O desastre e a investigação receberam ampla cobertura mediática. O impacto no público foi aumentado pelo efeito dramático de uma foto amadora tirada do avião em andamento, publicada na primeira página do Chicago Tribune, no domingo dois dias após o acidente. Alguns relatórios iniciais indicavam que uma colisão com uma pequena aeronave tinha sido a causa do acidente. Isto foi aparentemente o resultado da descoberta de peças de pequenas aeronaves entre os destroços no local do acidente. O vice-presidente da NTSB, Elwood T. Driver, numa conferência de imprensa, foi fotografado segurando um parafuso e uma porca partidos, o que implicava que estas peças eram uma causa do acidente. As peças do pequeno avião foram subsequentemente determinadas como estando no chão no momento do acidente, no antigo aeroporto de aviação geral Ravenswood, uma instalação que tinha estado fora de serviço durante alguns anos. Um proprietário tinha lá estado a vender peças de aviões usados de um edifício de hangar restante.
Separação de motoresEdit
As testemunhas do acidente estavam de acordo universal que a aeronave não tinha atingido quaisquer objectos estranhos na pista. Além disso, não foram encontradas peças da asa ou outros componentes da aeronave juntamente com o motor separado, para além do seu torre de apoio, levando os investigadores a concluir que nada mais se tinha desprendido da estrutura da aeronave e atingido o motor. Por conseguinte, a separação do conjunto motor/pylon só poderia ter resultado de uma falha estrutural. Os painéis de instrumentos do cockpit foram demasiado danificados para fornecerem qualquer informação útil.
Durante a investigação, um exame dos pontos de fixação do pilão revelou alguns danos feitos no suporte de montagem do pilão da asa que correspondia à forma dobrada do encaixe de fixação traseira do pilão. Isto significou que o acessório de fixação do pilão tinha atingido o suporte de montagem em algum ponto. Isto foi uma prova importante, pois a única forma de o suporte de montagem da asa poder atingir o suporte de montagem da asa da forma observada era se os parafusos que prendiam o suporte à asa tivessem sido removidos e o conjunto motor/pylon estivesse a ser apoiado por outra coisa que não a própria aeronave. Portanto, os investigadores podiam agora concluir que os danos observados no suporte de montagem do pilão traseiro tinham estado presentes antes da queda ter realmente ocorrido, em vez de serem causados por ela.:18
A NTSB determinou que os danos no pilão do motor da asa esquerda tinham ocorrido durante uma mudança anterior do motor nas instalações de manutenção da American Airlines em Tulsa, Oklahoma, entre 29 e 30 de Março de 1979.:68 Nessas datas, a aeronave tinha sido submetida a um serviço de rotina, durante o qual o motor e o pilão tinham sido removidos da asa para inspecção e manutenção. O procedimento de remoção recomendado por McDonnell-Douglas exigia que o motor fosse removido do pilão antes de o próprio pilão ser removido da asa. Contudo, a American Airlines, bem como a Continental Airlines e a United Airlines, tinham desenvolvido um procedimento diferente que poupava cerca de 200 horas-homem por aeronave e “mais importante do ponto de vista da segurança, reduziria o número de desconexões (de sistemas como linhas hidráulicas e de combustível, cabos eléctricos e cabos) de 79 para 27”:26 Este novo procedimento envolvia a remoção do motor e do conjunto do pilão como uma única unidade, e não como componentes individuais. A implementação da United Airlines envolveu a utilização de uma ponte rolante para apoiar a montagem do motor/pylon durante a remoção e instalação. O método escolhido pela American and Continental baseava-se em apoiar o conjunto motor/pylon com uma empilhadora grande.
