Traitement réussi d’une enthésite du talon sévère et réfractaire associée au HLA-B27 de début juvénile avec l’adalimumab documenté par l’imagerie par résonance magnétique

S ir , L’enthésite du talon sévère et réfractaire au traitement est un problème difficile et compliqué dans le domaine de la spondyloarthrite (SpA) . Récemment, D’Agostino et al . ont traité avec succès par infliximab deux patients souffrant d’enthésite du talon réfractaire de longue date associée au HLA-B27. Ils ont documenté la réponse au traitement en utilisant l’échographie. Nous avons traité un patient similaire avec de l’adalimumab et documenté les résultats positifs par imagerie par résonance magnétique (IRM).

Le patient était un garçon de 16 ans, HLA-B27-positif. Sa maladie a commencé 9 mois auparavant par une douleur à l’insertion du tendon d’Achille gauche. Par la suite, il y avait l’implication de l’insertion du fascia plantaire gauche. La douleur n’a pas répondu aux essais adéquats (3 mois à pleine dose) de nimésulide et de diclofénac. Le patient a cessé toute activité physique et sportive en raison de la gravité de sa douleur au talon. Ses antécédents médicaux n’ont révélé aucune autre manifestation clinique de la maladie associée à HLA-B27.

L’examen physique a montré une douleur à l’insertion du tendon d’Achille gauche et du fascia plantaire. Le niveau de la douleur sur une EVA de 100 points était de 83.

Les radiographies du bassin et du pied étaient normales. L’IRM du pied gauche a montré un léger gonflement de l’insertion du tendon d’Achille gauche et de l’aponévrose plantaire et une distension de la bourse rétrocalcanéenne par une collection de liquide ainsi qu’un œdème osseux diffus du calcanéum gauche ( figure 1 A). L’évaluation de laboratoire a montré un taux de protéine C-réactive (CRP) de 29,9 mg/l (normal <5).

Compte tenu de la gravité de la situation, nous avons décidé de traiter le patient par adalimumab à la dose de 40 mg tous les quinze jours après avoir obtenu le consentement écrit et éclairé de ses parents. Le lendemain de la première injection sous-cutanée, la douleur au talon a complètement disparu. La CRP s’est normalisée après 15 jours. L’IRM obtenue 25 jours ( Fig. 1 B) et 50 jours ( Fig. 1 C) après le début du traitement a montré une nette amélioration progressive de l’œdème. Deux mois après le début du traitement, nous avons dû décider s’il fallait accorder plus d’importance à la situation clinique (le patient ne ressentait aucune douleur) ou à la persistance des résultats de l’IRM. Nous avons décidé de poursuivre le traitement par l’adalimumab jusqu’à ce que les résultats de l’IRM s’améliorent nettement. Cela s’est produit 5 mois après le début du traitement (Fig. 1 D), puis nous avons arrêté le médicament. La maladie est restée en rémission pendant les 15 mois suivants. De nouvelles IRM obtenues après 3 ( Fig. 1 E) et 8 mois ( Fig. 1 F) de la fin du traitement par adalimumab ont documenté une nouvelle amélioration de l’œdème osseux.

Notre patient souffrait d’une SpA indifférenciée (uSpA) débutant et évoluant avec une enthésite périphérique isolée sévère et réfractaire . Amor et al . considèrent que l’enthésite n’est réfractaire au traitement que lorsqu’elle persiste depuis plus de 2 ans malgré un traitement conventionnel comprenant des AINS, des injections de stéroïdes, la sulfasalazine, le méthotrexate et la radiothérapie. Braun et Sieper ont récemment suggéré que six mois est une période suffisante pour essayer tous les traitements conventionnels. Dans le passé, nous aurions traité le patient actuel par des injections de stéroïdes. Nous ne l’avons pas fait car l’IRM a montré un œdème diffus de tout le calcanéum qui n’aurait probablement pas répondu aux stéroïdes injectés uniquement près de l’insertion du fascia plantaire et dans la bourse rétrocalcanéenne. Après l’échec de la thérapie locale, nous l’aurions traité avec de la sulfasalazine et, en cas de réponse insuffisante, nous aurions ajouté du méthotrexate. Ces thérapies ont besoin de temps pour être efficaces, et nous ne voulions pas que notre patient continue à avoir des douleurs pendant encore 3 ou 4 mois. D’autre part, l’efficacité de ces médicaments sur l’enthésite périphérique ne repose que sur des études portant sur un nombre limité de cas. Nous avons donc décidé de commencer un traitement anti-facteur de nécrose tumorale-α (TNFα), qui s’est avéré efficace pour améliorer l’œdème osseux dû à l’enthésite, visible à l’IRM à la fois dans la colonne vertébrale et dans les membres. Récemment, D’Agostino et al. ont traité avec succès par infliximab deux patients atteints d’enthésite réfractaire du talon associée à B27. Ils ont suivi la régression de l’enthésite en utilisant l’échographie couplée à l’échographie Doppler de puissance. Cet examen évalue l’inflammation enthésienne en mesurant l’augmentation du flux sanguin due à la néovascularisation. Nous avons traité notre patient avec de l’adalimumab, dont une étude ouverte récente a démontré l’utilité dans la SpA . Nous avons suivi la régression de l’enthésite en utilisant l’IRM. Si nous avions utilisé l’échographie Doppler de puissance, nous aurions manqué l’œdème osseux diffus du calcanéum. Attendre une nette amélioration de l’œdème osseux était crucial pour interrompre le traitement sans avoir la réapparition des symptômes cliniques de l’enthésite. Le rôle de l’IRM et de l’échographie dans le suivi de la réponse au traitement de l’enthésite devrait être l’objectif de futures études. Il est probable que les deux devraient être réalisés.

En conclusion, notre expérience suggère qu’un court traitement par anti-TNFα peut guérir une enthésite sévère et résistante associée au HLA-B27 et que l’IRM peut être utile pour décider quand interrompre le traitement.

Soutenu par une subvention du gouvernement de la région Basilicate (Lucanie) d’Italie.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts.