Trombus basilaire et occlusion de l’artère vertébrale gauche

Présentation de cas

Un homme de 70 ans ayant des antécédents de maladie coronarienne et d’implantation de stimulateur cardiaque est vu pour la dernière fois dans son état normal à 20h00. A 7h00 du matin, le patient est trouvé par sa femme avec une dysarthrie et une faiblesse et un engourdissement du côté droit. Il est évalué à l’hôpital avec un score initial de 14 sur l’échelle des accidents vasculaires cérébraux du National Institutes of Health (NIHSS). Les résultats d’un scanner à l’hôpital sont considérés comme normaux, mais les images ne sont pas disponibles. Il est transféré à notre hôpital pour une évaluation plus poussée ; son score NIHSS s’est aggravé, avec une dysarthrie progressive, une faiblesse et une perte du réflexe nauséeux et de la réactivité. Son score NIHSS est de 28 à son arrivée (9 h 30). Il est intubé aux urgences, et un scanner de la tête est répété et est à nouveau lu comme normal.

Quelle est votre prochaine étape ? IRM/MRA, CTA, ou emmener le patient directement à la suite d’angiographie ?

Dr Satti : Pour ce patient, nous effectuerions probablement un scanner de la tête et de la tête/cou. Dans notre établissement, notre approche idéale est la suivante :

– Pour une apparition des symptômes < 8 heures, nous effectuons un CT de la tête sans contraste et évaluons le score précoce du CT de l’Alberta Stroke Program et un CTA de la tête/cou pour confirmer l’occlusion des gros vaisseaux (LVO).
– Pour une apparition des symptômes entre 8 et 24 heures dans la circulation antérieure, nous effectuons un CT de la tête et de la tête/cou, ainsi qu’un CT de perfusion, si possible.
– Pour une apparition des symptômes ≥ 8 heures dans la circulation postérieure, nous réalisons un CT de la tête et de la tête/cou ; cependant, si le patient est intubé et donc incapable de subir un CT, nous envisageons une IRM staturale du cerveau pour évaluer le volume de l’infarctus du tronc cérébral/thalamique.

Nous cherchons activement à obtenir la version commerciale du logiciel RAPID (iSchemiaView, Inc.) pour permettre une perfusion CT standardisée chez tous les patients au-delà de 6 à 8 heures présentant des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus, des scores NIHSS > 6 (ou accident vasculaire cérébral majeur) et une suspicion de LVO.

Dr. Rai : Il s’agit, en substance, d’un accident vasculaire cérébral de réveil. L’heure à laquelle il a été vu normal pour la dernière fois, à 20 heures la nuit précédente, pourrait être trompeuse. Il est possible que les symptômes du patient soient dus à une LVO aiguë qui s’est produite près de l’heure de son réveil. Nous donnerions à ce patient le bénéfice du doute et entreprendrions un bilan complet de l’AVC comprenant une tomographie sans contraste, une tomographie par ordinateur et une tomographie de perfusion. Il est impératif d’identifier le site de l’occlusion vasculaire sous-jacente avant d’aller plus loin.

Dr Frei : Une angiographie par scan de la tête et du cou est effectuée chez chaque patient chez qui on soupçonne une OVL pour documenter la présence ou l’absence d’une OVL émergente (ELVO). En cas d’ELVO, l’angiographie permet également de planifier la procédure de thrombectomie. L’anatomie de l’arc aortique déterminera la meilleure forme de cathéter pour accéder directement à l’artère appropriée avec une gaine ou si un autre accès est nécessaire, comme l’utilisation de l’artère radiale ou une ponction directe de l’artère carotide commune. L’angiographie par scanner peut également fournir un indice sur la source de l’occlusion. S’il y a une calcification au point d’occlusion, il peut y avoir une athérosclérose sous-jacente. Si des lésions en tandem sont présentes, l’administration d’aspirine par voie rectale et la pose d’une endoprothèse sur le segment cervical occlus peuvent être nécessaires. Si le patient a subi un CT de la tête et un CTA de la tête et du cou dans l’établissement de transfert dans l’heure qui suit, et que la présentation clinique n’a pas changé, nous ne répétons généralement pas cette imagerie.

CAS CONTINU

Un scanner est réalisé et démontre un thrombus basilaire épargnant le sommet de l’artère basilaire, une artère vertébrale droite (AVD) hypoplasique avec une sténose à son origine, et une occlusion de l’artère vertébrale gauche (AVG) dominante à son origine avec une plaque calcifiée (figure 1).

Que faites-vous ensuite ? Veuillez choisir l’une des options suivantes et expliquer votre décision.

– Ne rien faire parce que le thrombus est basilaire et qu’il n’y a pas de preuve de niveau 1 pour soutenir le traitement
– Ne rien faire parce que le patient a dépassé le seuil de 12 heures depuis la dernière fois où il a été vu normal
– Effectuer une IRM pour évaluer les dommages cérébraux et ensuite décider d’un traitement
– Passer à la suite de neuroradiologie interventionnelle pour le traitement

Dr. Rai : Le cas devient intéressant lorsqu’une LVO impliquant l’artère basilaire est identifiée. Il est important de noter que les AVC de l’artère basilaire ont été exclus de tous les grands essais randomisés qui ont montré l’efficacité de la thérapie endovasculaire par rapport à la gestion médicale. Les occlusions aiguës de l’artère basilaire sont presque toujours fatales. Le traitement endovasculaire, bien que non prouvé, est la seule option pour sauver le tronc cérébral. Il est important d’évaluer l’état fonctionnel de base avant de prendre cette décision, car une revascularisation avec un mauvais état cognitif et fonctionnel de base pourrait être futile. Si le patient est cliniquement candidat à un traitement endovasculaire, l’étape suivante consiste à se rendre dans la salle de neuroradiologie interventionnelle. L’angiographie par ordinateur montre que l’accès est difficile, ce qui nécessite une planification préopératoire minutieuse. L’hypoplasie de l’AVR est un obstacle à l’accès. Il est très important de ne pas sous-estimer la valeur d’un accès stable. Un accès ténu dans un cas neurovasculaire complexe peut conduire à des résultats dévastateurs, surtout si une complication est rencontrée.

Dr Frei : Dans notre pratique, la dernière normale connue n’est pas utilisée pour la prise de décision pour la thrombectomie. Chaque patient a une courbe de croissance de l’infarctus central individuelle. Pourquoi refuseriez-vous à un patient un traitement efficace (thrombectomie) sur la base d’une limite de temps arbitraire si le CT sans contraste montre un petit infarctus central ? Les données de l’essai DAWN soutiennent certainement le traitement des patients jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes.1 Si un patient avait une heure inconnue de la dernière normalité connue ou était à plus de 24 heures de l’apparition des symptômes, nous individualiserions toujours le traitement en fonction de la circulation collatérale de cette personne. Nous évaluons le score NIHSS, la taille de l’infarctus central sur le scanner cérébral sans contraste, la présence d’un ELVO sur l’angiographie par ordinateur, puis nous décidons de procéder à une thrombectomie chez tous les patients, quel que soit le moment de l’apparition des symptômes. Chez les patients présentant une occlusion de l’artère basilaire, le taux de mortalité approche les 100 % ; par conséquent, nous pratiquons presque toujours une thrombectomie chez ces patients.

Dr Satti : S’il y a une ELVO impliquant le système vertébrobasilaire, nous effectuons immédiatement une IRM du cerveau pour évaluer le volume de l’infarctus du tronc cérébral/thalamique. L’IRM nous serait utile en termes de pronostic et, par conséquent, de consentement éclairé. Bien que certains puissent soutenir que l’histoire naturelle d’une occlusion basilaire aiguë est si pauvre qu’une intervention devrait toujours être effectuée, nous soutiendrions que le consentement éclairé serait mieux obtenu avec les informations supplémentaires que l’imagerie pondérée en diffusion fournit (par exemple, le pronostic, le risque de revascularisation, le guidage du traitement antithrombotique).

CAS CONTINU

L’angiographie de l’artère sous-clavière gauche confirme l’occlusion à l’origine de l’AVL (figure 2).

Comment procéderiez-vous ?

Dr Frei : Les options comprendraient :

– Traiter d’abord le problème d’afflux par angioplastie ou pose d’une endoprothèse sur l’occlusion d’origine de l’artère vertébrale, puis retirer le thrombus basilaire. Cela nécessiterait un prétraitement avec des médicaments antiplaquettaires (600 mg d’aspirine rectale dans notre pratique).
– Traverser l’occlusion de l’artère vertébrale et réaliser d’abord la thrombectomie basilaire, puis s’attaquer à l’origine de l’artère vertébrale. Il faudrait pour cela utiliser la méthode de Dotter au niveau de l’occlusion de l’origine avec le cathéter guide/cathéter interne, puis effectuer une thrombectomie. Après une recanalisation réussie, la lésion d’origine de l’AVL peut être réadressée. L’utilisation de la méthode de Dotter à l’origine corrige souvent l’afflux, et la lésion d’origine peut être endiguée quelques jours plus tard, lorsque vous êtes à l’aise pour commencer une double thérapie antiplaquettaire.

