Presentazione del caso
Un uomo di 70 anni con una storia di malattia coronarica e impianto di pacemaker è visto per l’ultima volta nella sua condizione normale alle 8:00 PM. Alle 7:00 del mattino, il paziente viene trovato da sua moglie con disartria e debolezza e intorpidimento del lato destro. Viene valutato in ospedale con un punteggio iniziale del National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) di 14. I risultati di una TAC in ospedale vengono letti come normali, ma le immagini non sono disponibili. Viene trasferito al nostro ospedale per un’ulteriore valutazione; il suo punteggio NIHSS è peggiorato, con progressiva disartria, debolezza e perdita del riflesso del vomito e della reattività. Il suo punteggio NIHSS è 28 all’arrivo (9:30 AM). Viene intubato nel dipartimento di emergenza, e viene ripetuta una TAC della testa che risulta nuovamente normale.
Qual è il prossimo passo? MRI/MRA, CTA, o portare il paziente direttamente all’angiografia?
Dr. Satti: Per questo paziente, probabilmente eseguiremmo una TC della testa e della testa/collo. Nel nostro istituto, il nostro approccio ideale è il seguente:
– Per l’insorgenza dei sintomi < 8 ore, eseguiamo una TC della testa senza contrasto e valutiamo l’Alberta Stroke Program Early CT Score e la CTA della testa/collo per confermare l’occlusione dei grandi vasi (LVO).
– Per l’insorgenza dei sintomi da 8 a 24 ore nella circolazione anteriore, eseguiamo una TC della testa e della testa/collo, nonché una TC di perfusione, se possibile.
– Per l’insorgenza dei sintomi ≥ 8 ore nella circolazione posteriore, eseguiamo la TC della testa e della testa/collo; tuttavia, se il paziente è intubato e quindi non può essere sottoposto a TC, consideriamo una risonanza magnetica statica del cervello per valutare il volume dell’infarto del tronco cerebrale/della talamica.
Stiamo cercando attivamente di ottenere la versione commerciale del software RAPID (iSchemiaView, Inc.) per consentire la perfusione CT standardizzata in tutti i pazienti oltre le 6-8 ore con ictus ischemico acuto, punteggi NIHSS > 6 (o ictus maggiore), e sospetto LVO.
Dr. Rai: Questo è, in sostanza, un colpo di risveglio. L’ora in cui è stato visto per l’ultima volta come normale alle 8 PM della notte precedente potrebbe essere fuorviante. È possibile che i sintomi del paziente siano dovuti a un LVO acuto che si è verificato vicino al momento del risveglio. Daremmo a questo paziente il beneficio del dubbio e inizieremmo un workup completo dell’ictus che include la CT senza contrasto, la CTA e la CT di perfusione. È imperativo identificare il sito dell’occlusione vascolare sottostante prima di procedere ulteriormente.
Figura 1
Dr. Frei: Una CTA della testa e del collo viene eseguita su ogni paziente con sospetto LVO per documentare la presenza o assenza di un LVO emergente (ELVO). Se è presente un ELVO, la CTA aiuta anche a pre-pianificare la procedura di trombectomia. L’anatomia dell’arco aortico determinerà quale forma di catetere è migliore per accedere direttamente all’arteria appropriata con una guaina o se è necessario un accesso alternativo, come l’uso dell’arteria radiale o una puntura diretta dell’arteria carotide comune. La CTA può anche fornire un indizio sull’origine dell’occlusione. Se c’è calcificazione al punto di occlusione, ci può essere aterosclerosi sottostante. Se sono presenti lesioni in tandem, può essere necessaria la somministrazione di aspirina rettale e lo stenting del segmento cervicale occluso. Se il paziente ha avuto una TAC della testa e una CTA della testa e del collo presso la struttura di trasferimento entro 1 ora, e la presentazione clinica non è cambiata, di solito non ripetiamo questa imaging.
CASO CONTINUATO
CTA viene eseguita e dimostra un trombo basilare che risparmia la parte superiore dell’arteria basilare, un’arteria vertebrale destra ipoplastica (RVA) con stenosi alla sua origine, e occlusione dell’arteria vertebrale sinistra dominante (LVA) alla sua origine con una placca calcificata (Figura 1).