Se a empilhadora estivesse mal posicionada, no entanto, o conjunto motor/pylon não seria estável como estava a ser manuseado, fazendo-o balançar como uma serra e encravar o pilão contra os pontos de fixação da asa. Os operadores da empilhadora eram guiados apenas por sinais manuais e de voz, pois não conseguiam ver directamente a junção entre o pilão e a asa. O posicionamento tinha de ser extremamente preciso, ou poderia resultar em danos estruturais. Complicando o problema, os trabalhos de manutenção no N110AA não correram bem. A mecânica começou a desligar o motor e o pilão como uma única unidade, mas uma mudança de turno teve lugar a meio do trabalho. Durante este intervalo, embora a empilhadora tenha permanecido parada, os garfos que suportavam todo o peso do motor e o pilão deslocaram-se ligeiramente para baixo devido a uma perda normal de pressão hidráulica associada ao desligamento do motor da empilhadora; isto causou um desalinhamento entre o motor/pilindro e a asa. Quando o trabalho foi retomado, o pilão foi encravado na asa e a empilhadora teve de ser reposicionada. Se os danos no suporte foram causados pelo movimento inicial para baixo da estrutura do motor/pilindro ou pela tentativa de realinhamento não é claro.:29-30 Independentemente de como aconteceu, os danos resultantes, embora insuficientes para causar uma falha imediata, acabaram por evoluir para rachaduras por fadiga, agravando-se a cada ciclo de descolagem e aterragem durante as 8 semanas que se seguiram. Quando a fixação finalmente falhou, o motor e o seu pilão partiram-se da asa. A estrutura à volta do suporte do pilão dianteiro também falhou devido às tensões resultantes.:12
Inspecção das frotas DC-10 das três companhias aéreas revelou que enquanto a aproximação da talha da United Airlines parecia ser inofensiva, vários DC-10, tanto na American como na Continental, já tinham danos por rachadura por fadiga e flexão nos seus suportes de pilão causados por procedimentos de manutenção semelhantes.:18 O representante dos serviços de campo da McDonnell-Douglas declarou que a companhia “não encorajaria este procedimento devido ao elemento de risco” e tinha assim aconselhado a American Airlines. McDonnell-Douglas, contudo, “não tem autoridade para aprovar ou desaprovar os procedimentos de manutenção dos seus clientes”:26
Velocidade inadequadaEditar
O NTSB determinou que a perda de um motor e o arrastamento assimétrico causado por danos na borda dianteira da asa não deveria ter sido suficiente para fazer com que os pilotos perdessem o controlo da sua aeronave; a aeronave deveria ter sido capaz de regressar ao aeroporto utilizando os seus dois motores restantes.54 A NTSB examinou assim os efeitos que a separação do motor teria sobre os sistemas de controlo de voo, hidráulico, eléctrico e de instrumentação da aeronave. Ao contrário de outros projectos de aeronaves, o DC-10 não incluiu um mecanismo separado para bloquear as ripas alargadas de ponta no lugar, confiando unicamente na pressão hidráulica dentro do sistema.:53,57 O NTSB determinou que o motor rasgou as linhas hidráulicas ao separar-se da asa do DC-10, causando uma perda de pressão hidráulica; o fluxo de ar sobre as asas obrigou as ripas da asa esquerda a retrair-se, o que causou uma paragem sobre a asa esquerda.:53 Em resposta ao acidente, foram mandadas válvulas de alívio de ripas para impedir a retracção das ripas em caso de danos nas linhas hidráulicas.