L’avantage de la première option est la correction de l’afflux en premier. Lorsqu’on a affaire à des occlusions d’artères périphériques, on sait que l’inflow est votre ami. S’il n’y a pas d’inflow, les occlusions plus distales ne resteront pas patentes à long terme. Si nous fixons l’inflow en premier, nous utiliserons un fil de protection distal pour éviter qu’une charge supplémentaire de caillots ne déloge davantage de caillots du segment cervical de l’AVL.

L’avantage de la deuxième option est une recanalisation plus rapide de la lésion cible. Le flux entrant de l’AVR ou le flux collatéral des artères communicantes postérieures peut être suffisant pour maintenir l’artère basilaire ouverte pendant que l’occlusion d’origine de l’AVL est traitée.

Dr. Satti : Je confirmerais qu’il n’y avait pas d’accès alternatif à l’occlusion basilaire, comme par l’artère communicante postérieure (généralement, l’imagerie CTA de base est suffisante). En supposant qu’il n’y a pas d’option de transcirculation réalisable et une artère vertébrale droite hypoplasique, je me concentrerais sur l’approche LVA.

Typiquement, nous utilisons une approche triaxiale pour l’intervention sur l’AVC. On accède à l’aine avec une gaine Brite Tip de 8 F et 45 cm (Cordis, une société de Cardinal Health), une gaine de 90 cm de long (AXS Infinity ou Neuron Max ), un cathéter intermédiaire (AXS Catalyst 5/6 ou Penumbra 068 ) et un récupérateur de stent si nécessaire (dispositif de revascularisation Trevo Provue ou Solitaire ). ADAPT (une technique de premier passage par aspiration directe) ou l’aspiration lésionnelle à l’aide de la technique CAPTIVE (aspiration continue avant embolectomie vasculaire intracrânienne) est souvent tentée comme approche de première ligne.

Chez ce patient, je commencerais par un système coaxial composé d’une gaine Brite Tip 8-F, 45 cm et d’une gaine de guidage Flexor Shuttle 90 cm (Cook Medical). Chez les patients présentant des occlusions en tandem, je préfère la gaine Shuttle parce qu’elle offre plus de résistance à la colonne et que l’obturateur fourni peut traverser des occlusions complètes sur un fil Glidewire de 0,035 pouce (Terumo Interventional Systems) avec un rayon minimal. Cet accès est particulièrement utile dans le cas d’une occlusion carotidienne, où il est encore plus important de pouvoir pousser pour traverser la bifurcation fortement calcifiée et souvent tortueuse. Après l’accès à l’aine, j’administre généralement 2 000 unités d’héparine par voie intraveineuse (IV) pour les occlusions en tandem où la pose d’une endoprothèse peut être nécessaire.

En utilisant un cathéter intermédiaire et un microcathéter conjointement avec un microfil Fathom de 0,016 pouce (Boston Scientific Corporation), j’essaie de traverser l’occlusion vertébrale gauche. En cas d’échec, ma stratégie d’escalade de fils serait d’essayer un Glidewire de 0,035 pouce directement par le cathéter intermédiaire, puis finalement d’utiliser un fil coronaire ou périphérique à pointe moyenne lourde, comme un fil Asahi Confianza de longueur d’échange (Abbott Vascular).

Après avoir traversé l’origine LVA, je tenterais d’obtenir une plateforme stable pour la thrombectomie, idéalement avec le cathéter intermédiaire au-delà de l’occlusion proximale, ce qui constitue une approche distale-proximale (thrombectomie distale, puis évaluation d’une stratégie de gestion de l’origine vertébrale à la fin).

