¿Qué es la gestión de casos?
La definición de gestión de casos es la planificación, el procesamiento y la supervisión de los servicios sanitarios prestados a un paciente por un grupo coordinado de proveedores de atención sanitaria. La gestión de casos está diseñada para satisfacer las necesidades de un paciente y controlar los costes, con un gestor de casos que mantiene la información sobre los resultados de un paciente. Las compañías de seguros, los hospitales y los proveedores de atención ambulatoria pueden asignar a un gestor de casos para que supervise a un paciente concreto.
La gestión de casos, a veces conocida como gestión dinámica de casos, suele ser realizada por profesionales del ámbito sanitario con experiencia en el trabajo en un entorno médico como un hospital.
Los puntos clave a tener en cuenta
- El papel de gestor de casos suele ser asumido por enfermeras tituladas y trabajadores sociales.
- Algunos médicos ejercen la gestión de casos, así como otros profesionales sanitarios aliados.
- El papel se define más por las necesidades y objetivos de las organizaciones individuales, frente a un modelo de papel consistente de la práctica de la gestión de casos.
- La información anterior procede directamente de un informe del Instituto Americano de Profesionales de la Salud.
Cómo funciona la gestión de casos
¿Cómo se define la gestión de casos? Hay varias formas. Por ejemplo, un profesional médico que gestiona las necesidades de un individuo no es tan diferente de un asesor financiero que gestiona la cartera de un cliente. Los gestores de casos evalúan las necesidades de un paciente y determinan cómo proporcionarle una atención eficiente teniendo en cuenta los recursos con los que cuenta.
Como los gestores de casos trabajan para compañías de seguros médicos, hospitales y otros proveedores, intentan mantener los costes lo más bajos posible. Con el aumento de los costes en la asistencia sanitaria, la gestión de casos puede ser una herramienta útil tanto para los consumidores como para las empresas.
Un gestor de casos evalúa qué servicios se consideran médicamente necesarios cuando se inicia un nuevo caso y trabaja con diferentes proveedores de servicios para garantizar que los servicios requeridos se prestan en el entorno adecuado. Los gestores de casos deben gestionar necesidades de atención complejas, lo que puede implicar que diferentes proveedores de atención sanitaria ofrezcan diferentes servicios en distintos momentos.
La gestión de casos hospitalarios implica trabajar con las compañías de seguros para garantizar que los procedimientos y servicios entran dentro de la cobertura de la póliza y serán pagados. También implica educar a los pacientes sobre los ajustes del estilo de vida, cómo tomar la medicación y cuándo acudir a las citas de seguimiento. La gestión de casos en un centro de rehabilitación, por ejemplo, utilizaría a los proveedores de servicios de salud mental para hacer un seguimiento de los pacientes.
Consideraciones especiales
La gestión de casos no termina cuando un paciente abandona el hospital. Las compañías de seguros planifican las necesidades médicas continuas, incluidas las revisiones posteriores y la atención ambulatoria, con el fin de reducir la necesidad de costosas visitas a la sala de emergencias. Algunas enfermeras visitan a los pacientes en sus domicilios incluso después de un procedimiento médico rutinario como el nacimiento de un hijo.
Al ampliar el marco temporal que se considera parte del caso, los proveedores médicos están más capacitados para detectar los síntomas de forma temprana antes de que se conviertan en algo más grave. La interacción continua con el paciente también permite a los profesionales médicos la oportunidad de evaluar la evolución de los tratamientos y cambiar la medicación y las visitas según sea necesario.