. Nous avons initié l’injection de Sarapin avec de la bupivacaïne chez ce patient suite aux résultats positifs observés par le Dr Hartz chez d’autres patients. Le Dr Hartz avait réalisé environ 1 500 injections de points gâchettes chez d’autres patients dans son cabinet sans observer de réaction allergique ou d’autre événement indésirable. Dans ce groupe de patients, la durée du soulagement dépendait du patient mais durait généralement de 3 à 7 jours, permettant aux patients d’effectuer plus facilement des exercices à domicile.

Sarapin a également été utilisé pour traiter les douleurs articulaires et les névralgies. Bien que le mécanisme d’action exact de Sarapin n’ait pas été élucidé expérimentalement ou cliniquement, nous émettons l’hypothèse que la perturbation mécanique des adhérences myofasciales par la pression hydrostatique de l’injection,3 combinée à un effet anti-inflammatoire, produisent une relaxation soutenue des bandes tendues et une résolution des symptômes.7 Le glaçage et les périodes de repos prolongées ont été assidûment évités.

Chez ce patient, le diagnostic de subluxation de l’atlas n’a pas été posé avant plusieurs années. Les lésions post-traumatiques de la colonne cervicale peuvent être difficiles à diagnostiquer, en particulier chez les enfants.8 Bien que l’incidence soit faible, il faut également garder à l’esprit l’anomalie congénitale de l’atlas lors du diagnostic différentiel d’une subluxation atlanto-axiale traumatique chez un patient.9 Le traitement est normalement conservateur ; cependant, la chirurgie est indiquée lorsque les patients présentent une instabilité de l’axe atlanto-axial et une compromission de la moelle épinière.10

Dans ce cas, la condition a entraîné les nombreuses zones de douleur myofasciale et de dysfonctionnement dans tout son corps. Après le réalignement de l’atlas, le patient a continué à nécessiter des séances occasionnelles de MFTPT avec une fréquence décroissante, tandis que les autres désalignements osseux, secondaires à la subluxation de l’atlas, se remettaient en place et que la symétrie myofasciale revenait.

Il est essentiel que les praticiens traitant les lésions des tissus mous maintiennent un indice de suspicion élevé pour la présence d’un ou de plusieurs désalignements osseux, en particulier lorsque les patients ou les clients ne répondent pas rapidement à la manipulation des tissus mous, et qu’ils adressent ces patients à des chiropraticiens ou à des médecins orthopédistes.

Bien qu’Andreas Vesalius ait rendu de magnifiques dessins anatomiques des couches myofasciales du corps en 1543,11 la véritable importance du fascia dans le mouvement du corps, la douleur et les blessures n’a été délimitée que récemment (Image ci-dessous). Tom Meyer, auteur de Anatomy Trains12, décrit le fascia comme « un filet complexe (ou sangle) sans lequel le corps humain se désintégrerait en une flaque d’eau aux pieds ». En outre, il démontre de façon convaincante qu’il n’y a pas de séparation entre le fascia, le tendon, les ligaments et les aponévroses : le fascia est donc un système. Les manuels d’anatomie pourraient bientôt énumérer le fascia avec les systèmes musculo-squelettique, cardiovasculaire, gastro-intestinal et tous les autres systèmes traditionnellement inclus dans leurs index.

Conclusion

En travaillant ensemble, les auteurs ont pu démêler le difficile diagnostic et la stratégie de traitement d’un patient qui souffrait d’une subuxation de l’atlas non diagnostiquée. Après l’ajustement de l’atlas, le Sarapin, un distillat peu coûteux de la plante de la sarracénie, peut être injecté dans les points gâchettes, avec ou sans agents anesthésiques locaux mélangés, pour libérer les points gâchettes ou les bandes tendues, ce qui allonge les muscles et réduit la tension sur les tendons.

Contrairement aux préparations à base de stéroïdes, les injections peuvent être répétées indéfiniment et aussi souvent que nécessaire. Chez notre patient, malgré son désalignement de l’atlas non diagnostiqué, l’utilisation du MFTPT et des injections de Sarapin lui ont permis de travailler et de fonctionner. Après sa blessure lombaire aiguë, la résolution de la douleur aiguë a été accomplie en 10 jours.

1. Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhöfer B, Mense S. Innervation sensorielle du fascia thoracolombaire chez les rats et les humains. Neuroscience. 2011;194:302-308.
2. Schleip R, Meckser F, Zorn A, Klinger W. Le réseau du fascia à l’échelle du corps comme organe sensoriel pour la perception haptique. J Mot Behav. 2014;46(3):191-193.
3. Travell JG, Simons DG. La douleur myofasciale & Dysfonctionnement : The Trigger Point Manual. 2e éd. Philadelphie, Pa : Lippincott Williams & Wilkins ; 1998.
4. Manchikanti L, Pampati V, Rivera JJ, Beyer C, Damron KS, Barnhill RC. Injections épidurales caudales avec Sarapin ou stéroïdes dans la lombalgie chronique. Pain Physician. 2001;4(4):322-335.
5. Manchikanti L, Damron K, Cash K, Manchukonda R, Pampanti V. Therapeutic cervical medical branch blocks in managing chronic neck pain : a preliminary report of a randomized, double-blind, controlled trial : clinical trial NCT0033272. Pain Physician. 2006;9(4):333-346.
6. Mohaptra S. Krishnan V, Aruin AS. Contrôle postural en réponse à une perturbation externe : Effet de l’altération des informations proprioceptives. Exp Brain Res. 2012;217(2):197-208.
7. Sola AE, Williams RL. Les syndromes de douleur myofasciale. Neurologie. 1956;6(2):91-95.
8. Sobolewski BA, Mittiga MR, Reed JL. Subluxation rotatoire atlantoaxiale après un traumatisme mineur. Pediatr Emerg Care. 2008;24(12):852-856.
9. Park Y, Kim SM, Lee YT, et al. Anomalie congénitale de l’atlas mal diagnostiquée comme fracture de l’arc postérieur de l’atlas et subluxation atlantoaxiale. Clin Orthop Surg. 2014;6(1):96-100.
10. Klimo P, Jr, Blumenthal DT, Couldwell WT. Aplasie partielle congénitale de l’arc postérieur de l’atlas causant une myélopathie : rapport de cas et revue de la littérature. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28(12):E224-E228.
11. Vesalius A. De Humani Corporis Fabrica. Bâle ; 1543.
12. Meyer TW. Anatomy Trains. 2nd ed. Londres, Angleterre : Churchill Livingston Elsevier ; 2009.