Sublussazione dell’Atlante non diagnosticata in un paziente con dolore e scarsa funzione miofasciale

Questo articolo esplora il caso di un paziente con disfunzione miofasciale che si è sottoposto per anni a iniezioni di trigger point miofasciale per migliorare il dolore e il range di movimento (ROM). Il paziente migliorava immediatamente dopo il trattamento, ma poi il dolore ritornava.

Gli autori sospettavano una diagnosi di sublussazione dell’atlante (disallineamento delle vertebre cervicali superiori), e perseguivano la diagnosi e il trattamento in modo aggressivo. Parte del ritardo nella diagnosi era dovuto a una “battaglia territoriale” tra chiropratici, fisioterapisti e terapisti del punto trigger miofasciale. La formazione specifica di ciascuna di queste specialità può talvolta impedire la diagnosi di casi insoliti. Ma lavorando insieme, i quattro clinici hanno svelato la causa di fondo della disfunzione in questo caso difficile.

Descrizione del caso

Un uomo di 33 anni si è presentato nel 2010 lamentando dolore e riduzione del ROM nel collo, nelle spalle e nella parte bassa della schiena che era peggiore sul lato sinistro. La sua occupazione come agente di borsa comportava giornate di 12-14 ore seduto al terminale di un computer. Ha notato che le sue attività della vita quotidiana (ADLs) erano gravemente limitate, nonostante il fatto che in precedenza era stato attivo negli sport, tra cui allenare il baseball e giocare a golf.

La sua storia medica passata includeva una caduta sull’anca destra e sulle natiche, con conseguente forte dolore sacroiliaco, e un trauma cranico, entrambi avvenuti 3 anni prima. La terapia fisica e il lavoro con un personal trainer non avevano prodotto alcun miglioramento nel suo dolore o disfunzione.

L’esame fisico ha rivelato un uomo ben sviluppato il cui collo era inclinato a destra e le spalle inarcate in avanti. C’era una perdita di lordosi toracolombare, la spalla sinistra era più alta della destra e l’anca sinistra era più bassa della destra. I suoi piedi erano piatti. Aveva bande tese e spasmi muscolari nel collo e in tutta la schiena.

I risultati di laboratorio includevano un basso livello di vitamina D. Non sono stati eseguiti esami di imaging.

Piano di trattamento iniziale

Il paziente è stato avviato alla terapia con vitamina D e ha intrapreso un programma settimanale di terapia dei punti trigger miofasciali (MFTPT) per rilasciare le bande tese e per fornire sollievo dal dolore e aumentare il ROM.

Anche se il termine “disfunzione miofasciale” non è trattato negli attuali curricula delle scuole di medicina e non appare nei manuali di codifica della Classificazione Internazionale delle Malattie, è presente praticamente in tutti i pazienti con dolore al collo, al tronco, alla schiena e alle estremità. La fascia è un tessuto connettivo (tessuto come una rete) che circonda e collega ogni muscolo e organo. “Tradizionalmente, la fascia è stata pensata come una struttura passiva. Tuttavia, è ormai evidente che la fascia è un tessuto dinamico con una complessa vascolarizzazione e innervazione “1. Infatti, la fascia è finalmente riconosciuta come un sistema corporeo ed è uno degli “organi sensoriali più importanti nella percezione del corpo “2

I punti trigger miofasciali sono aree infiammate e tenere causate da un eccesso di acetilcolina rilasciata in numerosi punti finali motori, con conseguente accumulo di calcio, ipossia e acidosi. Questo provoca il rilascio di mediatori infiammatori, causando gonfiore ed edema che alla fine porta alla fibrosi tra il muscolo e la fascia, e tra la fascia e la pelle.3

I punti trigger miofasciali non trattati provocano una trazione su tendini e legamenti, che sono entrambi bande fasciali confluenti. L’accorciamento dei muscoli, la trazione dei tendini (cioè la tendinite), e alla fine si verificano rialzi periostali, speroni ossei e rotture dei tendini. La soluzione per evitare queste complicazioni è quella di allungare la fascia e interrompere le aderenze tra la fascia e altri tessuti.

