Doxycycline per la polmonite acquisita in comunità

Signore, ho letto con interesse l’articolo di Johnson che suggerisce un ruolo più importante per doxiciclina nella terapia empirica per la polmonite acquisita in comunità (PAC). Una risposta di Lederman et al. ha descritto un’indagine di suscettibilità in vitro che ha confrontato la tetraciclina con la doxiciclina contro i patogeni batterici che causano la PAC. L’indagine ha sottolineato la relativa mancanza di suscettibilità dello Streptococcus pneumoniae alla doxiciclina, limitando potenzialmente la sua utilità per il trattamento empirico della CAP.

Alcuni punti chiave sulla doxiciclina non sono stati inclusi in entrambi gli articoli. Lederman et al. sostengono che la doxiciclina non è molto meglio della tetraciclina in termini di resistenza allo pneumococco. Anche se il breakpoint di suscettibilità contro S. pneumoniae è lo stesso per tetraciclina e doxiciclina (cioè, ⩾2 µg/mL), la farmacocinetica/farmacodinamica della doxiciclina è molto diversa da quella della tetraciclina. L’interpretazione dei breakpoint di suscettibilità dovrebbe essere basata sulle concentrazioni sieriche raggiungibili. Concentrazioni sieriche di ⩾2 µg/mL sono difficili da raggiungere con la tetraciclina (il picco di concentrazione sierica dopo una dose da 500 mg è ∼1.5 µg/mL) ma sono facilmente raggiungibili con la doxiciclina (il picco di concentrazione sierica dopo una dose da 100 mg per via endovenosa o orale è ∼4 µg/mL, ed è ∼8 µg/mL dopo una dose da 200 mg per via endovenosa o orale).

Non è apprezzato da molti clinici che la doxiciclina è 5 volte più liposolubile della tetraciclina e ha un’emivita molto più lunga (8 ore contro 18-22 ore). Di conseguenza, quando la doxiciclina viene usata per il trattamento della CAP, il dosaggio dovrebbe essere iniziato usando un regime di carico, sia per via endovenosa che orale, a seconda della gravità della polmonite. La doxiciclina, 200 mg iv o po q12h, raggiunge rapidamente concentrazioni terapeutiche nel siero/polmone, con una concentrazione sierica di picco di ∼8 µg/mL. Senza un regime di carico, le concentrazioni ottimali di doxiciclina vengono raggiunte dopo 4-5 emivite (cioè, ∼5 giorni di terapia). Questo ha portato alcuni medici a concludere che la doxiciclina ha fallito all’inizio del trattamento, non capendo che la somministrazione della solita dose di 100 mg per via endovenosa o orale, senza un regime di carico, risulta in concentrazioni subottimali durante i primi 5 giorni di trattamento. Se un paziente con CAP è abbastanza malato da essere ricoverato in ospedale e viene scelta la doxiciclina, dovrebbe essere usato un regime di carico.

Non è anche ampiamente apprezzato che la dose elevata di doxiciclina (cioè 200 mg iv o po q12h) dimostra una cinetica di uccisione concentrazione-dipendente. La doxiciclina dimostra una cinetica di uccisione dipendente dalla concentrazione con il regime di carico, mentre, con 100 mg somministrati per via endovenosa o orale due volte al giorno e senza un regime di carico, la doxiciclina segue una cinetica di uccisione dipendente dal tempo. Clinicamente, questo significa che i medici che trattano malattie infettive da moderate a gravi per le quali la doxiciclina è indicata (ad esempio, il trattamento empirico della PAC), un regime di carico dovrebbe essere utilizzato per iniziare la terapia, per essere certi di una risposta terapeutica rapida e ottimale. Un regime di carico di doxiciclina (200 mg iv o po q12h) risulta in una concentrazione sierica di ∼8 µg/mL, che è maggiore del breakpoint di suscettibilità. Questa differenza farmacocinetica spiega meglio perché la doxiciclina è efficace quando la tetraciclina non lo è, anche se i breakpoint in vitro contro S. pneumoniae sono gli stessi. Se le concentrazioni sieriche raggiungibili fossero usate per definire gli pneumococchi resistenti alla tetraciclina, ci sarebbero pochi ceppi resistenti alla doxiciclina.

Anche se la preoccupazione attuale è sugli pneumococchi resistenti alla penicillina, la doxiciclina rimane altamente efficace contro i ceppi di Haemophilus influenzae sensibili/resistenti all’ampicillina, così come contro i ceppi di Moraxella catarrhalis produttori di β-lattamasi. Inoltre, anche se la doxiciclina non è attiva come i chinoloni respiratori contro i patogeni atipici (ad es, Legionella species, Mycoplasma species, e Chlamydia pneumoniae), è comunque molto più attiva dell’eritromicina.

Nella mia esperienza, la monoterapia con doxiciclina è poco costosa e affidabile, perché fornisce una copertura eccellente contro tutti i patogeni atipici, così come i patogeni batterici comuni, compresi tutti i ceppi di S. pneumoniae tranne quelli altamente resistenti alla penicillina. Per la maggior parte del mondo e per le aree degli Stati Uniti in cui i fattori economici sono i primi determinanti della selezione degli antibiotici, la doxiciclina fornisce un’eccellente alternativa ai più costosi β-lattamici/macrolidi o alla terapia empirica con chinolone per la PAC.

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