Dr. Rai : L’angiographie sous-clavière gauche démontre une sténose critique à l’origine de la LVA. Il y a peut-être un flux antégrade très lent, et il y a une reconstitution, bien que mineure, de l’AVL cervicale distale via l’artère cervicale ascendante. À ce stade, la question est celle de l’engagement dans ce cas. Une option consiste à cathétériser l’artère cervicale ascendante, à positionner le microcathéter aussi distalement que possible dans cette artère et à administrer de l’activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rtPA) par voie intra-artérielle. Si cette option est choisie, il est préférable d’administrer 10 à 15 mg de rtPA dilué dans 100 ml de solution saline sur une période de 30 minutes, ce qui peut conduire à une recanalisation. Cependant, dans ce cas et avec les dispositifs d’accès et de thrombectomie actuels, l’engagement du cas nécessite d’ouvrir l’inflow avant de pouvoir s’occuper de l’outflow. En d’autres termes, l’origine de l’AVL doit être abordée. Ceci peut être réalisé soit par angioplastie, soit par la pose percutanée d’une endoprothèse, cette dernière étant préférée car elle fournit une plateforme d’accès plus durable et plus stable que l’angioplastie seule.

Pour réussir la pose d’une endoprothèse, il faut un cathéter d’accès de gros calibre dans l’artère sous-clavière. Nous utiliserions soit une gaine Shuttle 6-F, soit le cathéter guide Neuron Max. Après la mise en place du cathéter guide, nous utilisons un micro-fil de 0,014 pouce tel que Synchro2 (Stryker) pour sonder délicatement et traverser la sténose de haut grade. Après un franchissement réussi du fil, nous utiliserions une endoprothèse coronaire courte à échange rapide, comme une endoprothèse expansible par ballonnet prémontée de 4 X 12 mm.

CAS CONTINU

On utilise un cathéter de guidage Envoy XB 6-F (Cerenovus, une & société Johnson), et l’occlusion est traversée avec un fil guide Confianza (fil d’occlusion totale chronique coronaire) et un microcathéter Echelon 10 (Medtronic). Le microcathéter est avancé jusqu’à la LVA distale. Une angiographie confirme une position intraluminale. Un fil guide BMW de longueur interchangeable est avancé à travers le microcathéter, qui est ensuite retiré. Un stent expansible par ballonnet est utilisé pour réaliser une angioplastie et la pose d’un stent à l’origine de l’AVL (Figure 3), ce qui est réussi. L’angiographie démontre une dissection de l’AVL proximale ne limitant pas le flux et confirme l’occlusion basilaire.

Quelle est votre technique de choix pour la thrombectomie à ce stade ?

Dr Satti : Si je ne pouvais pas traverser l’AVL en utilisant une approche de Dotter, je tenterais une angioplastie primaire en utilisant un ballon coronaire de 2 à 2,5 mm. Si les deux approches Dotter/angioplastie échouaient, je poserais une endoprothèse à l’origine de l’AVL avec une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse montée sur ballon (généralement 3,5-4,0 X 8-10 mm).

En supposant que nous ayons établi une plateforme stable dans l’artère vertébrale cervicale moyenne à distale (par exemple, à la fois le cathéter intermédiaire et la gaine Shuttle au-delà de l’origine de l’AVL), je tenterais une thrombectomie en utilisant un récupérateur d’endoprothèse conjointement avec l’aspiration de la lésion. Plus précisément, je traverse l’occlusion basilaire dans l’artère communicante postérieure droite à l’aide d’un microfil et de l’un des microcathéters mentionnés précédemment. Après avoir confirmé une position intravasculaire, j’avance le cathéter intermédiaire dans l’artère basilaire proximale à environ 1 cm du thrombus. Après avoir avancé un stent retriever dans la jonction P1/2 droite (4 X 30 mm), j’activerais l’aspiration via une pompe vers le cathéter intermédiaire, puis je délivrerais le stent retriever. Lorsque je retire le microcathéter (en laissant le stent retriever), le cathéter intermédiaire est avancé vers la face du caillot – toujours sous aspiration continue – jusqu’à ce que le caillot soit « bouché ». Je considère que le caillot est bouché lorsque l’aspiration par le cathéter intermédiaire cesse de couler ou lorsque le cathéter intermédiaire a été avancé sur les 5 à 10 mm proximaux du stent retriever.

Je laisse le système de thrombectomie en place pendant 3 à 6 minutes et effectue souvent une injection manuelle de contrôle douce pour accéder à la restauration du flux antégrade. Le récupérateur d’endoprothèse est retiré doucement avec le cathéter intermédiaire en bloc, avec une aspiration continue par pompe et une aspiration manuelle du cathéter de guidage avec une seringue de 60 ml par le premier assistant. Si nécessaire, cette technique peut être répétée jusqu’à ce que la reperfusion par thrombolyse dans l’infarctus cérébral (TICI) 2c ou 3 soit obtenue.

