Deanne Nakamoto, MD, e C. Robert Bernardino, MD, FACS, New Haven, Conn.
La trichiasi può essere una condizione cronica e debilitante per i pazienti, e il suo trattamento può essere altrettanto esasperante. I pazienti soffrono di irritazione, lacrimazione e dolore quando le ciglia aberranti vengono mal indirizzate e crescono verso l’occhio. Questo a volte si traduce in gravi sequele oculari come ulcere corneali, cheratopatia perforata, abrasioni e cicatrici.1
In tutto il mondo, il tracoma è la causa principale della trichiasi ed è la principale causa infettiva di cecità nel mondo.2 La deviazione delle ciglia nel tracoma è secondaria all’involuzione di una normale linea delle ciglia dopo la cicatrice della lamella posteriore. Negli Stati Uniti, dove il tracoma è raro, la trichiasi insorge in modo idiopatico o secondariamente a causa di traumi, pemfigoide cicatriziale oculare, sindrome di Stevens-Johnson, ustioni chimiche e blefariti gravi.1 La distichiasi, un sottoinsieme interessante, è la crescita di ciglia dagli orifizi delle ghiandole di Meibomio sia congenitamente che dopo un trauma (vedi Figura 1). 
Qualunque sia la causa, se la trichiasi è associata all’entropion, la gestione è diretta a trattare prima la malposizione della palpebra, utilizzando procedure di rotazione tarsale e innesti spaziali. Il trattamento dell’entropion non è trattato in questo articolo. Piuttosto, discuteremo il trattamento della trichiasi nei margini palpebrali ben posizionati o nelle palpebre dopo la correzione dell’entropion.
Opzioni di trattamento
Il trattamento della trichiasi include epilazione meccanica, elettrolisi, crioterapia e laser ad argon, così come vari approcci chirurgici che possono impiegare combinazioni di quanto sopra.3 La terapia si basa sulla causa, l’estensione e la posizione delle ciglia, così come la tolleranza del paziente per gli effetti collaterali e i danni ai tessuti molli.
L’epilazione meccanica è solitamente il trattamento di prima linea, specialmente per poche ciglia isolate. Le ciglia tendono a ricrescere in poche settimane, tuttavia, e un’ulteriore terapia è solitamente necessaria se le ciglia ritornano. Michael McCracken, MD, e colleghi hanno descritto la trephination delle ciglia, una leggera variante in cui i follicoli delle ciglia vengono forati con un tubo cavo di acciaio inossidabile 21-ga.4 Essi riportano un tasso di successo del 62% senza complicazioni. 
L’elettrolisi o elettroepilazione comporta l’inserimento di una sonda in ogni singolo follicolo sotto lampada a fessura o ingrandimento del microscopio operatorio. Dopo l’infiltrazione di un anestetico locale nella palpebra, la sonda viene inserita lungo il fusto del pelo (Vedi Figura 2). La carica elettrica viene applicata fino a quando non si vedono bolle alla radice del fusto del pelo. Se il fusto del pelo e il bulbo tirano liberamente, il trattamento è riuscito (vedi figura 3). Questo metodo si è anche dimostrato abbastanza efficace per i follicoli isolati, ma è una soluzione ingombrante per più di una manciata di ciglia e può anche provocare la ricrescita e la cicatrizzazione della palpebra. L’epilazione a radiofrequenza si esegue più o meno nello stesso modo ed è stata trovata per avere alte percentuali di successo per singolo trattamento (dal 56 al 90%) e causare meno cicatrici dell’elettrolisi.3,5
Il laser ad Argon ha raggiunto percentuali di successo simili con effetti collaterali limitati grazie alla precisa distruzione del tessuto. È una scelta appropriata quando le ciglia problematiche sono poche e sparse, e quando non sono secondarie a una condizione infiammatoria.6 Il fascio di argon è generalmente titolato in base alla pigmentazione delle ciglia, con impostazioni laser suggerite che variano tra 300 mW/0,5 s/50 µm e 1.200 mW/0,2 – 0,5 s/50 – 100 µm.6 Il fascio è diretto da 2 a 3 mm sotto la base delle ciglia, coassiale alle ciglia.7 Sono necessarie bruciature ripetitive per la distruzione del follicolo. Le percentuali di successo riportate vanno dal 45 al 62% dopo un primo trattamento e dal 68 al 70% dopo due trattamenti.6-9 Gli effetti collaterali – principalmente edema ed eritema di breve durata – sono minimi rispetto a modalità più distruttive.7
Alcuni studi recenti hanno utilizzato un laser a diodi da 810-nm invece dell’argon, che utilizza una sonda a contatto per dirigere l’energia laser lungo il fusto. Randall Pham, MD, e colleghi hanno riportato una riduzione delle ciglia da 3,58 per paziente a 0,73 dopo tre mesi, senza alcuna complicazione segnalata.10
La crioterapia è efficace per aree ampie e confluenti di trichiasi. Dopo l’iniezione di anestetico locale, la sonda viene applicata all’area di trattamento utilizzando un gel di accoppiamento come Surgilube. Viene quindi avviato il trattamento a freddo, con la termocoppia impostata a -20-30 gradi Celsius. Una palla di ghiaccio si propagherà e una leggera trazione sulla sonda causerà una distrazione palpebrale, confermando così il termocollegamento. L’accoppiamento viene tenuto per 5 secondi e poi lasciato scongelare. Questo processo viene ripetuto, completando così la tecnica di scongelamento a doppio congelamento. Lo sbiancamento clinico indica un’adeguata distruzione dei follicoli.11 Sono state riportate percentuali di successo che vanno dal 90 al 91%.12-14 Tuttavia, i tessuti molli circostanti sono spesso colpiti, con conseguente dentellatura palpebrale, entropion, edema palpebrale, cicatrici canalicolari, riattivazione dell’herpes zoster, simblefaron e cambiamenti pigmentari della palpebra.13
Trichiasi molto estese possono anche essere trattate chirurgicamente. Le tecniche chirurgiche includono la resezione del cuneo palpebrale, la blefarotomia orizzontale, la frattura tarsale e lo splitting palpebrale.15 Lo splitting chirurgico o radiochirurgico del margine palpebrale permette un accesso diretto ai follicoli delle ciglia, che possono quindi essere efficacemente distrutti e/o estirpati internamente utilizzando alcune delle tecniche sopra menzionate.
Il modello e la causa della trichiasi, così come il comfort del paziente e del chirurgo, dovrebbero guidare le decisioni di trattamento. Fino a quando uno studio randomizzato e controllato non confronterà direttamente questi trattamenti nel loro stato attuale di pratica, prendere decisioni di gestione basate sull’evidenza rimarrà una sfida. In definitiva, due o più di questi metodi possono essere utilizzati su molti pazienti refrattari. Può essere prudente ricordare ai pazienti, soprattutto nei casi di numerose ciglia offensive, che l’obiettivo della terapia è la riduzione dei segni e dei sintomi, e che la potenziale ricrescita di alcune ciglia non è un fallimento del trattamento.
I dottori Nakamoto e Bernardino fanno parte del Dipartimento di Plastica Oftalmica e Chirurgia Orbitale alla Yale Eye Center/Yale University School of Medicine. Contattateli al 40 Temple St., New Haven, Conn. 06520 . Telefono: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: robert. [email protected].
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2. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, et al. Global Data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organization 2004;82(11):844-51.
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