Os destroços estavam demasiado fragmentados para determinar a posição exacta dos lemes, elevadores, abas, e ripas antes do impacto, e o exame de fotografias de testemunhas oculares mostrou apenas que as ripas da asa direita estavam completamente estendidas, uma vez que a tripulação tentou, sem sucesso, corrigir o rolo íngreme em que se encontravam. A posição das ripas da asa esquerda não podia ser determinada a partir das fotografias a cores desfocadas, pelo que foram enviadas para um laboratório em Palo Alto, Califórnia, para análise digital, um processo que estava a ultrapassar os limites da tecnologia dos anos 70 e que exigia equipamento grande, complicado e caro. As fotografias foram reduzidas a preto e branco, o que tornou possível distinguir as ripas da própria asa, provando assim que eram retraídas. Além disso, verificou-se que a secção da cauda da aeronave não estava danificada e que o trem de aterragem estava em baixo.:20-21
Túnel de vento e testes de simulador de voo foram realizados para ajudar a compreender a trajectória da aeronave após o motor ter sido desligado e as ripas da asa esquerda retraídas. Estes testes estabeleceram que os danos na borda dianteira da asa e a retracção das ripas aumentaram a velocidade de perda da asa esquerda de 124 kn (143 mph; 230 km/h) para 159 kn (183 mph; 294 km/h).:23 O DC-10 incorpora dois dispositivos de aviso que podem ter alertado os pilotos para a batida iminente: a luz de aviso de desacordo das ripas, que deveria ter acendido após a retracção não comandada das ripas, e o agitador de vara na coluna de controlo do capitão, que activa perto da velocidade de batida. Ambos os dispositivos de aviso foram accionados por um gerador eléctrico accionado pelo motor número um. Ambos os sistemas tornaram-se inoperantes após a perda desse motor.:54,55,67 A coluna de controlo do primeiro oficial não estava equipada com um agitador de vara; o dispositivo foi oferecido por McDonnell Douglas como opção para o primeiro oficial, mas a American Airlines optou por não o ter instalado na sua frota DC-10. Os agitadores de vara para ambos os pilotos tornaram-se obrigatórios em resposta a este acidente.
Como a aeronave tinha atingido a V1, a tripulação estava empenhada na descolagem, pelo que seguiu os procedimentos padrão para uma situação de motor fora de serviço. Este procedimento consiste em subir na velocidade de segurança da descolagem (V2) e na atitude (ângulo), tal como foi indicado pelo director de voo. A falha parcial de energia eléctrica (produzida pela separação do motor esquerdo) significava que nem o aviso de paragem nem o indicador de retracção de ripas estavam operativos. A tripulação, portanto, não sabia que as ripas da asa esquerda estavam a retrair-se. Esta retracção aumentou significativamente a velocidade de perda da asa esquerda. Assim, voando na velocidade de segurança da descolagem, a asa esquerda empatava enquanto a asa direita ainda estava a produzir elevação, de modo que a aeronave se encontrava em fila de espera, de forma acentuada e incontrolável para a esquerda. As recriações do simulador realizadas após o acidente determinaram que “se o piloto tivesse mantido um excesso de velocidade, o acidente poderia não ter ocorrido”.”:54
Causa provávelEditar
Os resultados da investigação pela NTSB foram divulgados a 21 de Dezembro de 1979:
O National Transportation Safety Board determina que a causa provável deste acidente foi a baia assimétrica e o rolo da aeronave que se seguiu, devido à retracção não comandada das ripas de borda dianteira da asa esquerda e à perda dos sistemas de aviso de baia e de indicação de desacordo de ripas resultantes de danos induzidos pela manutenção que levaram à separação do No. 1 montagem do motor e do pilão num ponto crítico durante a descolagem. A separação resultou de danos provocados por procedimentos de manutenção incorrectos que levaram à falha da estrutura do pilão.Contribuíram para a causa do acidente a vulnerabilidade da concepção do torre de ligação dos pontos aos danos de manutenção; a vulnerabilidade da concepção do sistema de ripas de ponta aos danos que produziram assimetria; deficiências nos sistemas de vigilância e comunicação da Administração Federal da Aviação, que não detectaram e impediram a utilização de procedimentos de manutenção inadequados; deficiências nas práticas e comunicações entre os operadores, o fabricante, e a FAA, que não determinaram e divulgaram os dados relativos a incidentes de danos de manutenção anteriores; e a intolerância dos procedimentos operacionais prescritos a esta emergência única.:69