Je laisserais un long micro-fil de 0,014 pouce en travers de la sténose vertébrale gauche pendant que le cathéter intermédiaire et le cathéter de guidage sont retirés dans l’artère sous-clavière. Après l’angiographie de contrôle, j’accédais à la sténose d’origine de l’AVL pour décider de la pose d’une endoprothèse ou de laisser la sténose ostiale seule.

Les facteurs qui favorisent la pose d’une endoprothèse comprennent une sténose limitant le flux (avec de mauvaises collatérales, l’absence d’artères communicantes postérieures ou une mauvaise entrée dans l’AVR) et un thrombus mobile ou une forte probabilité d’embolie récurrente à partir de l’origine de l’AVL. Les facteurs qui ne plaident pas en faveur de la pose d’une endoprothèse sont un volume d’infarctus important tel qu’il ressort de l’IRM cérébrale, le fait que le patient reçoive du tPA et qu’il n’ait pas pris de médicaments antiplaquettaires (pas sous aspirine/clopidogrel au départ). Avant la pose d’un stent, une angioplastie primaire est toujours tentée pour voir si un influx adéquat et stable peut être établi.

Dr. Rai : Une fois que l’afflux dans l’AVL a été établi via la pose d’un stent à l’origine, l’étape suivante consiste à faire progresser un système de livraison qui peut être utilisé pour extraire le caillot de l’artère basilaire. Nous utiliserions l’accès à gros calibre établi dans l’artère sous-clavière gauche pour placer un cathéter intermédiaire avec un diamètre interne > 0,060 pouce (5MAX ou Ace 68 ) pour permettre le placement du microcathéter de thrombectomie. Nous placerions le cathéter intermédiaire à travers le stent LVA et le positionnerions dans le segment intradural, qui serait utilisé pour délivrer un microcathéter de thrombectomie. Nous éviterions l’aspiration pure car nous voulons maintenir l’accès dans l’AVL distale et ne pas avoir à retraverser l’endoprothèse de l’AVL à plusieurs reprises si l’aspiration et le retrait sont effectués. Le microcathéter de 0,027 pouce serait acheminé par le cathéter intermédiaire sur un microfil de 0,014 pouce avec une pointe en forme de J. Le microcathéter serait ensuite introduit dans le cathéter intermédiaire. Le microcathéter est ensuite avancé jusqu’à un segment P1 distal ou P2 proximal avant d’utiliser un dispositif de thrombectomie, tel que le Trevo Provue de 6 x 25 mm ou le Solitaire de 6 x 30 mm. Après le déploiement du dispositif et la confirmation angiographique de la recanalisation, le dispositif serait retiré sous aspiration par pompe à partir du cathéter intermédiaire.

Dr Frei : Lorsqu’un stent est placé dans des lésions en tandem, nous préférons la thrombectomie par aspiration à la thrombectomie par extraction de stent. Un stent retriever étant tiré à travers le stent d’origine de l’artère vertébrale peut être problématique. Si un stent retriever est le dispositif de thrombectomie de choix, alors un dispositif avec aspiration locale (la technique dite de Solumbra) serait préférable.

CASE CONTINU

Après le déploiement de l’endoprothèse, le système à ballonnet est doucement avancé dans l’AVL cervicale pour le soutenir, et le cathéter de guidage Envoy est avancé sur le système dans le segment distal V2 de l’AVL. Un dispositif Solitaire de 6 x 30 mm est utilisé pour la thrombectomie mécanique, qui est réussie après un passage, avec une reperfusion TICI 3 (Figure 4). L’angiographie finale démontre une reperfusion TICI 3 et une dissection non limitative du flux de l’AVL proximal.

Comment gérez-vous l’antiplaquettaire et l’anticoagulation pendant et après la procédure ?

Dr Satti : Après l’accès à l’aine, 2 000 unités d’héparine IV sont administrées. Avant la pose du stent, 325 mg d’aspirine par sonde nasogastrique ou 300 mg d’aspirine transrectale sont administrés si le patient ne prend pas d’antiplaquettaires au départ. Après la pose du stent, une demi-dose de charge d’eptifibatide est administrée par voie intra-artérielle à travers la gaine de guidage. Après l’intervention, nous maintenons un contrôle strict de la pression artérielle avec une pression artérielle systolique cible de 120 à 140 mm Hg et réalisons immédiatement un CT de la tête pour évaluer le volume/évolution de l’infarctus et la conversion hémorragique. Si le CT de la tête semble  » bon « , nous administrons immédiatement une dose de charge de clopidogrel de 300 à 450 mg. Le lendemain, nous effectuons un nouveau CT de la tête, nous envisageons un test d’inhibition plaquettaire, puis nous continuons l’aspirine et le clopidogrel.