Cosa fare dopo? Per favore, scelga una delle seguenti opzioni e spieghi la sua decisione.
– Non faccia nulla perché il trombo è basilare e non ci sono prove di livello 1 a sostegno del trattamento
– Non faccia nulla perché il paziente ha superato la soglia delle 12 ore dall’ultima volta che è stato visto normale
– Esegua una risonanza magnetica per valutare l’eventuale danno cerebrale e poi decida un ciclo di trattamento
– Proceda alla suite di neuroradiologia interventistica per il trattamento
Dr. Rai: Il caso diventa interessante quando viene identificato un LVO che coinvolge l’arteria basilare. È importante notare che gli ictus dell’arteria basilare sono stati esclusi da tutti i principali studi randomizzati che hanno dimostrato l’efficacia della terapia endovascolare rispetto alla gestione medica. Le occlusioni acute dell’arteria basilare sono quasi sempre fatali. La terapia endovascolare, anche se non dimostrato, è l’unica opzione per salvare il tronco cerebrale. Lo stato funzionale di base è importante da valutare prima di prendere questa decisione, in quanto la rivascolarizzazione con un povero stato cognitivo e funzionale di base potrebbe essere inutile. Se il paziente è clinicamente un candidato per la terapia endovascolare, il passo successivo è quello di andare alla suite di neuroradiologia interventistica. La CTA dimostra un accesso difficile, che richiede un’attenta pianificazione preoperatoria. Il RVA ipoplasico è un approccio di accesso che non è possibile. È molto importante non sottovalutare il valore di un accesso stabile. Un accesso tenue in un caso neurovascolare complesso può portare a esiti devastanti, soprattutto se si verifica una complicazione.
Dr. Frei: Nella nostra pratica, l’ultimo normale conosciuto non viene utilizzato per decidere la trombectomia. Ogni paziente ha una curva di crescita dell’infarto individuale. Perché si dovrebbe negare a un paziente una terapia efficace (trombectomia) sulla base di un cutoff temporale arbitrario se la TAC senza contrasto mostra un piccolo infarto del nucleo? I dati dello studio DAWN supportano certamente il trattamento dei pazienti fino a 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi.1 Se un paziente avesse un’ora sconosciuta dell’ultima normalità nota o fosse a più di 24 ore dall’insorgenza dei sintomi, individueremmo comunque la terapia in base alla circolazione collaterale di quell’individuo. Valutiamo il punteggio NIHSS, valutiamo le dimensioni del nucleo dell’infarto sulla TAC non a contrasto della testa, determiniamo la presenza di un ELVO sulla CTA, e poi prendiamo la decisione per la trombectomia in tutti i pazienti, indipendentemente dal tempo di insorgenza dei sintomi. Nei pazienti con occlusione dell’arteria basilare, il tasso di mortalità si avvicina al 100%; pertanto, eseguiamo quasi sempre la trombectomia in questi pazienti.
Figura 2
Dr. La RM sarebbe utile per noi in termini di prognosi e, quindi, di consenso informato. Anche se alcuni possono sostenere che la storia naturale di un’occlusione basilare acuta è così povera che l’intervento dovrebbe sempre essere eseguito, vorremmo sostenere che il consenso informato sarebbe meglio essere ottenuto con le informazioni aggiuntive che l’imaging pesato in diffusione fornisce (ad esempio, prognosi, rischio di rivascolarizzazione, guida della terapia antitrombotica).
Caso continuato
L’angiografia dell’arteria succlavia sinistra conferma l’occlusione all’origine del LVA (Figura 2).
Come procederebbe?
Dr. Frei: Le opzioni includono:
– Trattare prima il problema dell’afflusso con l’angioplastica o lo stenting dell’occlusione dell’origine dell’arteria vertebrale, quindi rimuovere il trombo basilare. Questo richiederebbe un pretrattamento con farmaci antiaggreganti (600 mg di aspirina rettale nella nostra pratica).
– Attraversare l’occlusione dell’arteria vertebrale ed eseguire prima la trombectomia basilare, poi affrontare l’origine dell’arteria vertebrale. Questo richiederebbe l’utilizzo del metodo Dotter all’occlusione dell’origine con il catetere guida/catetere interno, quindi eseguire la trombectomia. Dopo la ricanalizzazione di successo, la lesione di origine LVA può essere riadattata. Usando il metodo Dotter all’origine spesso si corregge l’afflusso, e la lesione d’origine può essere stentata qualche giorno dopo, quando si è a proprio agio nell’iniziare la doppia terapia antiaggregante.