Sarapin è una soluzione sterile approvata dalla FDA di sali solubili ottenuti dalla pianta botanica della brocca (Sarracenia purpurea). Ampiamente usato da oltre 70 anni nella medicina veterinaria, soprattutto nei cavalli da corsa, come agente antinfiammatorio, il meccanismo d’azione di Sarapin negli esseri umani non è stato sistematicamente studiato in laboratorio o in studi clinici controllati.

L’uso clinico oggi è limitato in gran parte alle pratiche chiropratiche e podologiche. Manchikanti e altri, tuttavia, hanno dimostrato che le iniezioni epidurali caudali con steroidi o Sarapin sono efficaci per il dolore lombare persistente fino a 3 anni dopo il trattamento.4 I blocchi terapeutici di branca mediale cervicale con Sarapin sono risultati efficaci quanto gli steroidi nel controllo del dolore al collo fino a 1 anno dopo il trattamento.5

Nonostante la ricaduta del dolore, il trattamento continua

Per i successivi 4 anni, il paziente avrebbe ricevuto MFTPT. Praticamente tutti i gruppi muscolari del collo, della schiena, della parte anteriore del torace, dell’addome anteriore, dei glutei e delle cosce sono stati trattati ogni settimana a seconda dei risultati del dolore. Le sessioni di trattamento gli hanno permesso di svolgere la maggior parte delle sue attività quotidiane senza dolore significativo, ma non aveva ripreso ad allenare o a giocare a golf.

All’inizio del 2014, è stato iniziato un programma di iniezioni di trigger point con Sarapin combinato con una piccola quantità di bupivicaina 0,25% (meno del 20% del volume iniettato), seguito da 20 a 30 minuti dopo dalla MFTPT. Ad ogni sessione, ha ricevuto tra 10 e 20 iniezioni di circa 1 mL ciascuna. Nonostante il grande volume di iniezioni, l’aggiunta della bupivacaina ha permesso un lavoro molto più profondo dei tessuti in ogni area dolorosa.

Nel corso delle 6-12 settimane seguenti, il dolore del paziente è diminuito da un 7 a un 2 o 3 su 10 e il ROM è migliorato in tutti i gruppi muscolari, tranne i flessori e gli estensori del collo. Le radiografie di routine sono state interpretate come normali, ma abbiamo osservato che la sua curva cervicale era quasi assente e le viste di flessione erano incomplete.

All’esame, il suo collo è rimasto bloccato in estensione a -15°. Nell’agosto 2014, ha subito una lesione da torsione della parte bassa della schiena mentre giocava a golf. Questo ha portato ad un punteggio di dolore lombare di 8 su 10. La sua lesione acuta è stata risolta in 10 giorni dopo 3 trattamenti combinati di Sarapin e MFTPT.

Terapia aggressiva iniziata

Di conseguenza, è stato intrapreso un approccio aggressivo per migliorare il ROM del collo. Ci siamo concentrati sui seguenti muscoli: levators, splenius cervicis, splenius capitis, multifidi, rotatores, scalenes e rectus capitus. Dopo 3 mesi, poteva flettere il collo a +20° con uno sforzo estremo. Nella primavera del 2015, ha ripreso a giocare a golf e ad allenare il baseball delle scuole superiori.

Perché la sua flessione del collo è rimasta limitata, le radiografie del paziente sono state inviate a un chiropratico noto per l’interpretazione avanzata della patologia spinale. Il chiropratico ha diagnosticato una curva lordotica cervicale leggermente diminuita (27°), destroscolosi (scoliosi a destra), portamento della testa in avanti e sublussazione dell’atlante (bloccaggio di C0-C1 che causa un disallineamento dell’atlante: Figura 1).

In base a questa diagnosi, il paziente è stato indirizzato a un chiropratico cervicale certificato per il riallineamento dell’atlante. L’esame da parte del chiropratico è stato notevole per la presenza di bande tese palpabili nella muscolatura cervicale e toracica superiore e un ROM cervicale limitato.

