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Il termine Sindrome Cervicale si usa per classificare un gruppo di casi che presenta sintomi e reperti clinici decisamente simili, il cui fattore causale è l’irritazione delle radici nervose cervicali. Per interpretare adeguatamente questa sindrome bisogna conoscere l’anatomia e la meccanica della colonna cervicale, il carattere segmentale dei nervi cervicali e la relazione tra i nervi cervicali e il sistema nervoso simpatico.

Le faccette delle vertebre cervicali sono progettate in modo che sia possibile una grande gamma di movimenti in tutte le direzioni. I forami attraverso i quali passano le radici nervose sono canali ossei i cui diametri verticali sono maggiori dei diametri antero-posteriori. La posizione delle faccette cervicali impedisce un’alterazione più che minima del diametro verticale, ma permette cambiamenti del diametro antero-posteriore in caso di alterazioni meccaniche della colonna cervicale. Le pareti posteriori dei forami sono formate dai processi articolari delle vertebre adiacenti, e le pareti e i piani anteriori sono formati dalle scanalature delle radici degli archi vertebrali (Fig. 1A). Le radici nervose lasciano il midollo spinale con un angolo che si avvicina ad un angolo retto, e riempiono abbastanza bene i forami attraverso i quali passano. Questo li rende molto vulnerabili all’irritazione di qualsiasi alterazione meccanica della colonna cervicale. L’irritazione di questi nervi avviene prima che si dividano in rami primari anteriori e posteriori.

La distribuzione dei nervi cervicali è di carattere segmentale (Fig. 2) e c’è una precisa sovrapposizione dell’apporto nervoso ai segmenti adiacenti in qualsiasi area cutanea. L’irritazione di una radice nervosa può causare dolore e paraestesia ovunque lungo la distribuzione segmentale del nervo. A causa del fenomeno riflesso del dolore, l’irritazione dolorosa di un muscolo può causare dolore riflesso ovunque lungo la distribuzione segmentale del nervo o dei nervi che alimentano quel muscolo. La distribuzione segmentale delle radici nervose cervicali, la loro sovrapposizione sensoriale, e il fenomeno riflesso del dolore rendono la localizzazione esatta dell’irritazione delle radici nervose un po’ difficile.

Le radici nervose cervicali sono composte solo da fibre motorie e sensoriali, rispetto alle radici nervose toraciche e alle due superiori lombari che contengono anche rami bianchi comunicanti del sistema nervoso simpatico. Il sistema nervoso simpatico ha la sua connessione con le radici nervose cervicali attraverso i due nervi toracici superiori che si uniscono alla parte cervicale del tronco simpatico attraverso i loro rami primari anteriori, e procedono verso l’alto fino ai gangli cervicali. I rami grigi comunicanti passano dai gangli simpatici cervicali superiori ai rami anteriori dei quattro nervi cervicali superiori. Due rami grigi comunicanti dai gangli cervicali medi e due dai gangli cervicali inferiori passano ai rami anteriori dei quattro nervi cervicali inferiori. Tutti sono distribuiti con le divisioni dei nervi cervicali. Altri rami grigi comuni passano direttamente o indirettamente alla maggior parte dei nervi cranici, e i rami periferici passano alla faringe, al cuore e alle arterie della testa, del collo e delle braccia. Le fibre postgangliari che investono la carotide interna danno rami al terzo, quarto e quinto nervo cranico e riforniscono la parte posteriore dell’orbita, il muscolo dilatatore della pupilla e il muscolo liscio della palpebra superiore. Altre fibre post gangliari raggiungono la porzione vestibolare dell’orecchio attraverso il plesso che circonda l’arteria vertebrale e le fibre che si estendono all’arteria basilare e al suo ramo uditivo interno. La stimolazione delle fibre post gangliari può dare origine a sintomi e reperti clinici come: gonfiore e rigidità delle dita, offuscamento della vista, ptosi della palpebra, dilatazione della pupilla e vertigini. Questi possono sembrare, all’osservatore casuale, non avere alcuna relazione con gli altri sintomi e risultati clinici associati all’irritazione delle radici nervose cervicali.

