Diversi punti meritano una menzione immediata. In primo luogo, i pazienti che richiedono un intervento chirurgico urgente chiaramente non beneficiano del ritardo necessario per la valutazione preoperatoria. In secondo luogo, la valutazione preoperatoria non “libera” un paziente per la chirurgia e tale terminologia dovrebbe essere evitata. La valutazione preoperatoria fornisce una valutazione del rischio medico e l’identificazione delle misure per ridurre tale rischio. In terzo luogo, i consulenti devono avere una chiara comprensione del loro ruolo nella cura del paziente. Formalmente parlando, i consulenti generano solo suggerimenti e non scrivono ordini. Tuttavia, non è raro che i chirurghi si aspettino una “co-gestione” piuttosto che una consultazione formale. In quest’ultimo caso, ci si aspetta che i consulenti medici si assumano la responsabilità di tutte le questioni non chirurgiche relative alla cura del paziente.
A.
La valutazione preoperatoria significa una valutazione del rischio cardiaco. L’obiettivo della valutazione del rischio cardiaco perioperatorio è quello di identificare quei pazienti con malattia cardiaca instabile per i quali ulteriori studi e trattamenti giustificano il rischio di un ritardo chirurgico. Le linee guida più recenti dell’American College of Cardiology sono riassunte nell’algoritmo. Il test da sforzo non è necessario nei pazienti con una capacità funzionale adeguata (ad esempio, in grado di salire una rampa di scale). Inoltre, tale test non dovrebbe essere raccomandato a meno che i pazienti non siano disposti a rinviare l’intervento chirurgico in modo da procedere alla rivascolarizzazione cardiaca. Tale ritardo può essere di per sé dannoso nel paziente che è costretto a letto e quindi a rischio di ulcere da decubito, polmonite da aspirazione, trombosi venosa profonda (TVP) e declino funzionale. L’uso di stent coronarici impone l’uso post-operatorio di agenti antipiastrinici. L’interruzione di questi agenti rischia la restenosi dello stent. La continuazione di questi agenti rischia un’emorragia perioperatoria. Discutere questi problemi con i pazienti e le loro famiglie prima di ordinare un test da sforzo. Le stesse linee guida dell’American College of Cardiology affermano anche che non vi è alcuna indicazione per l’ecocardiografia preoperatoria di routine. Un ecocardiogramma è riservato ai pazienti la cui presentazione clinica è preoccupante per l’insufficienza cardiaca non diagnosticata.
I dati recenti aiutano a guidare il consulente di fronte a un risultato positivo del test da sforzo nel periodo preoperatorio. Lo studio Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) ha indicato che i pazienti con malattia coronarica stabile non beneficiano della rivascolarizzazione preoperatoria. I criteri di esclusione di questo studio includevano quelli con >50% di malattia principale sinistra, una frazione di eiezione <20%, e stenosi aortica grave. Questo studio rafforza il concetto che i pazienti preoperatori rientrano nelle stesse linee guida per la rivascolarizzazione cardiaca di tutti gli altri pazienti.
I betabloccanti sono spesso prescritti di routine per ridurre il rischio cardiaco perioperatorio. Tuttavia, uno studio del 2005 suggerisce che solo quelli ad alto rischio beneficiano dei beta-bloccanti. Quelli a rischio moderato non ne hanno beneficiato, e quelli a basso rischio hanno effettivamente sperimentato un aumento della mortalità. Pertanto, i beta-bloccanti sono raccomandati solo in pazienti con malattia coronarica stabilita (CAD) o due o più dei seguenti fattori di rischio: insufficienza cardiaca congestizia (CHF), CAD, incidente cardiovascolare (CVA), murmure diastolico (DM), o indice di rischio cardiaco (CRI) (Cr >2) che sono sottoposti a chirurgia vascolare o rischio intermedio (intratoracica, intraperitoneale, ortopedica).
B.
Le complicazioni polmonari postoperatorie possono verificarsi più frequentemente degli eventi cardiaci. Tali eventi includono atelettasia, broncospasmo, polmonite, ventilazione meccanica prolungata ed esacerbazione della malattia polmonare sottostante. Arozullah e colleghi hanno pubblicato un indice di insufficienza respiratoria che predice il rischio di insufficienza respiratoria basato sul tipo di chirurgia, sui fattori di rischio del paziente e sullo stato funzionale. Tuttavia, non è sorprendente che i pazienti con malattia polmonare conclamata siano a più alto rischio di complicazioni polmonari perioperatorie. Il ruolo del consulente è quello di identificare i pazienti con patologia polmonare reversibile che beneficerebbero di un intervento preoperatorio. Tali pazienti possono richiedere una valutazione polmonare tramite radiografia del torace, test di funzionalità polmonare e possibilmente valutazione ABG. I risultati di tali test possono poi essere utilizzati per determinare la terapia specifica per la malattia, che, a sua volta, riduce al minimo le complicazioni postoperatorie. Quelli con patologia polmonare precedentemente identificata e sintomatologia di base non richiedono indagini o cambiamenti nella gestione. I pazienti sottoposti a resezione polmonare o che probabilmente avranno un periodo prolungato di ventilazione meccanica beneficiano di un input pneumologico precoce. A tutti i fumatori attuali dovrebbe essere consigliato di interrompere l’uso del tabacco (preferibilmente almeno 2 mesi prima dell’intervento chirurgico).
I disturbi endocrini che si incontrano frequentemente durante la valutazione preoperatoria includono il diabete, le malattie della tiroide e l’insufficienza surrenale. L’American Diabetes Association ha approvato i seguenti obiettivi per il controllo glicemico nei pazienti ospedalizzati: 90-130 zuccheri ematici preprandiali e <180 zuccheri ematici postprandiali. Tuttavia, la maggior parte dei dati a favore di uno stretto controllo della glicemia nei pazienti ricoverati proviene da studi condotti nelle unità di terapia intensiva e critica. I consulenti devono essere consapevoli che l’ipoglicemia può essere una minaccia maggiore dell’iperglicemia nell’ambiente acuto del ricovero. Tuttavia, ci sono dati convincenti che gli zuccheri nel sangue casuali dovrebbero essere mantenuti a <200. La metformina dovrebbe essere interrotta in tutti i pazienti ospedalizzati a causa dell’aumento del rischio di ipovolemia, ipossia e acidosi lattica indotta da insufficienza renale acuta in questo contesto.
C.
L’interpretazione dei test tiroidei è problematica nei pazienti ospedalizzati acutamente malati. Pertanto, tali test sono sconsigliati a meno che non ci sia un alto sospetto di malattia della tiroide. I dati disponibili suggeriscono che c’è un minimo rischio chirurgico aggiuntivo in quelli con ipotiroidismo lieve o moderato. L’intervento chirurgico in quelli con ipotiroidismo grave (cioè, livello di tiroxina <1 μg/dl) rischia di precipitare il coma del mixedema. L’ipertiroidismo non gestito comporta un rischio teorico di tempesta tiroidea durante la chirurgia. L’intervento chirurgico dovrebbe essere rimandato in questi pazienti. Se l’intervento chirurgico deve essere eseguito, si consiglia un intervento endocrinologico precoce.
I pazienti con insufficienza surrenale nota e quelli che assumono steroidi cronici ad alte dosi (cioè, >20 mg di prednisone al giorno per >3 settimane) sono a rischio di crisi surrenale durante il periodo perioperatorio. Tali pazienti dovrebbero ricevere steroidi a dose stressante (cioè, 100 mg di idrocortisone IV ogni 8 ore). Questo regime dovrebbe essere iniziato prima dell’intervento chirurgico e il più presto possibile nei pazienti con malattia chirurgica significativa.
D.
I pazienti con malattia del fegato sono a rischio sia dalle procedure chirurgiche che dall’anestesia. La chirurgia elettiva è considerata controindicata in quelli con epatite acuta (sia virale che alcolica), epatite cronica grave e cirrosi avanzata (cioè, Child-Pugh classe C) come risultato di tassi inaccettabilmente elevati di mortalità perioperatoria. I pazienti con malattia epatica stabile possono procedere all’intervento chirurgico dopo un’attenta valutazione della coagulopatia, delle anomalie elettrolitiche e dell’encefalopatia.
E.
Nella gestione dei pazienti con insufficienza renale, poiché il tromboembolismo è una causa significativa di morbilità e mortalità ospedaliera evitabile, i consulenti dovrebbero raccomandare sistematicamente la profilassi della TVP con un agente eparinoide (cioè, eparina non frazionata o a basso peso molecolare). I soggetti a rischio particolarmente elevato di TVP (per esempio, lesioni del midollo spinale o chirurgia generale in quelli con fattori di rischio multipli) beneficiano di misure farmacologiche e non farmacologiche. Le misure non farmacologiche per ridurre l’incidenza della TVP includono calze a compressione graduata e compressione pneumatica intermittente. Si noti che l’aspirina da sola è considerata una tromboprofilassi insufficiente per qualsiasi categoria di pazienti chirurgici.
I pazienti dovrebbero essere interrogati di routine sull’assunzione di alcol e su eventuali sintomi precedenti di astinenza da alcol. Quelli considerati a rischio dovrebbero essere inseriti in un percorso di astinenza da alcol. Tali percorsi utilizzano sia scale guidate dai sintomi sia un dosaggio a programma fisso per la somministrazione di benzodiazepine.