Una vera frattura di Jones è una frattura trasversale alla giunzione metafisaria-diafisaria, a 1,5 cm dalla base del quinto metatarso. In genere raggruppiamo le fratture del quinto metatarso prossimale in tre zone come descritto da Lawrence e colleghi.1 All’interno di questo sistema di classificazione, le fratture della zona 2 sono fratture alla giunzione metafisaria-diafisaria o fratture di Jones. Più comunemente, la frattura ha origine all’articolazione cuboide-quarto metatarso e si estende lateralmente attraverso il quinto metatarso. Data la scarsa vascolarizzazione in questo sito, la guarigione di queste fratture è piuttosto variabile e difficile.
Le fratture di Jones
sono più comuni nei pazienti con un allineamento cavovarus dovuto al sovraccarico della colonna laterale e allo stress ripetitivo nella zona. Allo stesso modo, nei pazienti con metatarso addotto, gli autori hanno riportato una maggiore incidenza di fratture di Jones con la letteratura che suggerisce un’incidenza fino a 2,4 volte maggiore di fratture di Jones.2 I medici spesso diagnosticano erroneamente queste fratture come fratture da avulsione.
Il meccanismo più comune di danno per le fratture di Jones negli atleti è l’adduzione dell’avampiede con inversione del piede come le forze risultanti causano una rottura del quinto metatarso. Questo si verifica frequentemente con lo spostamento del pivot nel calcio o quando il tallone è staccato da terra nel basket.
L’imaging comprende tre viste standard del piede, comprese le viste dorsoplantari, laterali e mediali oblique. Modalità di imaging avanzate come la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI) non sono di routine per le fratture acute di Jones. Tuttavia, si può prendere in considerazione la TAC o la risonanza magnetica nei casi di ritardo o di non-unione.
La frattura di Jones ha un alto tasso di non-unione che, secondo alcuni studi, raggiunge il 50%.3 L’area in cui si verifica la frattura è una zona di scarso apporto di sangue all’interno del quinto metatarso che si trova in una zona spartiacque tra due fonti di sangue. Oltre alle fratture che si verificano in una zona relativamente avascolare, gli attacchi tendinei nella zona possono causare la diastasi del frammento di frattura e il movimento nel sito di guarigione.
Cosa si deve sapere sull’attuale gestione delle fratture di Jones
L’attuale gestione accettata per le fratture di Jones comprende sia il trattamento non operativo che la gestione chirurgica. Il trattamento conservativo implica il non portare il peso con l’immobilizzazione per un massimo di cinque mesi.
In genere si riserva il trattamento chirurgico agli atleti d’élite o ai pazienti ricoverati che rifiutano il trattamento conservativo.3 È stato riportato un tasso di rifrattura o di non unione del 50% senza gestione chirurgica.3 La riparazione chirurgica, tuttavia, non è priva di complicazioni e può includere danni al nervo surale e al tendine del peroneus brevis.
L’intervento chirurgico per le fratture di Jones può includere la fissazione intramidollare o l’uso di una piastra ad uncino. La letteratura attuale suggerisce che la fissazione intramidollare riduce notevolmente il rischio di non-unione e consente tassi più rapidi di unione e ritorno allo sport.4 In uno studio, l’intervento chirurgico ha consentito il ritorno allo sport, in media, a 8,7 settimane nei giocatori della NFL (da otto a 10 settimane) con un basso tasso di rifrattura.5 In genere si riservano le placche a uncino ai pazienti con fratture comminute, scarsa qualità ossea o una quantità significativa di blowout corticale dovuta a un precedente intervento chirurgico. Studi cadaverici hanno dimostrato che la fissazione con vite intramidollare è superiore alla placca ad uncino nel prevenire la rigidità di flessione e la rotazione del sito di frattura.6
Uno sguardo più da vicino al protocollo di trattamento degli autori
Al nostro istituto, mettiamo i pazienti con fratture di Jones in anestesia generale e applichiamo un laccio emostatico alla coscia. Poi, utilizzando un bean bag, mettiamo il paziente in posizione di decubito laterale. Questo permette un’adeguata visualizzazione e accesso all’aspetto laterale del piede.
Marcare i bordi del quinto metatarso e posizionare il filo guida “alto e interno” sulla base del quinto metatarso. Confermare la posizione del filo guida con la fluoroscopia. Quando si inserisce il filo guida intramidollare, utilizzare la strumentazione di potenza fino a quando il filo si impegna la corteccia prossimale e si può facilmente martellare il filo lungo il canale midollare. Poi utilizzare la guida fluoroscopica e ottenere viste multiple per confermare che il posizionamento del filo guida è soddisfacente.
