Migrañas en presencia de glaucoma

Debido a que la migraña es una causa común de dolores de cabeza y alteraciones visuales, es un motivo habitual de derivación de pacientes al oftalmólogo. Además, muchos pacientes con glaucoma también padecen migrañas, lo que significa que a menudo se nos pide ayuda para el diagnóstico y el tratamiento de este problema. El pensamiento actual sobre la fisiopatología de la migraña difiere notablemente de cuando la mayoría de nosotros estudiábamos en la facultad de medicina, y en los últimos años han entrado en el mercado muchos medicamentos nuevos y eficaces.

Características clínicas
La migraña es la causa más común de cefalea recurrente de moderada a grave. Según una encuesta, la prevalencia de este síndrome a lo largo de la vida es del 43% en las mujeres y del 18% en los hombres.1 Los pacientes afectados suelen empezar a sufrir migrañas durante la adolescencia o la juventud y se dan cuenta de que cambian de carácter con el paso del tiempo, disminuyendo normalmente después de los 50 años. Una historia familiar positiva de migraña puede ser muy útil para establecer el diagnóstico. Entre los posibles desencadenantes de las migrañas se encuentran las luces brillantes, los ruidos fuertes, el hambre, el estrés, las fluctuaciones hormonales y dormir demasiado o muy poco. Las sustancias ingeridas, como el vino tinto, también pueden provocar una migraña. Modificar el estilo de vida para evitar estos desencadenantes puede ser muy útil para los pacientes.

Los síntomas de la migraña suelen durar entre 4 y 72 horas, y esta forma de dolor de cabeza puede ser bastante debilitante. El dolor suele ser unilateral, punzante y se agrava con el movimiento. Las náuseas, los vómitos y la fotofobia son características especialmente comunes. En aproximadamente una cuarta parte de los pacientes se produce un aura, consistente en alteraciones visuales u otros síntomas neurológicos.2 Pueden percibir distorsiones de tamaño o color o un efecto de «ola de calor», fenómenos visuales positivos como luces parpadeantes o zigzags, y fenómenos negativos como uno o varios escotomas. El escotoma suele tener un borde irregular y se expande gradualmente antes de disiparse.

PATOFISIOLOGÍA
La fisiopatología de la migraña es compleja, pero el cuadro completo está cada vez más claro. Los médicos han descartado en gran medida la hipótesis vascular, que se basaba en los hallazgos de cambios en el flujo sanguíneo durante los ataques de migraña3 y en la eficacia de algunas sustancias vasoactivas para tratar los síntomas de la migraña. Sin embargo, el patrón del aura y la cefalea de la migraña no puede explicarse completamente sólo por los cambios en el flujo sanguíneo cerebral. La depresión del flujo sanguíneo, frecuentemente descrita, sigue vías citoarquitectónicas y no territorios vasculares principales. Además, las áreas de disminución del flujo sanguíneo no se corresponden directamente con las áreas corticales responsables del aura, y el flujo sanguíneo regional puede permanecer deprimido después de que el aura se haya resuelto y el dolor de cabeza haya comenzado. Por lo tanto, parece que los cambios en el flujo sanguíneo cerebral son probablemente secundarios a una alteración primaria de la función cerebral.4

Durante un ataque de migraña, la activación de las células del núcleo del trigémino provoca la liberación de neuropéptidos vasoactivos, especialmente el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), en las terminaciones del nervio trigémino. También interviene la 5-hidroxitriptamina (5-HT o serotonina). La eficacia de los triptanes está relacionada con su capacidad para estimular los receptores 5-HT1B/1D, que se encuentran tanto en los vasos sanguíneos como en las terminales nerviosas. El tratamiento exitoso de la migraña con un triptán normaliza los niveles craneales de CGRP. Así pues, el CGRP parece desempeñar un papel central.

Tratamiento
Agudo
El tratamiento farmacológico de la migraña consiste en un tratamiento agudo o profiláctico. El tratamiento agudo tiene como objetivo abortar la cefalea. Muchos pacientes ya han probado los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que pueden ser muy eficaces. A menudo sugiero a los pacientes que prueben dos aspirinas de potencia normal (650 mg) o tres ibuprofenos (600 mg). Algunos pacientes consideran que combinar un AINE con una taza de café aumenta su eficacia. Una combinación de paracetamol, aspirina y cafeína (p. ej., Excedrin ) también puede funcionar bien.

La dihidroergotamina y la ergotamina, a menudo combinadas con cafeína, fueron en su día los pilares del tratamiento de la migraña, pero hoy en día se utilizan raramente. Los efectos secundarios de los derivados del cornezuelo incluyen náuseas y vómitos.

