Este artículo explora el caso de un paciente con disfunción miofascial que se sometió durante años a inyecciones de puntos gatillo miofasciales para mejorar el dolor y la amplitud de movimiento (ROM). El paciente mejoraba inmediatamente después del tratamiento, pero luego el dolor volvía.
Los autores sospecharon un diagnóstico de subluxación del atlas (desalineación de las vértebras cervicales superiores), y persiguieron el diagnóstico y el tratamiento de forma agresiva. Parte del retraso en el diagnóstico se debió a una «batalla territorial» entre quiroprácticos, fisioterapeutas y terapeutas de puntos gatillo miofasciales. La formación específica de cada una de estas especialidades puede impedir a veces el diagnóstico de casos inusuales. Pero trabajando juntos, los cuatro clínicos desentrañaron la causa subyacente de la disfunción en este difícil caso.
Descripción del caso
Un hombre de 33 años se presentó en 2010 quejándose de dolor y reducción del ROM en el cuello, los hombros y la parte baja de la espalda que empeoraba en su lado izquierdo. Su ocupación como corredor de bolsa implicaba jornadas de 12 a 14 horas sentado frente a una terminal de ordenador. Señaló que sus actividades de la vida diaria (ADLs) estaban severamente limitadas, a pesar del hecho de que anteriormente había sido activo en los deportes, incluyendo el entrenamiento de béisbol y la práctica del golf.
Su historia médica anterior incluía una caída sobre su cadera y glúteos derechos, con el consiguiente dolor sacroilíaco agudo, y una lesión por traumatismo craneal, ambos ocurridos 3 años antes. La terapia física y el trabajo con un entrenador personal no habían producido ninguna mejora en su dolor o disfunción.
El examen físico reveló a un hombre bien desarrollado cuyo cuello estaba inclinado hacia la derecha y los hombros encorvados hacia delante. Había pérdida de lordosis toracolumbar, su hombro izquierdo estaba más alto que el derecho y su cadera izquierda estaba más baja que la derecha. Sus pies eran planos. Tenía bandas tensas y espasmos musculares en el cuello y en toda la espalda.
Los hallazgos de laboratorio incluían un nivel bajo de vitamina D. No se realizaron exámenes de imagen.
Plan de tratamiento inicial
El paciente comenzó con una terapia de vitamina D y se embarcó en un programa semanal de terapia de puntos gatillo miofasciales (MFTPT) para liberar las bandas tensas y proporcionar alivio del dolor y aumentar la ROM.
Aunque el término «disfunción miofascial» no se aborda en los planes de estudio actuales de las facultades de medicina y no aparece en los manuales de codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades, está presente en prácticamente todos los pacientes con dolor de cuello, torso, espalda y extremidades. La fascia es un tejido conectivo (tejido como una red) que rodea y conecta todos los músculos y órganos. «Tradicionalmente, se ha considerado que la fascia es una estructura pasiva. Sin embargo, ahora es evidente que la fascia es un tejido dinámico con una vasculatura e inervación complejas».1 De hecho, la fascia se reconoce finalmente como un sistema corporal y es uno de los «órganos sensoriales más importantes en la percepción del cuerpo».2
Los puntos gatillo miofasciales son áreas inflamadas y sensibles causadas por un exceso de acetilcolina liberada en numerosos puntos finales motores, lo que provoca una acumulación de calcio, hipoxia y acidosis. Esto da lugar a la liberación de mediadores inflamatorios, causando hinchazón y edema que finalmente conduce a la fibrosis entre el músculo y la fascia, y entre la fascia y la piel.3
Los puntos gatillo miofasciales no tratados dan lugar a la tracción de los tendones y los ligamentos, que son bandas fasciales confluentes. Se produce un acortamiento muscular, una tracción de los tendones (es decir, una tendinitis) y, finalmente, una elevación del periostio, espolones óseos y roturas tendinosas. La solución para evitar estas complicaciones es alargar la fascia e interrumpir las adherencias entre la fascia y otros tejidos.
Sarapin es una solución estéril aprobada por la FDA de las sales solubles obtenidas de la planta botánica de jarra (Sarracenia purpurea). Ampliamente utilizado durante más de 70 años en medicina veterinaria, sobre todo en caballos de carreras, como agente antiinflamatorio, el mecanismo de acción de Sarapin en humanos no se ha estudiado sistemáticamente en el laboratorio o en ensayos clínicos controlados.
