Trattamento di successo della tisite del tallone grave e refrattaria associata all’HLA-B27 ad insorgenza giovanile con adalimumab documentato dalla risonanza magnetica

Considerando la gravità della situazione, abbiamo deciso di trattare il paziente con adalimumab alla dose di 40 mg ogni due settimane dopo aver ottenuto il consenso informato scritto dei suoi genitori. Il giorno dopo la prima iniezione sottocutanea, il dolore al tallone è scomparso completamente. La CRP si è normalizzata dopo 15 giorni. La risonanza magnetica ottenuta 25 giorni ( Fig. 1 B) e 50 giorni ( Fig. 1 C) dopo l’inizio della terapia ha mostrato un netto miglioramento progressivo dell’edema. Due mesi dopo l’inizio della terapia abbiamo dovuto decidere se dare più importanza alla situazione clinica (il paziente non aveva dolore) o alla persistenza dei risultati della RM. Abbiamo deciso di continuare con l’adalimumab fino ad un netto miglioramento dei risultati della risonanza magnetica. Questo è avvenuto dopo 5 mesi dall’inizio della terapia ( Fig. 1 D), quando abbiamo interrotto il farmaco. La malattia è rimasta in remissione nei 15 mesi successivi. Nuove RM ottenute dopo 3 ( Fig. 1 E) e 8 mesi ( Fig. 1 F) dalla fine della terapia con adalimumab hanno documentato un ulteriore miglioramento dell’edema osseo.

Il nostro paziente soffriva di SpA indifferenziata (uSpA) che iniziava ed evolveva con un’entesite periferica isolata grave e refrattaria. Amor et al. considerano l’entesite refrattaria alla terapia solo quando persiste per più di 2 anni nonostante il trattamento convenzionale che include FANS, iniezioni di steroidi, sulfasalazina, metotrexato e radioterapia. Braun e Sieper hanno recentemente suggerito che sei mesi sono un periodo sufficiente per provare ogni trattamento convenzionale. In passato, avremmo trattato il paziente attuale con iniezioni di steroidi. Non l’abbiamo fatto perché la risonanza magnetica ha mostrato un edema diffuso di tutto il calcagno che probabilmente non avrebbe dovuto rispondere agli steroidi iniettati solo vicino all’inserzione della fascia plantare e nella borsa retrocalcaneale. Dopo il fallimento della terapia locale, lo avremmo trattato con sulfasalazina e, in caso di risposta insufficiente, avremmo aggiunto il metotrexato. Queste terapie hanno bisogno di tempo per essere efficaci, e non volevamo che il nostro paziente continuasse ad avere dolore per altri 3 o 4 mesi. D’altra parte, l’efficacia di questi farmaci sull’entesite periferica si basa solo su studi di un numero limitato di casi. Così, abbiamo deciso di iniziare una terapia contro il fattore di necrosi tumorale alfa (TNFα), che ha dimostrato di migliorare l’edema osseo dovuto all’entesite, che è visibile alla risonanza magnetica sia nella colonna vertebrale che negli arti. Recentemente D’Agostino et al. hanno trattato con successo due pazienti con entesite del tallone refrattaria associata a B27 con infliximab. Hanno monitorato la regressione dell’entesite utilizzando l’ecografia accoppiata con l’ecografia power Doppler. Questo esame valuta l’infiammazione entesica misurando l’aumento del flusso sanguigno dovuto alla neovascolarizzazione. Abbiamo trattato il nostro paziente con adalimumab, che un recente studio aperto ha dimostrato essere utile nella SpA. Abbiamo monitorato la regressione dell’entesite con la risonanza magnetica. Se avessimo usato l’ecografia power doppler, ci sarebbe sfuggito l’edema osseo diffuso del calcagno. Attendere un netto miglioramento dell’edema osseo era fondamentale per interrompere la terapia senza avere la ricomparsa dei sintomi clinici dell’entesite. Il ruolo della risonanza magnetica e degli ultrasuoni nel monitoraggio della risposta alla terapia dell’entesite dovrebbe essere l’obiettivo di studi futuri. Probabilmente dovrebbero essere eseguiti entrambi.

In conclusione, la nostra esperienza suggerisce che un breve ciclo di terapia anti-TNFα può curare l’entesite grave e resistente associata all’HLA-B27 e che la risonanza magnetica può essere utile per decidere quando interrompere la terapia.

Sostenuto da un finanziamento del Governo della Regione Basilicata (Lucania) dell’Italia.

Gli autori non hanno dichiarato conflitti di interesse.