Il vantaggio della prima opzione è la correzione dell’afflusso prima. Quando si tratta di occlusioni di arterie periferiche, sappiamo che l’afflusso è il tuo amico. Se non c’è afflusso, le occlusioni più distali non rimarranno brevettate a lungo termine. Se fissiamo prima l’afflusso, useremo un filo di protezione distale per evitare che un ulteriore carico di coaguli possa dislocare altri coaguli dal segmento cervicale della LVA.
Il vantaggio della seconda opzione è una ricanalizzazione più rapida della lesione bersaglio. L’afflusso RVA o il flusso collaterale dalle arterie comunicanti posteriori può essere sufficiente per mantenere l’arteria basilare aperta mentre l’occlusione di origine LVA è affrontato.
Dr. Satti: Vorrei confermare che non c’era alcun accesso alternativo per l’occlusione basilare, come attraverso l’arteria comunicante posteriore (di solito basale CTA imaging è sufficiente). Supponendo che non ci sia un’opzione di transcircolazione fattibile e un’arteria vertebrale destra ipoplasica, mi concentrerei sull’approccio LVA.
In genere, usiamo un approccio triassiale all’intervento dell’ictus. Si accede all’inguine con una guaina Brite Tip da 8-F, 45 cm (Cordis, un’azienda Cardinal Health), una guaina lunga 90 cm (AXS Infinity o Neuron Max), un catetere intermedio (AXS Catalyst 5/6 o Penumbra 068) e uno stent retriever se necessario (Trevo Provue o dispositivo di rivascolarizzazione Solitaire). ADAPT (una tecnica di aspirazione diretta di primo passaggio) o l’aspirazione lesionale utilizzando la tecnica CAPTIVE (aspirazione continua prima dell’embolectomia vascolare intracranica) è spesso tentata come approccio di prima linea.
In questo paziente, inizierei con un sistema coassiale di una guaina Brite Tip 8-F, 45 cm e una guaina guida Flexor Shuttle 90 cm (Cook Medical). Nei pazienti con occlusioni in tandem, preferisco la guaina Shuttle perché fornisce più forza alla colonna e l’otturatore in dotazione può attraversare occlusioni complete su un Glidewire da 0,035 pollici (Terumo Interventional Systems) con un ripiano minimo. Questo accesso è particolarmente utile nell’impostazione dell’occlusione carotidea dove la capacità di spinta è ancora più importante per attraversare la biforcazione fortemente calcificata e spesso tortuosa. Dopo l’accesso inguinale, generalmente somministro 2.000 unità di eparina per via endovenosa (IV) per le occlusioni tandem in cui potrebbe essere necessario lo stenting.
Utilizzando un catetere intermedio e un microcatetere insieme a un microfilo Fathom 0,016 pollici (Boston Scientific Corporation), cercherei di attraversare l’occlusione vertebrale sinistra. In caso di insuccesso, la mia strategia di escalation del filo sarebbe quella di provare un Glidewire da 0,035 pollici direttamente attraverso il catetere intermedio, e poi finalmente utilizzare un filo coronarico o periferico a punta medio pesante come un filo Asahi Confianza (Abbott Vascular).
Dopo aver attraversato l’origine LVA, cercherei di ottenere una piattaforma stabile per la trombectomia, idealmente con il catetere intermedio oltre l’occlusione prossimale, che è un approccio da distale a prossimale (trombectomia distale e poi valutare una strategia di gestione dell’origine vertebrale alla fine).