El uso clínico hoy en día se limita en gran medida a las prácticas quiroprácticas y podológicas. Sin embargo, Manchikanti y otros han demostrado que las inyecciones epidurales caudales con esteroides o Sarapin son eficaces para el dolor lumbar persistente hasta 3 años después del tratamiento.4 Se ha comprobado que los bloqueos terapéuticos de la rama medial cervical con Sarapin son tan eficaces como los esteroides para controlar el dolor de cuello hasta 1 año después del tratamiento.5
A pesar de la recaída del dolor, el tratamiento continúa
Durante los siguientes 4 años, el paciente recibiría MFTPT. Prácticamente todos los grupos musculares del cuello, la espalda, la parte anterior del tórax, la parte anterior del abdomen, las nalgas y los muslos se trataron en función de los resultados de su dolor cada semana. Las sesiones de tratamiento le permitieron realizar la mayoría de sus actividades diarias sin dolor significativo, pero no había reanudado el entrenamiento o la práctica del golf.
A principios de 2014, se inició un programa de inyecciones de puntos gatillo con Sarapin combinadas con una pequeña cantidad de bupivicaína al 0,25% (menos del 20% del volumen inyectado), seguidas de 20 a 30 minutos después por MFTPT. En cada sesión, recibió entre 10 y 20 inyecciones de aproximadamente 1 mL cada una. A pesar del gran volumen de inyecciones, la adición de la bupivacaína permitió un trabajo tisular mucho más profundo en cada zona dolorosa.
Durante las siguientes 6 a 12 semanas, el dolor del paciente disminuyó de un 7 a un 2 o 3 sobre 10 y la amplitud de movimiento mejoró en todos los grupos musculares excepto en los flexores y extensores del cuello. Las radiografías de rutina se interpretaron como normales, pero observamos que su curva cervical estaba casi ausente y las vistas en flexión eran incompletas.
En la exploración, su cuello permanecía bloqueado en extensión a -15°. En agosto de 2014, sufrió una lesión por torsión de la espalda baja mientras jugaba al golf. Esto dio lugar a una puntuación de dolor lumbar de 8 sobre 10. Su lesión aguda se solucionó en 10 días después de 3 tratamientos combinados de Sarapin y MFTPT.
Inicio de la terapia agresiva
Seguidamente, se llevó a cabo un enfoque agresivo para mejorar su ROM del cuello. Nos centramos en los siguientes músculos: levadores, splenius cervicis, splenius capitis, multifidi, rotatores, escalenos, y músculos rectos capitus. Después de 3 meses, podía flexionar el cuello hasta +20° con un esfuerzo extremo. En la primavera de 2015, volvió a jugar al golf y a entrenar al béisbol de la escuela secundaria.
Debido a que su flexión del cuello seguía siendo limitada, las radiografías del paciente se enviaron a un quiropráctico conocido por la interpretación avanzada de la patología de la columna vertebral. El quiropráctico diagnosticó una curva lordótica cervical ligeramente disminuida (27°), dextroscoliosis (escoliosis hacia la derecha), transporte de la cabeza hacia delante y subluxación del atlas (bloqueo de C0-C1 que provoca una desalineación del atlas: Figura 1).
En base a este diagnóstico, el paciente fue remitido a un quiropráctico cervical certificado para la realineación del atlas. La exploración realizada por el quiropráctico fue notable por las bandas tensas palpables en la musculatura cervical y torácica superior y el ROM cervical restringido.
La evaluación postural demostró un ilion derecho bajo con rotación anterior y un punto fijo de desplazamiento hacia la izquierda en la parte superior de la espalda. En la posición de pie, había un diferencial de peso de 17 libras y desequilibrio (lado izquierdo más alto y en la posición supina pierna derecha contraída). Las radiografías cervicales demostraron una subluxación de la C-1 basada en desviaciones anormales en la relación con el eje vertical. Había una desviación del atlas hacia la izquierda, con la parte inferior del cuello significativamente inclinada hacia la derecha y rotación anterior del atlas (Figura 2). El quiropráctico trató a la paciente con un ajuste manual específico de la subluxación C-1 utilizando los protocolos de la National Upper Cervical Chiropractic Association (NUCCA).
Las mediciones anatómicas posteriores al tratamiento revelaron que la desviación pélvica y los desplazamientos de la parte superior de la espalda se habían corregido y la longitud de las piernas era ahora igual. Las radiografías indicaron una reducción medible en todos los aspectos del complejo de subluxación (el desplazamiento del atlas disminuyó de 3,5° a cero, el ángulo inferior del atlas disminuyó de 7,5° a 1° a la derecha, y la rotación del atlas disminuyó de 1,5° a la izquierda a 0,75°; Figura 3). La palpación reveló una musculatura cervical más blanda y un aumento del ROM cervical.