Los triptanes, agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D, están disponibles desde 1991. Seis de estos fármacos están actualmente disponibles en Estados Unidos, incluyendo sumatriptán (Imitrex; GlaxoSmithKline, Research Triangle, NC), almotriptán (Axert; Ortho-McNeil Neurologics, Titusville, NJ), eletriptán (Relpax; Pfizer Inc, Nueva York, NY), frovatriptán (Frova; Endo Pharmaceuticals y Vernalis ), naratriptán (Amerge; GlaxoSmithKline), zolmitriptán (Zomig; AstraZeneca LP, Wilmington, DE) y rizatriptán (Maxalt; Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ). El de acción más rápida es el sumatriptán subcutáneo o el zolmitriptán en spray nasal. El sumatriptán también está disponible en spray nasal; el zolmitriptán y el rizatriptán se presentan en forma de comprimidos de desintegración oral. Tanto el frovatriptán como el naratriptán tienen una vida media más larga y una menor tasa de cefaleas recurrentes.

Los triptanes deben evitarse en el embarazo y no deben utilizarse en pacientes con enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular o hipertensión no controlada. Los medicamentos funcionan bien en la mayoría de los pacientes, pero no en todos, y estos fármacos conllevan un riesgo de isquemia cardíaca o cerebral.

En la búsqueda de medicamentos más eficaces y seguros, estudios recientes han demostrado la utilidad de los antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Curiosamente, el CGRP es el vasodilatador más potente descubierto hasta ahora, pero los antagonistas del CGRP no son vasconstrictores. Entre los antagonistas del CGRP que están siendo sometidos a ensayos clínicos se encuentran el BIBN4096BS y el MK-0974.5,6 En un amplio estudio aleatorio, el alivio del dolor a las 2 horas se consiguió en el 68% de los sujetos con MK-0974 300 mg y en el 70% de los pacientes con rizatriptán 10 mg. El alivio sostenido del dolor a las 24 horas se produjo en el 52% de los sujetos que recibieron MK-0974 y en el 35% de los pacientes que tomaron rizatriptán.6 Ambos medicamentos fueron bien tolerados. Es importante destacar que los antagonistas del CGRP no parecen tener efectos secundarios cardiovasculares. No está claro si actúan en el cerebro o en la periferia, y pueden tener objetivos trigeminovasculares, del tronco cerebral y talámicos.

Preventivos
Existe un gran número de tratamientos preventivos para la migraña, pero muchos tienen efectos secundarios significativos. Las terapias actualmente aprobadas incluyen los betabloqueantes (propranolol y timolol) y los medicamentos anticonvulsivos (topiramato y valproato). También se han utilizado antidepresivos tricíclicos. La dosis de timolol utilizada para prevenir la migraña es de 10 a 15 mg dos veces al día, una dosis oral de unas 20 veces en dos gotas de solución de timolol al 0,5%. El topiramato (Topamax; Ortho-McNeil Neurologics) es especialmente eficaz en la profilaxis de la migraña, con efectos secundarios significativos pero menores que otros agentes utilizados para la profilaxis. En dos grandes ensayos recientes, un mayor número de pacientes experimentó una reducción de al menos el 50% en la aparición mensual de migrañas con topiramato de 50 a 200 mg al día (rango, 36% a 52%) que con placebo (23%).7,8 Los efectos adversos del fármaco pueden incluir parestesias, fatiga, disfunción cognitiva, pérdida de peso y el conocido pero poco frecuente glaucoma de ángulo cerrado.

Los bloqueadores de los canales de calcio, que se han utilizado en pacientes con glaucoma de tensión normal, no parecen ser eficaces en la prevención de la migraña.

MIGRAÑA Y GLAUCOMA
El interés inicial por la conexión entre la migraña y el glaucoma surgió de la teoría anterior de que la migraña era una enfermedad principalmente vascular.9 Por ello, se examinó la migraña como posible factor de riesgo en el Estudio Colaborativo de Glaucoma de Tensión Normal. Como se esperaba, la mayoría de las migrañas se produjeron en mujeres, pero el síndrome surgió como un factor de riesgo independiente para la progresión del campo visual. El 15,6% del grupo de estudio presentó migraña. El cociente de riesgo de migraña en el Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study fue de 2,58 y, para el sexo femenino, de 1,85.10 Los investigadores oftalmológicos identificaron la migraña basándose en los historiales de los pacientes. Los investigadores consideraron que la migraña podría ser un «sustituto del vasoespasmo o de la desregulación vascular».10 La reducción de la PIO redujo la tasa de progresión del campo visual en los pacientes con migraña, aunque todavía parecían experimentar una progresión más rápida que otros pacientes tratados.11