Dr. Rai: L’angiogramma della succlavia sinistra dimostra una stenosi critica all’origine del LVA. C’è forse un flusso anterogrado molto lento, e c’è una ricostituzione, anche se minore, del LVA cervicale distale attraverso l’arteria cervicale ascendente. A questo punto, la questione è quella dell’impegno nel caso. Un’opzione è quella di cateterizzare l’arteria cervicale ascendente, posizionare il microcatetere il più distalmente possibile al suo interno e somministrare l’attivatore ricombinante del plasminogeno tissutale intra-arterioso (rtPA). Se si sceglie questa opzione, è meglio somministrare da 10 a 15 mg di rtPA diluito in 100 mL di soluzione fisiologica per un periodo di 30 minuti, che può portare alla ricanalizzazione. Tuttavia, in questo caso e con gli attuali dispositivi di accesso e trombectomia, l’impegno nel caso richiede l’apertura dell’afflusso prima di affrontare il deflusso. In altre parole, l’origine del LVA deve essere affrontata. Questo può essere ottenuto tramite angioplastica o posizionamento percutaneo dello stent, con quest’ultimo preferito perché fornisce una piattaforma di accesso più durevole e stabile rispetto alla sola angioplastica.
Il successo del posizionamento dello stent richiede un catetere di accesso di grande diametro nell’arteria succlavia. Utilizzeremmo una guaina Shuttle 6-F o il catetere guida Neuron Max. Dopo il posizionamento del catetere guida, useremmo un microfilo da 0,014 pollici come il Synchro2 (Stryker) per sondare delicatamente e attraversare la stenosi di alto grado. Dopo aver attraversato con successo il filo, utilizzeremmo uno stent coronarico corto a scambio rapido come lo stent premontato con palloncino espandibile da 4 X 12 mm.
Figura 3
Caso continuato
Si usa un catetere guida Envoy XB 6-F (Cerenovus, una società Johnson & Johnson), e l’occlusione viene attraversata con un filo guida Confianza (filo di occlusione totale cronica coronarica) e un microcatetere Echelon 10 (Medtronic). Il microcatetere viene fatto avanzare fino al LVA distale. Un angiogramma conferma una posizione intraluminale. Un filo guida BMW di lunghezza variabile viene fatto avanzare attraverso il microcatetere, che viene poi rimosso. Uno stent espandibile con palloncino viene utilizzato per eseguire l’angioplastica e lo stenting dell’origine del LVA (Figura 3), che ha successo. L’angiografia ha dimostrato una dissezione prossimale del LVA non limitante il flusso e ha confermato l’occlusione basilare.
Qual è la sua tecnica di scelta per la trombectomia a questo punto?
Dr. Satti: Se non potessi attraversare il LVA utilizzando un approccio Dotter, tenterei un’angioplastica primaria utilizzando un palloncino coronarico da 2 a 2,5 mm. Se entrambi Dotter/angioplastica fallito, vorrei stent l’origine LVA con un palloncino montato stent coronarico a rilascio di droga (di solito 3.5-4.0 X 8-10 mm).
Assumendo che abbiamo stabilito una piattaforma stabile nel medio- a distale arteria vertebrale cervicale (ad esempio, sia il catetere intermedio e la guaina Shuttle oltre l’origine LVA), vorrei tentare una trombectomia utilizzando un retriever stent in combinazione con aspirazione della lesione. Specificamente, attraverso l’occlusione basilare nell’arteria comunicante posteriore destra usando un microwire e uno dei microcateteri precedentemente menzionati. Dopo aver confermato una posizione intravascolare, vorrei avanzare il catetere intermedio nell’arteria basilare prossimale circa 1 cm prossimale al trombo. Dopo aver fatto avanzare uno stent retriever nella giunzione P1/2 destra (4 X 30 mm), accenderei l’aspirazione tramite una pompa al catetere intermedio e poi consegnerei lo stent retriever. Mentre rimuovo il microcatetere (lasciando lo stent retriever), il catetere intermedio viene fatto avanzare verso la faccia del coagulo – sempre sotto aspirazione continua – fino a quando il coagulo viene “tappato”. Considero il coagulo tappato quando l’aspirazione attraverso il catetere intermedio smette di fluire o quando il catetere intermedio è stato avanzato oltre i 5-10 mm prossimali dello stent retriever.
Lascio che il sistema di trombectomia rimanga in posizione per 3-6 minuti e spesso eseguo una leggera iniezione manuale di controllo per accedere al ripristino del flusso anterogrado. Lo stent retriever viene rimosso delicatamente con il catetere intermedio come unità, con l’aspirazione continua della pompa e l’aspirazione manuale del catetere guida con una siringa da 60 mL da parte del primo assistente. Se necessario, questa tecnica può essere ripetuta fino alla riperfusione trombolisi nell’infarto cerebrale (TICI) 2c o 3 è raggiunto.