El paciente tuvo una resolución inmediata de su dolor y se sintió como si estuviera «recto». Sin embargo, 24 horas más tarde tuvo una exacerbación en todas las áreas de su cuerpo, presumiblemente debido al reajuste de los segmentos espinales por debajo de la unión atlanto-occipital (el «reflejo de enderezamiento» laberíntico).6 Necesitó varias sesiones más de MFTPT a lo largo de 4 a 6 semanas, pero gradualmente tuvo una resolución casi completa de su dolor y pudo reducir sus sesiones de terapia miofascial drásticamente.
Discusión
La MFTPT es uno de los numerosos enfoques de tratamiento de los puntos gatillo dolorosos y latentes, pero el enfoque combinado descrito en este informe es único. Iniciamos la inyección de Sarapin con bupivacaína en este paciente tras los resultados positivos observados por el Dr. Hartz en otros pacientes. La Dra. Hartz había realizado aproximadamente 1.500 inyecciones de puntos gatillo en otros pacientes en su consulta sin observar ninguna reacción alérgica u otro acontecimiento adverso. En ese grupo de pacientes, la duración del alivio dependía del paciente, pero solía durar de 3 a 7 días, lo que permitía a los pacientes realizar ejercicios en casa con mayor facilidad.
Sarapin también se ha utilizado para tratar el dolor articular y las neuralgias. Aunque el mecanismo de acción exacto de Sarapin no se ha dilucidado ni experimental ni clínicamente, nuestra hipótesis es que la disrupción mecánica de las adherencias miofasciales por la presión hidrostática de la inyección,3 combinada con un efecto antiinflamatorio, producen una relajación sostenida de las bandas tensas y la resolución de los síntomas.7 Se evitaron asiduamente la formación de hielo y los periodos prolongados de reposo.
En este paciente, el diagnóstico de subluxación del atlas no se realizó durante varios años. Las lesiones postraumáticas de la columna cervical pueden ser difíciles de diagnosticar, especialmente en los niños.8 Aunque la incidencia es baja, la anomalía congénita del atlas también debe tenerse en cuenta durante el diagnóstico diferencial de la subluxación atlanto-axial traumática en un paciente.9 El tratamiento es normalmente conservador; sin embargo, la cirugía está indicada cuando los pacientes presentan inestabilidad del atlanto-axial y compromiso de la médula espinal.10
En este caso, la condición dio lugar a las numerosas áreas de dolor miofascial y disfunción en todo su cuerpo. Después de la realineación del atlas, el paciente continuó requiriendo sesiones ocasionales de MFTPT con una frecuencia cada vez menor, mientras que los otros desajustes óseos, secundarios a la subluxación del atlas, volvieron a su sitio y la simetría miofascial regresó.
Es fundamental que los profesionales que tratan las lesiones de los tejidos blandos mantengan un alto índice de sospecha de la presencia de desalineación(es) ósea(s), especialmente cuando los pacientes o clientes no responden rápidamente a la manipulación de los tejidos blandos, y deriven a dichos pacientes a quiroprácticos o médicos ortopédicos.
Aunque Andreas Vesalius realizó hermosos dibujos anatómicos de las capas miofasciales del cuerpo en 1543,11 la verdadera importancia de la fascia en el movimiento del cuerpo, el dolor y las lesiones sólo se está delineando recientemente (Imagen inferior). Tom Meyer, autor de Anatomy Trains,12 describe la fascia como «una intrincada red (o malla) sin la cual el cuerpo humano se desintegraría en un charco de agua a los pies». Además, demuestra de forma convincente que no hay separación entre fascia, tendón, ligamentos y aponeurosis: la fascia, por tanto, es un sistema. Es posible que los libros de texto de anatomía pronto incluyan la fascia junto con los sistemas musculoesqueléticos, cardiovasculares, gastrointestinales y todos los demás sistemas que tradicionalmente se incluyen en sus índices.
Conclusión
Trabajando juntos, los autores pudieron desentrañar el difícil diagnóstico y la estrategia de tratamiento de un paciente que sufría una subuxación del atlas no diagnosticada. Tras el ajuste del atlas, el Sarapin, un destilado económico de la planta de jarra, puede inyectarse en los puntos gatillo, con o sin agentes anestésicos locales añadidos, para liberar los puntos gatillo o las bandas tensas, alargando así los músculos y reduciendo la tensión de los tendones.
A diferencia de los preparados a base de esteroides, las inyecciones pueden repetirse indefinidamente y con la frecuencia necesaria. En nuestro paciente, a pesar de su desalineación del atlas no diagnosticada, el uso de inyecciones de MFTPT y Sarapin le permitió trabajar y funcionar. Tras su lesión lumbar aguda, el dolor agudo se resolvió en 10 días.
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