L’irritazione delle radici nervose cervicali si verifica come risultato di un qualche disordine meccanico nei o sui forami intervertebrali. La causa più comune di irritazione è il movimento anormale o la sublussazione delle articolazioni della colonna cervicale (Fig. 1B-C) che si verifica come risultato di una distorsione, stiramento o rilassamento delle strutture legamentose e capsulari. Altre cause sono: rottura o sporgenza dei dischi intervertebrali, cambiamenti ipertrofici e formazione di osteofiti nei o intorno ai forami intervertebrali, gonfiore delle strutture capsulari da reazioni infiammatorie e allergiche o da emorragie. Qualsiasi movimento improvviso e incustodito del collo, o qualsiasi rilassamento prolungato del collo in una posizione anormale può causare una sublussazione con blocco effettivo delle faccette su un lato. Altri fattori causali possono essere il rilassamento delle strutture di sostegno della colonna cervicale che può far parte di un processo generale dovuto a malattie o all’aumento dell’età. Una cattiva postura con spalle marcatamente arrotondate causa un aumento dell’iperestensione del collo e lo sviluppo di sublussazioni posteriori della colonna cervicale. Il tipo di postura “allentata” predispone all’irritazione delle radici nervose. La sconsiderata rudezza nel maneggiare i pazienti quando sono sotto anestesia generale è stata responsabile dell’irritazione delle radici nervose cervicali in molti casi.

L’irritazione delle radici nervose cervicali può verificarsi a qualsiasi età, ma il maggior numero di pazienti che cercano sollievo dai loro sintomi sono nella terza e quarta decade di vita.

Il tipo di lesione da frusta, come descritto da Davis, è responsabile della maggior percentuale di irritazioni delle radici nervose cervicali. Questo tipo di lesione è causato da un improvviso movimento di forza del collo in qualsiasi direzione con un improvviso rinculo nella direzione opposta. Tali lesioni causano tipiche distorsioni di vario grado con sublussazione dei processi articolari e stiramento, lacerazione o avulsione e varie quantità di emorragia nelle strutture legamentose e capsulari. Gli incidenti automobilistici sono responsabili del maggior numero di tali lesioni. Tuttavia, le cadute, i colpi sulla testa o sul mento, un’improvvisa forza di trazione sulle braccia, e molte altre lesioni apparentemente banali possono causare un colpo di frusta, o un improvviso “schiocco” del collo. I sintomi possono presentarsi immediatamente o possono essere ritardati di settimane, mesi o anni. La lesione è considerata di solito insignificante, ma col passare del tempo si verifica un ulteriore stiramento delle strutture legamentose e capsulari che permette un movimento più anomalo o una sublussazione delle articolazioni con conseguenti irritazioni delle radici nervose.

La rottura o la protrusione di uno o più dischi intervertebrali può avvenire al momento della lesione, o molto più tardi come risultato di qualche lesione molto banale in quanto il rilassamento del supporto legamentoso e capsulare rende i dischi più vulnerabili alla rottura. La rottura dei dischi può causare o meno un’irritazione immediata delle radici nervose, a seconda della posizione della protrusione o dell’ernia.

La quantità di irritazione, e quindi i sintomi e i reperti clinici, non dipendono dall’entità dell’alterazione, in quanto alterazioni minime possono causare sintomi minimi. La diagnosi di irritazione della radice del nervo cervicale si basa sull’anamnesi, i sintomi, i risultati clinici e radiografici.

Un’anamnesi attenta rivelerà una lesione al collo che può essere avvenuta immediatamente prima dell’inizio dei sintomi o settimane, mesi o anni prima. Di solito la lesione stessa è poco significativa per il paziente.