La historia de otros estudios publicados no es concluyente. El Beaver Dam Eye Study no halló ninguna relación entre el glaucoma de ángulo abierto y las migrañas.12 El Blue Mountains Eye Study tampoco halló ninguna asociación general, pero sí informó de una odds ratio significativa de 2,5 para el glaucoma en personas de 70 a 79 años que tenían antecedentes de migrañas.13 El European Manifest Glaucoma Trial examinó el riesgo asociado a los antecedentes de migraña declarados por los propios pacientes. Los investigadores hallaron un cociente de riesgo univariante insignificante de 1,37 y ninguna asociación en los análisis multivariantes.14 Por último, el Canadian Glaucoma Study es un estudio longitudinal prospectivo multicéntrico que examina una serie de factores de riesgo sistémicos, incluida la migraña, para la progresión del glaucoma.15 Al inicio, el 9,2% de los hombres y el 19% de las mujeres del estudio tenían antecedentes de migraña. Con una mediana de seguimiento de 5,3 años, la migraña no surgió como factor de riesgo para la progresión glaucomatosa.16

CONCLUSIÓN
Aunque la migraña es una afección común, a veces debilitante, su papel particular en el glaucoma no está claro. Como especialistas en glaucoma, a menudo buscamos factores modificables distintos de la PIO. En algunos pacientes, el único factor de riesgo identificable para el glaucoma de tensión normal son las migrañas graves. Mi impresión es que la progresión glaucomatosa se ralentiza en estos pacientes cuando sus migrañas son menos frecuentes o graves, ya sea por la historia natural, por cambios en el estilo de vida o por la medicación. Si la migraña es de hecho un factor de riesgo para el desarrollo o la progresión del glaucoma, el control de la afección podría mejorar los resultados visuales. Muchos pacientes con migraña permanecen sin diagnosticar o sin tratar. A medida que se dispone de medicamentos más eficaces y mejor tolerados, la motivación para remitir a los pacientes afectados a un médico de atención primaria o a un neurólogo para su tratamiento es aún mayor.

Geoffrey T. Emerick, MD, es profesor clínico asociado de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Connecticut, Farmington. No ha reconocido ningún interés financiero en los productos o empresas mencionados en este documento. Se puede contactar con el Dr. Emerick en el teléfono (860) 678-0202; [email protected].

1. Stewart W, Wood C, Reed M, et al. Incidencia acumulada de migraña a lo largo de la vida en mujeres y hombres. Cephalagia.
2. Stewart WF, Linet MS, Celentano DD, et al. Tasas específicas por edad y sexo de migraña con y sin aura visual. Am J Epidemiol. 1991;134:1111-1120.
3. Lauritzen M, Olsen TS, Larsen NA, Paulson OB. Cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional durante el curso de los ataques de migraña clásica. Ann Neurol. 1983;13(6):633-641.
4. Goadsby PJ. Avances recientes en el diagnóstico y manejo de la migraña. BMJ 2006;332(7532):25-29.
5. Olesen J, Diener H-C, Hussedt I-W, et al. El antagonista del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) BIBN4096BS es eficaz en el tratamiento de los ataques de migraña. N Engl J Med. 2004;350(11):1104-1110.
6. Ho TW, Mannix LK, Fan X, et al. Randomized controlled trial of an oral CGRP receptor antagonist, MK-0974, in acute treatment of migraine. Neurology. 2008;70:1304-1312.
7. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D. Topiramate in migraine prevention: results of a large controlled trial. Arch Neurol. 2004;61:490-495.
8. Brandes JL, Saper JR, Diamond M, et al. Topiramate for migraine prevention: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:965-973.
9. Phelps CD, Corbett JJ. Migraña y glaucoma de baja tensión. Un estudio de control de casos. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985;26:1105-1108.
10. Drance S, Anderson DR, Schulzer M; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Factores de riesgo para la progresión de las anomalías del campo visual en el glaucoma de tensión normal. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):699-708.
11. Anderson DR, Drance S, Schulzer M; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Factores que predicen el beneficio de reducir la presión intraocular en el glaucoma de tensión normal. Am J Ophthalmol. 2003;136:821-829.
12. Klein BE, Klein R, Meuer SM, Goetz LA. Cefalea migrañosa y su asociación con el glaucoma de ángulo abierto: El estudio ocular de Beaver Dam. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993;34(10):3024-3027.
13. Wang JJ, Mitchell P, Smith W. ¿Existe una asociación entre la migraña y el glaucoma de ángulo abierto? Hallazgos del estudio ocular de las Montañas Azules. Ophthalmology. 1997;104:1714-1719.
14. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factores para la progresión del glaucoma y el efecto del tratamiento: el Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2003;121:48-56.
15. Grupo de Estudio de Glaucoma Canadiense. Estudio canadiense sobre el glaucoma: 1. Diseño del estudio, características basales y análisis preliminares. Can J Ophthalmol. 2006;41:566-575.
16. Chauhan BC, Mikelberg FS, Balaszi G, et al. Canadian Glaucoma Study. 2. Factores de riesgo para la progresión del glaucoma de ángulo abierto. Arch Ophthalmol. 2008;126:1030-1036.
17. Por lo tanto, es importante que los pacientes se sientan seguros.