Una verdadera fractura de Jones es una fractura transversal en la unión metafisaria-diafisaria, a 1,5 cm de la base del quinto metatarsiano. Solemos agrupar las fracturas del quinto metatarsiano proximal en tres zonas, tal como describen Lawrence y sus colegas.1 Dentro de este sistema de clasificación, las fracturas de la zona 2 son fracturas en la unión metafisaria-diafisaria o fracturas de Jones. Lo más habitual es que la fractura se origine en la articulación cuboidea-cuarta metatarsiana y se extienda lateralmente por el quinto metatarsiano. Dada la escasa vascularidad en este lugar, la curación de estas fracturas es bastante variable y difícil.
Las fracturas de Jones
res son más frecuentes en pacientes con una alineación cavoviana debido a la sobrecarga de la columna lateral y al estrés repetitivo en la zona. Del mismo modo, en pacientes con metatarsos aductos, los autores han informado de una mayor incidencia de fracturas de Jones con la literatura sugiriendo una incidencia hasta 2,4 veces mayor de fracturas de Jones.2 Los médicos suelen diagnosticar erróneamente estas fracturas como fracturas por avulsión.
El mecanismo más común de lesión de las fracturas de Jones en los atletas es la aducción del antepié con inversión del pie ya que las fuerzas resultantes causan una rotura en el quinto metatarsiano. Esto ocurre con frecuencia con el cambio de pivote en el fútbol o cuando el talón se levanta del suelo en el baloncesto.
La imagen incluye tres vistas estándar del pie, incluyendo vistas dorsoplantar, lateral y oblicua medial. Las modalidades de imagen avanzadas como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) no son rutinarias para las fracturas de Jones agudas. Sin embargo, se puede considerar la TC o la RM en casos de retraso o no unión.
La fractura de Jones tiene una alta tasa de no unión que, según se informa, llega al 50% en algunos estudios.3 La zona en la que se produce la fractura es un área de escaso riego sanguíneo dentro del quinto metatarsiano que se encuentra en una zona de cuenca entre dos suministros de sangre. Además de que las fracturas se producen en una zona relativamente avascular, las uniones de los tendones en la zona pueden causar diástasis del fragmento de la fractura y movimiento en el lugar de la curación.
Lo que debe saber sobre el tratamiento actual de las fracturas de Jones
El tratamiento actual aceptado para las fracturas de Jones incluye tanto el tratamiento no quirúrgico como el quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en no soportar peso con inmovilización durante un máximo de cinco meses.
Típicamente, uno reservaría el tratamiento quirúrgico para los atletas de élite o los pacientes hospitalizados que rechazan el tratamiento conservador.3 Se ha informado de una tasa de refractura o no unión del 50 por ciento sin tratamiento quirúrgico.3 Sin embargo, la reparación quirúrgica no está exenta de complicaciones y puede incluir daños en el nervio sural y en el tendón del peroné brevis.
La intervención quirúrgica para las fracturas de Jones puede incluir la fijación intramedular o el uso de una placa de gancho. La bibliografía actual sugiere que la fijación intramedular reduce en gran medida el riesgo de no unión y permite tasas más rápidas de unión y retorno al deporte.4 En un estudio, la intervención quirúrgica permitió el retorno al deporte, en promedio, a las 8,7 semanas en jugadores de la NFL (rango de ocho a 10 semanas) con una baja tasa de refractura.5 Normalmente se reservan las placas de gancho para pacientes con fracturas conminutas, mala calidad ósea o una cantidad significativa de desprendimiento cortical debido a una intervención quirúrgica previa. Los estudios cadavéricos han demostrado que la fijación con tornillos intramedulares es superior a la placa de gancho a la hora de evitar la rigidez de la flexión y la rotación del foco de la fractura.6
Una mirada más cercana al protocolo de tratamiento de los autores
En nuestra institución, colocamos a los pacientes con fracturas de Jones bajo anestesia general y aplicamos un torniquete en el muslo. Luego, utilizando una bolsa de frijoles, colocamos al paciente en posición de decúbito lateral. Esto permite una adecuada visualización y acceso a la cara lateral del pie.
Marque los bordes del quinto metatarsiano y coloque la aguja guía «alta y dentro» de la base del quinto metatarsiano. Confirme la posición de la aguja guía con fluoroscopia. Al insertar la aguja guía intramedular, utilice un instrumento potente hasta que la aguja se enganche en la corteza proximal y se pueda introducir fácilmente la aguja en el canal medular. A continuación, utilice la guía fluoroscópica y obtenga múltiples vistas para confirmar que la posición de la aguja guía es satisfactoria.
Cuando se realiza la fijación intramedular de una fractura de Jones, el diámetro del tornillo es de suma importancia. El tornillo de menor diámetro que se puede utilizar en el quinto metatarsiano y obtener la adquisición de las corticales internas es de 4,5 mm.7 Seleccionando el tornillo de mayor diámetro que el quinto metatarsiano puede acomodar, los cirujanos pueden lograr la máxima adquisición de las corticales internas. Esto se puede evaluar intraoperativamente utilizando el grifo para determinar el tamaño del tornillo que se acoplará a las corticales internas. Granata y sus colegas, en un estudio de 149 pacientes, atribuyeron el fracaso de la fijación intramedular de las fracturas de Jones en una población de atletas de élite al diámetro inadecuado del tornillo o al uso de un tornillo canulado.8 Los cirujanos deben obtener imágenes finales tras la inserción del tornillo para garantizar la longitud y la posición adecuadas del hardware.
En conclusión
Los riesgos de la intervención quirúrgica para las fracturas de Jones superan con creces los beneficios de reducir el riesgo de no unión y permitir un retorno más rápido al juego para los atletas. En una reparación aguda, el aumento con injerto óseo no está indicado. En los pacientes con falta de unión o retraso en la unión, los cirujanos pueden considerar el uso de injertos óseos autólogos o alógenos.9 La selección del diámetro de los tornillos es imperativa y éstos no deben ser inferiores a 4,5 mm de diámetro. Intraoperativamente, se puede utilizar la punción para establecer el diámetro cortical interno y la anchura adecuada de los tornillos.
Al tratar las fracturas de Jones, los podólogos deben tener en cuenta la estructura subyacente del pie del paciente y la patomecánica, aunque no se suele abordar la corrección de las deformidades de aducción en el contexto agudo. Al considerar la vuelta al deporte en la población atlética, es fundamental lograr la unión radiográfica.10
El Dr. Theodoulou es cirujano asistente en la Cambridge Health Alliance e instructor de cirugía en la Harvard Medical School. Es el editor de la sección de Reconstrucción del Antepié del Journal of Foot and Ankle Surgery. El Dr. Theodoulou es el presidente electo de la Sociedad Médica de Podología de Massachusetts.
El Dr. Pascarella es un residente de tercer año en Cambridge Health Alliance en Cambridge, Mass.
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Nota del editor: Para más información, consulte «Keys To Treating Proximal Fifth Metatarsal Fractures» en el número de febrero de 2016 de Podiatry Today, «Rethinking Our Approach To Jones Fractures To Facilitate Shorter Post-Op Recovery» en el número de diciembre de 2011 o «Current Concepts In Treating Fifth Metatarsal Fractures» en el número de mayo de 2010.