Un’analisi dell’anamnesi di quattrocento (400) casi con irritazione delle radici nervose cervicali ha rivelato che tutti i casi possono essere raggruppati secondo i loro sintomi. Ogni caso rientrerà in una delle seguenti classificazioni:

1. Pazienti con sintomi acuti a seguito di una lesione recente.

2. Pazienti con sintomi cronici di lunga durata.

3. Pazienti con dolore gravemente acuto ben localizzato che hanno avuto precedenti sintomi cronici. In questo gruppo di casi i sintomi acuti sono causati da: improvvisa iperestensione del collo come quando ci si china per lavarsi i denti, lavarsi la faccia o raccogliere qualcosa; improvvisa rotazione della testa come quando si lancia una palla o qualsiasi altro oggetto; e molte altre attività apparentemente semplici come allungarsi all’indietro, afferrarsi con la mano per evitare una caduta o anche girarsi nel letto. Questi pazienti di solito hanno un forte dolore improvviso sulla punta della spalla, che fa pensare che la spalla sia stata ferita, o hanno un forte dolore nel petto o nei muscoli della parte posteriore del cingolo scapolare che assomiglia alla pleurite. Molti di loro hanno una sensazione di “black out”.

A prescindere dalla radice o dalle radici nervose che possono essere irritate, tutti i pazienti lamentano una certa rigidità e dolore al collo. Molti di loro lamentano una sensazione di bruciore alla base del collo o tra le spalle e una sensazione di schiocco quando la testa viene girata in un certo modo.

Se le radici superiori, C2, C3 e C4, sono irritate possono lamentare mal di testa occipitale, spesso tipico dell’emicrania, con dolore che si irradia agli occhi e dietro le orecchie, offuscamento della vista, vertigini e nausea soprattutto quando si cerca di sdraiarsi, intorpidimento del lato del collo, tensione e “nodi” nei muscoli del collo e delle spalle, e gonfiore e rigidità delle dita. Se le radici del quarto e forse del quinto nervo sono irritate si può lamentare mancanza di respiro, palpitazione del cuore, dolore al petto, e dolore localizzato nei muscoli tra il collo e l’articolazione della spalla, o tra o intorno alle scapole. L’irritazione della quinta radice nervosa è la più comune e altri sintomi sono: dolore alla punta della spalla, al centro del braccio, a volte vicino al gomito nei muscoli estensori dell’avambraccio, e intorpidimento e formicolio del pollice e/o dell’indice. La rigidità della spalla e/o la debolezza del braccio con l’incapacità di pettinarsi, allacciare un reggiseno o raggiungere la tasca del fianco sono lamentele frequenti. L’irritazione delle radici del sesto e settimo nervo può causare dolore alla spalla, al braccio, all’avambraccio, al polso, al petto e intorpidimento e formicolio dell’indice, del medio e forse dell’anulare.

Tutti o alcuni dei sintomi possono essere acuti o cronici o intermittenti. Di solito i sintomi sono multipli e i pazienti sono stati trattati per neurite, emicrania, artrite, borsite e fibrosite. Molti di questi pazienti sono stati trattati per malattie cardiache, cioè “pseudo-angina pectoris.”

In tutti i casi i sintomi sono aggravati da certi movimenti e posizioni del collo. Cucire, leggere, guidare una macchina, o qualsiasi occupazione o piacere che richieda di tenere il collo in flessione, iperestensione, rotazione o flessione laterale per qualsiasi tempo, aumenta i sintomi. L’aggravamento dei sintomi si trova nelle donne appena prima o durante le mestruazioni e in entrambi i sessi durante le infezioni delle vie respiratorie superiori e durante lo stress emotivo e la fatica. Nella maggior parte dei casi i sintomi sono peggiori di notte e i pazienti hanno difficoltà a dormire. Molti pazienti dormono su più di un cuscino, il che provoca la flessione del collo. Alcuni dormono senza alcun cuscino, il che non lascia alcun supporto sotto il collo, e alcuni dormono in posizione prona che richiede una marcata rotazione del collo. Tutte queste posizioni, così come il rilassamento delle strutture di sostegno del collo durante il sonno, tendono ad aggravare i sintomi.

I risultati clinici variano un po’ con le radici nervose coinvolte, ma tutti hanno alcuni risultati in comune. Aree di tensione localizzate si trovano ovunque lungo la distribuzione segmentale delle radici nervose che sono irritate. Tutti i pazienti hanno quantità variabili di limitazione del movimento del collo in flessione laterale, rotazione, flessione ed estensione, e tutti hanno tenerezza appena laterale ai processi spinosi del collo su uno o entrambi i lati. Aree dolenti sopra l’occipite e dietro le orecchie si trovano quando la seconda, terza e quarta radice sono irritate. La dilatazione della pupilla e un leggero abbassamento della palpebra dal lato dell’irritazione sono presenti in circa il cinque per cento di questi casi. Aree mialgiche localizzate e spasmi muscolari nella cresta e nella porzione inferiore del trapezio e nel muscolo sopraspinato o nel tendine sono risultati abbastanza costanti nell’irritazione della quarta radice nervosa. Nell’irritazione della quinta radice del nervo tali aree si trovano nei muscoli romboidi, sulla punta della spalla, all’inserzione del deltoide, e non di rado nei muscoli estensori dell’avambraccio. Spesso si trova tensione nella parete toracica anteriore e laterale e sopra lo sterno. Vari gradi di limitazione del movimento gleno-omerale in abduzione, rotazione interna ed esterna si verificano in circa il venti per cento di questi casi. Ciò è dovuto al dolore e a una capsulite adesiva, che risulta dalla reazione protettiva prolungata dell’immobilizzazione volontaria. Molti di questi pazienti sviluppano depositi calcarei nei tendini (di solito il sopraspinato) della cuffia muscolo-tendinea. Il deposito di calcio in questa regione è senza dubbio dovuto ai cambiamenti circolatori che si verificano come risultato dello spasmo muscolare e della limitazione del movimento. Le parestesie sulla distribuzione del ramo cutaneo del nervo ascellare si verificano quasi costantemente. I riflessi del bicipite e del tricipite possono essere alterati o assenti nelle irritazioni delle radici del quinto, sesto e settimo nervo, e ci possono essere, in una piccola percentuale di casi, paraestesie irregolari del braccio, dell’avambraccio, del pollice e delle dita.

La pressione sulla radice o sulle radici nervose coinvolte e il test di compressione possono riprodurre il dolore radicolare, ma non danno molte informazioni aggiuntive per quanto riguarda la diagnosi.

Qualunque sia il meccanismo causale dell’irritazione delle radici nervose i risultati clinici sono gli stessi. Forse l’elettromiografia può essere di qualche valore nella localizzazione e differenziazione dei fattori irritativi, ma il carattere segmentale dei nervi cervicali, la sovrapposizione sensoriale e il fenomeno riflesso rendono difficile la localizzazione esatta della radice o delle radici nervose coinvolte. L’autore ritiene che l’irritazione di una singola radice nervosa si verifichi solo in una piccola percentuale di casi, e che questo spieghi la molteplicità dei sintomi e dei risultati clinici. Tuttavia, molti dei risultati sono difficili da capire sulla base di una spiegazione anatomica esatta, per esempio: perché l’irritazione da un’iniezione di novocaina sulla quarta radice nervosa dovrebbe causare un dolore momentaneo o un formicolio del mignolo e dell’anulare?

Film a raggi X della colonna cervicale dovrebbero essere fatti in tutti i casi. L’autore usa la tecnica descritta da Davis. Tre viste laterali sono fatte con il paziente in posizione eretta e con il tubo radiogeno a settantadue pollici dalla cassetta. Le pellicole sono fatte con il paziente che guarda dritto, con il mento sul petto e con il collo in iperestensione (Fig. 3). La vista laterale diritta rivela la presenza di spasmo muscolare dei muscoli del collo come evidenziato dall’obliterazione della normale curva in avanti della colonna cervicale (Fig. 3A) e in alcuni casi un’inversione segmentale della curva. Il mento nella vista del torace rivela sublussazioni in avanti, e la vista in iperestensione rivela sublussazioni posteriori dei corpi delle vertebre (Fig. 3B-C). Bisogna ricordare, tuttavia, che la quantità o l’estensione delle sublussazioni non è indicativa della quantità o dell’estensione dell’irritazione delle radici nervose. È opinione dell’autore che le sublussazioni nel rachide cervicale sono anormali e si verificano a causa di stiramenti, strappi o indebito rilassamento delle strutture legamentose e capsulari.