La valutazione posturale ha dimostrato un ilio destro basso con rotazione anteriore e un punto fisso di spostamento verso sinistra nella parte superiore della schiena. In posizione eretta, c’era un differenziale di peso di 17 libbre e uno squilibrio (lato sinistro più alto e in posizione supina gamba destra contratta). Le radiografie cervicali hanno dimostrato una sublussazione C-1 basata su deviazioni anormali nel rapporto con l’asse verticale. C’era una deviazione dell’atlante a sinistra, con la parte inferiore del collo inclinata significativamente a destra e una rotazione anteriore dell’atlante (Figura 2). Il chiropratico ha trattato il paziente con una regolazione manuale specifica della sublussazione C-1 usando i protocolli della National Upper Cervical Chiropractic Association (NUCCA).

Le misure anatometriche post-trattamento hanno rivelato che la deviazione pelvica e gli spostamenti della parte superiore della schiena erano stati corretti e le lunghezze delle gambe erano ora uguali. Le radiografie hanno indicato una riduzione misurabile in tutti gli aspetti del complesso di sublussazione (lo spostamento dell’atlante è diminuito da 3,5° a zero, l’angolo inferiore dell’atlante è diminuito da 7,5° a 1° a destra, e la rotazione dell’atlante è diminuita da 1,5° a sinistra a 0,75°; Figura 3). La palpazione ha rivelato una muscolatura cervicale più morbida e un aumento del ROM cervicale.

Il paziente ha avuto una risoluzione immediata del suo dolore e si è sentito come se fosse “dritto”. Tuttavia, 24 ore dopo ebbe un’esacerbazione in tutte le aree del suo corpo, presumibilmente a causa del riadattamento dei segmenti spinali sotto la giunzione atlanto-occipitale (il “riflesso di raddrizzamento” labirintico).6 Ha avuto bisogno di diverse altre sessioni di MFTPT per 4-6 settimane, ma gradualmente ha avuto una risoluzione quasi completa del suo dolore ed è stato in grado di ridurre drasticamente le sue sessioni di terapia miofasciale.

Discussione

La MFTPT è uno dei numerosi approcci al trattamento dei punti trigger dolorosi e latenti, ma l’approccio combinato descritto in questa relazione è unico. Abbiamo iniziato l’iniezione di Sarapin con bupivacaina in questo paziente in seguito ai risultati positivi osservati dal Dr. Hartz in altri pazienti. La dottoressa Hartz aveva eseguito circa 1.500 iniezioni di trigger point in altri pazienti nel suo studio senza osservare una reazione allergica o altri eventi avversi. In quel gruppo di pazienti, la durata del sollievo dipendeva dal paziente, ma tipicamente durava da 3 a 7 giorni, permettendo ai pazienti di eseguire esercizi a casa più facilmente.

Sarapin è stato usato anche per trattare il dolore articolare e le nevralgie. Sebbene l’esatto meccanismo d’azione di Sarapin non sia stato chiarito sperimentalmente o clinicamente, noi ipotizziamo che la rottura meccanica delle aderenze miofasciali da parte della pressione idrostatica dell’iniezione,3 combinata con un effetto antinfiammatorio, produca un rilassamento sostenuto delle bande tese e la risoluzione dei sintomi.7 Il ghiaccio e periodi prolungati di riposo sono stati assiduamente evitati.

In questo paziente, la diagnosi di sublussazione dell’atlante non fu fatta per diversi anni. Le lesioni post-traumatiche della colonna cervicale possono essere difficili da diagnosticare, soprattutto nei bambini.8 Anche se l’incidenza è bassa, l’anomalia congenita dell’atlante deve essere tenuta presente durante la diagnosi differenziale della sublussazione atlanto-assiale traumatica in un paziente.9 Il trattamento è normalmente conservativo; tuttavia, la chirurgia è indicata quando i pazienti presentano instabilità dell’asse atlanto-assiale e compromissione del midollo spinale.10

In questo caso, la condizione ha portato a numerose aree di dolore miofasciale e disfunzione in tutto il corpo. Dopo il riallineamento dell’atlante, il paziente ha continuato a richiedere sessioni occasionali di MFTPT con frequenza decrescente, mentre gli altri disallineamenti ossei, secondari alla sublussazione dell’atlante, si spostavano nuovamente al loro posto e la simmetria miofasciale ritornava.

È fondamentale che i professionisti che trattano le lesioni dei tessuti molli mantengano un alto indice di sospetto per la presenza di disallineamenti ossei, specialmente quando i pazienti o i clienti non rispondono rapidamente alla manipolazione dei tessuti molli, e riferiscano tali pazienti a chiropratici o medici ortopedici.