Lascerei un lungo 0.014 pollici microwire attraverso la stenosi vertebrale sinistra come il catetere intermedio e catetere guida sono stati ritirati nell’arteria succlavia. Dopo l’angiografia di controllo, accedevo alla stenosi dell’origine del LVA per decidere se stentare o lasciare la stenosi ostiale da sola.
I fattori che sostengono lo stenting includono la stenosi che limita il flusso (con collateriali poveri, senza arterie comunicanti posteriori, o scarso afflusso RVA) e il trombo mobile o l’alta probabilità di embolo ricorrente dall’origine del LVA. I fattori che non supportano lo stenting includono un grande volume di infarto come mostrato sulla risonanza magnetica del cervello, se il paziente sta ricevendo tPA e se il paziente non ha preso farmaci antipiastrinici (non su aspirina/clopidogrel al basale). Prima dello stenting, si tenta sempre un’angioplastica primaria per vedere se è possibile stabilire un afflusso adeguato e stabile: Una volta che l’afflusso nel LVA è stato stabilito tramite il posizionamento dello stent all’origine, il passo successivo è quello di avanzare un sistema di consegna che può essere utilizzato per estrarre il coagulo dall’arteria basilare. Utilizzeremmo l’accesso di grandi dimensioni stabilito nell’arteria succlavia sinistra per posizionare un catetere intermedio con un diametro interno > di 0,060 pollici (5MAX o Ace 68) per consentire il posizionamento del microcatetere per trombectomia. Collocheremmo il catetere intermedio attraverso lo stent LVA e lo posizioneremmo nel segmento intradurale, che verrebbe utilizzato per consegnare un microcatetere per trombectomia. Eviteremmo l’aspirazione pura perché vogliamo mantenere l’accesso nel LVA distale e non dobbiamo attraversare di nuovo lo stent LVA ripetutamente se l’aspirazione e la rimozione sono effettuate. Il microcatetere da 0.027 pollici sarebbe consegnato attraverso il catetere intermedio su un microfilo da 0.014 pollici con una punta a forma di J. Il microcatetere verrebbe poi fatto avanzare fino a un segmento P1 distale o P2 prossimale prima di utilizzare un dispositivo di trombectomia, come il Trevo Provue 6- X 25-mm o il Solitaire 6- X 30-mm. Dopo il dispiegamento del dispositivo e la conferma angiografica della ricanalizzazione, il dispositivo verrebbe rimosso sotto aspirazione della pompa dal catetere intermedio.
Dr. Frei: Quando uno stent viene posizionato in lesioni tandem, preferiamo la trombectomia ad aspirazione alla trombectomia con stent retriever. Uno stent retriever che viene tirato attraverso lo stent di origine dell’arteria vertebrale può essere problematico. Se uno stent retriever è il dispositivo di trombectomia di scelta, allora uno con aspirazione locale (la cosiddetta tecnica Solumbra) sarebbe preferito.
Figura 4
Caso continuato
Dopo la distribuzione dello stent, il sistema a palloncino viene delicatamente fatto avanzare nel LVA cervicale per il supporto e il catetere guida Envoy viene fatto avanzare sopra il sistema nel segmento V2 distale del LVA. Un dispositivo Solitaire 6 X 30 mm viene utilizzato per la trombectomia meccanica, che ha successo dopo un passaggio, con riperfusione TICI 3 (Figura 4). L’angiografia finale dimostra una riperfusione TICI 3 e una dissezione non limitante il flusso del LVA prossimale.
Come si gestisce l’antiaggregazione durante e dopo la procedura?
Dr. Satti: Dopo l’accesso inguinale, vengono somministrate 2.000 unità di eparina IV. Prima del posizionamento dello stent, vengono somministrati 325 mg di aspirina tramite sondino nasogastrico o 300 mg di aspirina transrettale se il paziente non assume farmaci antipiastrinici al basale. Dopo il posizionamento dello stent, una mezza dose di eptifibatide viene somministrata per via intra-arteriosa attraverso la guaina guida. Dopo la procedura, manteniamo un controllo rigoroso della pressione sanguigna con un obiettivo di pressione sistolica di 120-140 mm Hg ed eseguiamo immediatamente una TC della testa per valutare il volume/evoluzione dell’infarto e la conversione emorragica. Se la TAC della testa sembra “buona”, diamo immediatamente una dose di carico di clopidogrel da 300 a 450 mg. Il giorno successivo, ripetiamo la TC della testa, consideriamo il test di inibizione piastrinica e poi continuiamo l’aspirina e il clopidogrel.
