P>Pontoseverais merecem menção imediata. Primeiro, os pacientes que necessitam de cirurgia emergente claramente não beneficiam do atraso necessário para a avaliação pré-operatória. Segundo, a avaliação pré-operatória não “limpa” um paciente para cirurgia e tal terminologia deve ser evitada. A avaliação pré-operatória fornece uma avaliação do risco médico e a identificação de medidas para reduzir esse risco. Em terceiro lugar, os consultores precisam de ter uma compreensão clara do seu papel no cuidado do paciente. Formalmente falando, os consultores geram apenas sugestões e não escrevem ordens. Contudo, não é invulgar os cirurgiões esperarem “co-gestão” em vez de uma consulta formal. Nesta última, espera-se que os consultores médicos assumam a responsabilidade por todos os assuntos não cirúrgicos relacionados com os cuidados ao paciente.
A.
Avaliação pré-operatória significa uma avaliação do risco cardíaco. O objectivo da avaliação do risco cardíaco perioperatório é identificar os doentes com doença cardíaca instável para os quais o estudo e o tratamento posteriores justificam o risco de atraso cirúrgico. As mais recentes directrizes do Colégio Americano de Cardiologia estão resumidas no algoritmo. Os testes de esforço são desnecessários em pacientes com capacidade funcional adequada (por exemplo, podem subir um lance de escadas). Além disso, tais testes não devem ser recomendados, a menos que os pacientes estejam dispostos a adiar a cirurgia de modo a procederem à revascularização cardíaca. Tal atraso pode ser prejudicial no paciente acamado e, portanto, em risco de úlceras de decúbito, pneumonia aspirativa, trombose venosa profunda (TVP), e declínio funcional. A utilização de endopróteses coronárias obriga ao uso pós-operatório de agentes antiplaquetários. A cessação destes agentes corre o risco de reestenose no stent. A continuação destes agentes corre o risco de hemorragia perioperatória. Discutir estas questões com os pacientes e suas famílias antes de encomendar um teste de stress. As mesmas directrizes do Colégio Americano de Cardiologia também declaram que não há indicação de ecocardiografia pré-operatória de rotina. Um ecocardiograma é reservado aos pacientes cuja apresentação clínica é preocupante por insuficiência cardíaca não diagnosticada.
Dados recentes ajudam a orientar o consultor quando confrontado com um resultado positivo da prova de esforço no período pré-operatório. O ensaio de Profilaxia de Revascularização da Artéria Coronária (CARP) indicou que pacientes com doença coronária estável não beneficiam da revascularização pré-operatória. Os critérios de exclusão deste estudo incluíram aqueles com >50% de doença principal esquerda, uma fracção de ejecção <20%, e estenose aórtica grave. Este estudo reforça o conceito de que os pacientes pré-operatórios são abrangidos pelas mesmas directrizes para a revascularização cardíaca que todos os outros pacientes.
Beta bloqueadores são frequentemente prescritos rotineiramente para reduzir o risco cardíaco perioperatório. No entanto, um estudo de 2005 sugere que apenas os pacientes de alto risco beneficiam de bloqueadores beta. As pessoas de risco moderado não beneficiaram, e as de baixo risco experimentaram de facto um aumento da mortalidade. Assim, os bloqueadores beta são recomendados apenas em pacientes com doença arterial coronária estabelecida (DAC) ou dois ou mais dos seguintes factores de risco: insuficiência cardíaca congestiva (ICC), DAC, acidente cardiovascular (AVC), sopro diastólico (DM), ou Índice de Risco Cardíaco (IRC) (Cr >2) que estão a ser submetidos a cirurgia vascular ou de risco intermédio (intratorácica, intraperitoneal, ortopédica).
B.
Complicações pulmonares pós-operatórias podem ocorrer com maior frequência do que os eventos cardíacos. Tais eventos incluem atelectasia, broncoespasmo, pneumonia, ventilação mecânica prolongada, e exacerbação da doença pulmonar subjacente. Arozullah e colegas publicaram um índice de insuficiência respiratória que prevê o risco de insuficiência respiratória com base no tipo de cirurgia, factores de risco do paciente, e estado funcional. Contudo, não é surpreendente que os pacientes com doença pulmonar estabelecida estejam em maior risco de complicações pulmonares perioperatórias. O papel do consultor é identificar os pacientes com patologia pulmonar reversível que beneficiariam de uma intervenção pré-operatória. Tais pacientes podem requerer avaliação pulmonar através de raio-X torácico, testes de função pulmonar e possivelmente avaliação ABG. Os resultados de tais testes podem então ser utilizados para determinar a terapia específica da doença, o que, por sua vez, minimiza as complicações pós-operatórias. Aqueles com patologia pulmonar previamente identificada e sintomatologia de base não requerem investigação ou alteração na gestão. Os doentes submetidos a ressecção pulmonar ou que tenham um período prolongado de ventilação mecânica beneficiam da entrada precoce da pneumologia. Todos os fumadores actuais devem ser aconselhados a interromper o consumo de tabaco (de preferência pelo menos 2 meses antes da cirurgia).