Quando si esegue la fissazione intramidollare di una frattura di Jones, il diametro della vite è della massima importanza. La vite di diametro più piccolo che si può usare nel quinto metatarso ottenendo l’acquisto delle cortecce interne è di 4,5 mm.7 Selezionando la vite del diametro più grande che il quinto metatarso può ospitare, i chirurghi possono ottenere il massimo acquisto delle cortecce interne. Questo può essere valutato intraoperatoriamente utilizzando il rubinetto per determinare quale dimensione della vite si impegnerà nelle cortecce interne. Granata e colleghi, in uno studio su 149 pazienti, hanno attribuito il fallimento della fissazione intramidollare delle fratture di Jones in una popolazione di atleti d’élite a un diametro inadeguato della vite o all’uso di una vite cannulata.8 I chirurghi devono ottenere immagini finali dopo l’inserimento della vite per garantire la lunghezza e il posizionamento appropriati dell’hardware.
In conclusione
I rischi dell’intervento chirurgico per le fratture di Jones superano di gran lunga i benefici della riduzione del rischio di non unione e consentono un più rapido ritorno al gioco per gli atleti. In una riparazione acuta, l’aumento con innesto osseo non è indicato. Nei pazienti con mancata unione o unione ritardata, i chirurghi possono prendere in considerazione l’uso di un innesto osseo autologo o allogenico.9 La selezione del diametro delle viti è fondamentale e le viti non devono avere un diametro inferiore a 4,5 mm. Quando si trattano le fratture di Jones, i podologi devono considerare la struttura del piede sottostante del paziente e la sua patomeccanica, anche se in genere non ci si occupa della correzione delle deformità di adduzione nell’impostazione acuta. Quando si considera il ritorno allo sport nella popolazione atletica, il raggiungimento dell’unione radiografica è fondamentale.10
Il dott. Theodoulou è un chirurgo in servizio presso la Cambridge Health Alliance e un istruttore di chirurgia presso la Harvard Medical School. È l’editore della sezione di ricostruzione dell’avampiede per il Journal of Foot and Ankle Surgery. Il Dr. Theodoulou è il presidente eletto della Massachusetts Podiatric Medical Society.
Il Dr. Pascarella è uno specializzando al terzo anno alla Cambridge Health Alliance di Cambridge, Mass.
- Lawrence SJ, Botte MJ. Fratture di Jones e fratture correlate del quinto metatarso prossimale. Foot Ankle. 1993; 14(6):358-65.
- Fleischer AE, Stack R, Klein EE, Baker JR, Weil L Jr, Weil LS Sr. Forefoot adduction is a risk factor for Jones fracture. J Foot Ankle Surg. 2017;56(5):917-921.
- Le M, Anderson R. Zone II e III fifth metatarsal fractures in athletes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(1):86-93
- Yates J, Feeley I, Sasikumar S, et al. Jones fracture of the fifth metatarsal: Is operational intervention justified? Una revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi dei risultati. Piede (Edinb). 2015; 25(4):251-7.
- Lareau CR, Hsu AR, Anderson RB. Ritorno al gioco nei giocatori della National Football League dopo il trattamento operativo della frattura di Jones. Foot Ankle Int. 2016;37(1):8-16.
- Huh J, Glisson RR, Matsumoto T, Easley ME. Confronto biomeccanico tra vite intramidollare e fissazione con piastra a basso profilo di una frattura di Jones. Foot Ankle Int. 2016;37(4):411-8.
- Scott RT, Hyer CF, DeMill SL. Diametro di fissazione della vite per la frattura di Jones del quinto metatarso: uno studio cadaverico. J Foot Ankle Surg. 2015;54(2):227-229.
- Granata JD, Berlet GC, Philbin TM, Jones G, Kaeding CC, Peterson KS. Gestione chirurgica fallita di fratture acute del quinto metatarso prossimale (Jones): una serie di casi retrospettivi e revisione della letteratura. Piede Caviglia Spec. 2015;8(6):454-9.
- Seidenstricker CL, Blahous EG, Bouché RT, Saxena A. Plate fixation with autogenous calcaneal dowel grafting proximal fourth and fifth metatarsal fractures: technique and case series. J Foot Ankle Surg. 2017;56(5):975-981.
- Roche AJ, Calder JD. Trattamento e ritorno allo sport dopo una frattura di Jones del quinto metatarso: una revisione sistematica. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1307-1315.
Nota del redattore: Per ulteriori letture, vedere “Keys To Treating Proximal Fifth Metatarsal Fractures” nel numero di febbraio 2016 di Podiatry Today, “Rethinking Our Approach To Jones Fractures To Facilitate Shorter Post-Op Recovery” nel numero di dicembre 2011 o “Current Concepts In Treating Fifth Metatarsal Fractures” nel numero di maggio 2010.