Dr Frei : Dans un scénario d’occlusion en tandem, lors du traitement d’une lésion de l’artère cervicale, nous administrons 600 mg d’aspirine rectale si le patient n’est pas sous traitement antiplaquettaire à domicile. Le clopidogrel ne serait pas thérapeutique avant quelques heures après l’administration par sonde nasogastrique, donc nous n’utilisons pas de double thérapie antiplaquettaire. Nous administrons également 2 000 unités d’héparine par voie intraveineuse au début de l’intervention. Le risque d’hémorragie symptomatique augmente probablement avec un traitement antiplaquettaire plus important ; par conséquent, nous préférons ne pas administrer de clopidogrel dans le cadre d’un AVC aigu.

S’il y a une agrégation plaquettaire sur le stent et une sténose résiduelle, nous avancerions un fil de protection distal au-delà de la sténose et nous angioplastiquerions le stent à un diamètre normal. S’il y a une agrégation plaquettaire sur le stent après l’angioplastie, nous envisagerions l’administration intra-artérielle d’abciximab ou une dose de charge d’eptifibatide, mais nous ne mettrions pas le patient sous perfusion de glycoprotéine IIb/IIIa. Je pense que cela augmente considérablement le risque d’hémorragie symptomatique.

Avec une angioplastie seule de la lésion cervicale, il pourrait y avoir un risque d’agrégation plaquettaire plus faible que si un stent était placé. Cela atténuerait le risque potentiel d’hémorragie symptomatique si un médicament supplémentaire d’inhibition de l’agrégation plaquettaire est nécessaire.

Dr. Rai : Nous placerions une sonde nasogastrique après que l’angiographie coronarienne confirme une occlusion de l’artère basilaire et une sténose du LVO et nous administrerions une dose de charge de 600 mg de clopidogrel et 650 mg d’aspirine. Nous poursuivrions ensuite avec une dose d’entretien de 75 mg de clopidogrel et 81 mg d’aspirine.

RÉSUMÉ DU CAS

Immédiatement après avoir confirmé l’occlusion de l’AVL, le patient est chargé avec 325 mg d’aspirine et 600 mg de clopidogrel par une sonde nasogastrique. Pendant la procédure, 3 000 unités d’héparine sont administrées. Le patient continue à prendre 75 mg de clopidogrel et 325 mg d’aspirine pendant au moins 6 mois. Une TDM est effectuée 36 heures après le traitement (figure 5). L’ATC de suivi à trois mois démontre un score NIHSS de 0 (Figure 6).

1. Jovin T, Nogueira R. DAWN. Évaluation DWI ou CTP avec inadéquation clinique dans le triage des accidents vasculaires cérébraux de réveil et de présentation tardive soumis à une neurointervention. Présenté à l’ESOC 2017 ; 16 mai 2017 ; Prague, République tchèque.

Guilherme Dabus, MD, FAHA
Miami Cardiac and Vascular Institute
Miami, Florida
[email protected]
Disclosions : Consultant auprès de Penumbra, Medtronic et MicroVention.

Donald Frei, MD
Président, SNIS
Directeur, Chirurgie neuro-interventionnelle
Radiology Imaging Associates/RIA Neurovascular et Swedish Medical Center
Denver, Colorado
[email protected]
Disclosions : Consultant et bureau des conférenciers pour MicroVention, Stryker, Cerenovus, Penumbra et Siemens ; actionnaire de Penumbra.

Ansaar T. Rai, MD, MBA
Professeur de radiologie, neurochirurgie et neurologie
Université de Virginie occidentale
Morgantown, Virginie occidentale
[email protected]
Disclosions : Consultant auprès de Stryker Neurovascular.

Sudhakar R. Satti, MD
Directeur associé, Chirurgie neuro-interventionnelle
Christiana Care Health System
Newark, Delaware
[email protected]
Divulgations : Consultant auprès de Penumbra Neurovascular et Stryker Neurovascular ; investigateur principal pour les registres STRATIS et Trevo.