P>Perturbações endócrinas que são frequentemente encontradas durante a avaliação pré-operatória incluem diabetes, doença da tiróide, e insuficiência adrenal. A Associação Americana de Diabetes aprovou os seguintes objectivos para o controlo glicémico em pacientes hospitalizados: 90 a 130 açúcares no sangue pré-prandial e <180 açúcares no sangue pós-prandial. No entanto, a maior parte dos dados a favor de um controlo rigoroso do açúcar no sangue em pacientes hospitalizados provém de estudos realizados nas unidades de cuidados intensivos e de cuidados críticos. Os consultores precisam de estar conscientes de que a hipoglicemia pode ser uma ameaça maior do que a hiperglicemia no cenário agudo de hospitalização. No entanto, existem dados convincentes de que os açúcares no sangue aleatórios devem ser mantidos em <200. A metformina deve ser descontinuada em todos os pacientes hospitalizados devido ao risco acrescido de hipovolemia, hipoxia, e acidose láctica induzida por insuficiência renal aguda neste cenário.
C.
A interpretação dos testes à tiróide é problemática em pacientes gravemente doentes, hospitalizados. Assim, tais testes são desencorajados, a menos que haja uma elevada suspeita de doença da tiróide. Os dados disponíveis sugerem que existe um risco cirúrgico adicional mínimo nos doentes com hipotiroidismo ligeiro ou moderado. A cirurgia naqueles com hipotiroidismo grave (ou seja, nível de tiroxina <1 μg/dl) corre o risco de precipitar o coma do myxedema. O hipertiroidismo não gerido acarreta um risco teórico de tempestade tiróide durante a cirurgia. A cirurgia deve ser adiada em tais pacientes. Se a cirurgia tiver de ser realizada, então aconselha-se a entrada precoce de endocrinologia.
p>Pacientes com insuficiência adrenal conhecida e aqueles que tomam esteróides crónicos de altas doses (isto é, >20 mg de prednisona diariamente durante >3 semanas) estão em risco de crise adrenal durante o período perioperatório. Tais pacientes devem receber esteróides de dose de stress (ou seja, 100 mg de hidrocortisona IV de 8 em 8 horas). Este regime deve ser iniciado antes da cirurgia e logo que possível em pacientes com doença cirúrgica significativa. D.
Pacientes com doença hepática estão em risco tanto de procedimentos cirúrgicos como de anestesia. A cirurgia eletiva é considerada contra-indicada nos doentes com hepatite aguda (tanto viral como alcoólica), hepatite crónica grave, e cirrose avançada (isto é, Child-Pugh classe C) como resultado de taxas inaceitavelmente elevadas de mortalidade perioperatória. Os doentes com doença hepática estável podem prosseguir para a cirurgia após avaliação cuidadosa de coagulopatia, anomalias electrolíticas e encefalopatia.
E.
Ao gerir doentes com insuficiência renal, porque o tromboembolismo é uma causa significativa de morbilidade e mortalidade hospitalar evitável, os consultores devem recomendar rotineiramente a profilaxia de TVP com um agente heparinoide (ou seja, heparina não fracturada ou de baixo peso molecular). Aqueles que correm um risco particularmente elevado de TVP (por exemplo, lesão medular ou cirurgia geral naqueles com múltiplos factores de risco) beneficiam de medidas tanto farmacológicas como não farmacológicas. As medidas não-farmacológicas para reduzir a incidência de TVP incluem meias de compressão graduada e compressão pneumática intermitente. Note-se que só a aspirina é considerada insuficiente tromboprofilaxia para qualquer categoria de paciente cirúrgico.
p>Patientes devem ser rotineiramente questionados sobre a ingestão de álcool e quaisquer sintomas anteriores de abstinência de álcool. Aqueles considerados em risco devem ser colocados numa via de privação de álcool. Tais vias utilizam escalas orientadas por sintomas ou doses fixas para a administração de benzodiazepinas.