Dr. Frei: In uno scenario di occlusione tandem, quando trattiamo una lesione dell’arteria cervicale, somministriamo 600 mg di aspirina rettale se il paziente non è in terapia antipiastrinica a casa. Il clopidogrel non sarebbe terapeutico fino a qualche ora dopo la somministrazione tramite sondino nasogastrico, quindi non usiamo una doppia terapia antiaggregante. Daremmo anche 2.000 unità di eparina IV all’inizio della procedura. Il rischio di emorragia sintomatica probabilmente aumenta con una maggiore terapia antipiastrinica; pertanto, preferiamo non somministrare clopidogrel in caso di ictus acuto.
Figura 5
Se c’è aggregazione piastrinica sullo stent e stenosi residua, facciamo avanzare un filo di protezione distale oltre la stenosi e angioplastiamo lo stent al diametro normale. Se c’è aggregazione piastrinica sullo stent dopo l’angioplastica, prenderemmo in considerazione la somministrazione intra-arteriosa di abciximab o una dose di carico di eptifibatide, ma non metteremmo un paziente su una flebo di glicoproteina IIb/IIIa. Credo che questo aumenti significativamente il rischio di emorragia sintomatica.
Con la sola angioplastica della lesione cervicale, ci può essere un rischio minore di aggregazione piastrinica che se fosse inserito uno stent. Questo attenuerebbe il potenziale rischio di emorragia sintomatica se fosse necessario un ulteriore farmaco di inibizione dell’aggregazione piastrinica.
Figura 6
Dr. Rai: Porremmo un tubo nasogastrico dopo che la CTA conferma l’occlusione dell’arteria basilare e la stenosi del LVO e somministriamo una dose di carico di 600 mg di clopidogrel e 650 mg di aspirina. Continueremmo con una dose di mantenimento di 75 mg di clopidogrel e 81 mg di aspirina dopo di che.
SOMMARIO DEL CASO
Immediatamente dopo la conferma dell’occlusione dell’LVA, il paziente viene caricato con 325 mg di aspirina e 600 mg di clopidogrel attraverso un tubo nasogastrico. Durante la procedura, vengono somministrate 3.000 unità di eparina. Il paziente continua con clopidogrel 75 mg e aspirina 325 mg per almeno 6 mesi. CT viene eseguita 36 ore dopo il trattamento (Figura 5). Tre mesi di follow-up CTA dimostra un punteggio NIHSS di 0 (Figura 6).
1. Jovin T, Nogueira R. DAWN. Valutazione DWI o CTP con mismatch clinico nel triage di risveglio e tardivo presentando ictus sottoposti a neurointervento. Presentato a ESOC 2017; 16 maggio 2017; Praga, Repubblica Ceca.
Guilherme Dabus, MD, FAHA
Miami Cardiac and Vascular Institute
Miami, Florida
[email protected]
Disclosures: Consulente di Penumbra, Medtronic e MicroVention.
Donald Frei, MD
Presidente, SNIS
Direttore, NeuroInterventional Surgery
Radiology Imaging Associates/RIA Neurovascular e Swedish Medical Center
Denver, Colorado
[email protected]
Discrezioni: Consulente e speaker bureau per MicroVention, Stryker, Cerenovus, Penumbra e Siemens; proprietario di azioni di Penumbra.
Ansaar T. Rai, MD, MBA
Professore di Radiologia, Neurochirurgia e Neurologia
West Virginia University
Morgantown, West Virginia
[email protected]
Discorsi: Consulente di Stryker Neurovascular.
Sudhakar R. Satti, MD
Direttore Associato, Chirurgia Neurointerventistica
Christiana Care Health System
Newark, Delaware
[email protected]
Discrezioni: Consulente di Penumbra Neurovascular e Stryker Neurovascular; ricercatore principale per i registri STRATIS e Trevo.