Anche se Andreas Vesalius ha fatto bellissimi disegni anatomici degli strati miofasciali del corpo nel 1543,11 la vera importanza della fascia nel movimento del corpo, nel dolore e nelle lesioni è stata delineata solo di recente (immagine sotto). Tom Meyer, autore di Anatomy Trains,12 descrive la fascia come “un’intricata rete (o tessitura) senza la quale il corpo umano si disintegrerebbe in una pozza d’acqua ai piedi”. Inoltre, egli dimostra in modo convincente che non c’è separazione tra fascia, tendini, legamenti e aponeurosi: la fascia, quindi, è un sistema. I libri di testo di anatomia potrebbero presto elencare la fascia insieme al muscolo-scheletrico, cardiovascolare, gastrointestinale, e tutti gli altri sistemi tradizionalmente inclusi nei loro indici.

Conclusione

Lavorando insieme, gli autori sono stati in grado di svelare la difficile diagnosi e la strategia di trattamento per un paziente che soffriva di subuxation dell’atlante non diagnosticata. Dopo l’aggiustamento dell’atlante, Sarapin, un distillato poco costoso della pianta della brocca, può essere iniettato nei trigger points, con o senza anestetici locali aggiunti, per rilasciare i trigger points o le bande tese, allungando così i muscoli e riducendo la tensione sui tendini.

A differenza dei preparati a base di steroidi, le iniezioni possono essere ripetute indefinitamente e con la frequenza necessaria. Nel nostro paziente, nonostante il suo disallineamento dell’atlante non diagnosticato, l’uso della MFTPT e delle iniezioni di Sarapin gli hanno permesso di lavorare e di funzionare. Dopo la sua lesione lombare acuta, la risoluzione del dolore acuto è stata realizzata entro 10 giorni.

1. Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhöfer B, Mense S. Innervazione sensoriale della fascia toracolombare nei ratti e negli uomini. Neuroscienze. 2011;194:302-308.
2. Schleip R, Meckser F, Zorn A, Klinger W. La rete della fascia corporea come un organo sensoriale per la percezione aptica. J Mot Behav. 2014;46(3):191-193.
3. Travell JG, Simons DG. Dolore miofasciale & Disfunzione: The Trigger Point Manual. 2a ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1998.
4. Manchikanti L, Pampati V, Rivera JJ, Beyer C, Damron KS, Barnhill RC. Iniezioni epidurali caudali con Sarapin o steroidi nel dolore lombare cronico. Medico del dolore. 2001;4(4):322-335.
5. Manchikanti L, Damron K, Cash K, Manchukonda R, Pampanti V. Blocchi terapeutici di branca medica cervicale nella gestione del dolore cronico al collo: un rapporto preliminare di un randomizzato, in doppio cieco, studio controllato: studio clinico NCT0033272. Medico del dolore. 2006;9(4):333-346.
6. Mohaptra S. Krishnan V, Aruin AS. Controllo posturale in risposta a una perturbazione esterna: Effetto delle informazioni propriocettive alterate. Exp Brain Res. 2012;217(2):197-208.
7. Sola AE, Williams RL. Sindromi da dolore miofasciale. Neurologia. 1956;6(2):91-95.
8. Sobolewski BA, Mittiga MR, Reed JL. Sublussazione rotatoria atlantoassiale dopo un trauma minore. Pediatr Emerg Care. 2008;24(12):852-856.
9. Park Y, Kim SM, Lee YT, et al. anomalia congenita dell’atlante mal diagnosticata come frattura dell’arco posteriore dell’atlante e sublussazione atlanto-assiale. Clin Orthop Surg. 2014;6(1):96-100.
10. Klimo P, Jr, Blumenthal DT, Couldwell WT. Congenita aplasia parziale dell’arco posteriore dell’atlante causando mielopatia: case report e revisione della letteratura. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28(12):E224-E228.
11. Vesalius A. De Humani Corporis Fabrica. Basilea; 1543.
12. Meyer TW. Treni di anatomia. 2a ed. Londra, Inghilterra: Churchill Livingston Elsevier; 2009.