Abstract
Sífilis é conhecida como o grande imitador, tornando o seu diagnóstico no departamento de emergência difícil. Um homem de 29 anos apresentou a queixa principal de “a minha língua está a mudar de cor”. Um teste de reagina rápida de plasma (RPR) de sífilis resultou como positivo. Na sífilis primária, o chancre é a lesão característica. Enquanto que as chancros são frequentemente encontradas na genitália externa ou no ânus, as chancros extragenitais surgem em 2% dos doentes. Com o envolvimento oral, o mancha-câncreas é normalmente encontrado no lábio ou língua. O paciente foi tratado para sífilis secundária com 2,4 milhões de unidades de penicilina de acção longa intramuscular. No seguimento de um mês depois, os sintomas do paciente tinham sido resolvidos.
1. Apresentação do caso
Um homem de 29 anos de idade apresentado ao departamento de emergência com a queixa principal de “a minha língua está a mudar de cor”. Os sintomas tinham estado presentes durante a última semana. Negou qualquer dor ou histórico de sintomas semelhantes no passado. Ao rever os sistemas, a sua única outra queixa era artralgia, localizada principalmente nos quadris e joelhos bilateralmente. De notar que negou quaisquer erupções cutâneas recentes, perda de peso, perda de cabelo, ou lesões genitais. O seu historial médico anterior era significativo apenas para uma infecção por clamídia cinco anos antes, que tinha sido tratada. Na sua história social, negou qualquer consumo de álcool ou drogas ilícitas, incluindo quaisquer drogas intravenosas. Ele endossou ter relações sexuais com homens, e o seu mais recente novo parceiro sexual foi há 2 meses.
No exame físico, verificou-se que ele estava afebril com sinais vitais normais. No geral, era um homem magro e de boa aparência. O exame da cabeça e pescoço revelou três erosões superficiais e não dolorosas cobertas por uma membrana cinzenta no aspecto posterior da sua língua (Figura 1). Não houve linfadenopatia cervical. O exame das suas ancas e joelhos não foi impressionante; não houve inchaço, vermelhidão, ou dor com palpação ou amplitude de movimento. Não houve lesões ou erupções cutâneas.
br>>>>/div>Existe um amplo diagnóstico diferencial de máculas pigmentadas da orofaringe, que inclui causas auto-imunes, virais, micosas, bem como síndromes hereditárias, ingestão de metais pesados, uso de cigarros, e causas relacionadas com medicamentos. Para além de fazer um historial completo, realizámos um rastreio básico do hemograma completo, painel metabólico, e taxa de sedimentação de eritrócitos, que eram normais. Não encomendámos um nível de chumbo mas mantivemos o metal pesado no diferencial nos casos em que o teste da sífilis foi negativo. Foi encomendado um teste RPR qualitativo de rastreio da sífilis, que voltou a ser positivo. O ensaio confirmativo de microhemaglutinação, (MTA-TPS) que reconhece o treponema para excluir falsos positivos, também indicou a sífilis. O paciente foi tratado para sífilis secundária com 2,4 milhões de unidades de penicilina de longa duração de acção intramuscular. De notar que o paciente recusou o teste do VIH no departamento de emergência. No seguimento de um mês depois, os sintomas do paciente tinham sido resolvidos.
2. Discussão
Sífilis, conhecida como a grande imitadora, pode apresentar-se de várias formas, tornando o seu diagnóstico no departamento de emergência difícil. Como profissionais da medicina de emergência, devemos manter a sífilis na nossa lista diferencial à medida que a sua incidência continua a aumentar, particularmente entre os homens que têm relações sexuais com homens (HSH). Em 2013, registaram-se 56.471 novos casos de sífilis nos EUA. De acordo com o Center for Disease Control, entre 2012 e 2013, o número de casos notificados de sífilis primária e secundária aumentou 10,9%, com 75% destes casos em HSH. Homens de 20-29 anos de idade tiveram a maior incidência de sífilis primária e secundária, seguidos por mulheres de 20-24 anos de idade (CDC).
Dados cutâneos característicos são encontrados em todas as fases da sífilis. As manifestações orais são significativamente menos comuns do que as da pele mas podem ser observadas em todas as fases da sífilis (Quadro 1). Apenas um caso (de 1978) foi encontrado na pesquisa bibliográfica do autor em que um paciente com sífilis secundária apresentava apenas queixas de alterações na língua . Uma revisão da literatura da PubMed realizada por Leuci et al. analisou o envolvimento oral da sífilis durante um período de 61 anos. A sua revisão bibliográfica encontrou apenas 34 pacientes com relatos de envolvimento oral. Além disso, também relataram uma série retrospectiva de casos multicêntricos de 12 pacientes que tinham apresentado manifestações orais da sífilis em todas as fases da doença. Dos que apresentavam sífilis secundária, a maioria tinha alguma outra manifestação da doença para além do envolvimento oral.
| Manifestações orais | |
| Chancre: indolor ou dolorosa | |
| Sífilis secundária | Mucosalplastias |
| Tertiary syphilis | Gumma |
Na sífilis primária, o chancre é a lesão característica. Desenvolve-se no local de inoculação, começando como uma pápula que progride para a ulceração. Os chancros são geralmente lesões indolores, solitárias, embora possam ser múltiplas. Enquanto que os chancros são mais frequentemente encontrados nos genitais externos ou no ânus, os chancros extragenitais surgem em 2% dos pacientes. Dos locais extragenitais, a boca é o local em 40-70% dos . Quando a boca está envolvida, o chancre é mais frequentemente encontrado no lábio e ocasionalmente na língua. Raramente, a faringe ou as amígdalas podem estar envolvidas. O lábio superior é mais comumente afectado nos machos e o inferior nas fêmeas. A linfadenopatia cervical geralmente acompanha o canalcre. Independentemente da sua localização, o canalcre normalmente regride, independentemente do tratamento, após 2-8 semanas .
Sífilis secundária é caracterizada por uma variedade de sintomas inespecíficos, semelhantes aos da gripe, incluindo febre, mal-estar, dor de cabeça, dor de garganta e artralgia. Uma erupção cutânea disseminada e simétrica ocorre em 75% dos pacientes. A morfologia da erupção cutânea varia muito, de macular a maculopapular e nodular. Envolve caracteristicamente as palmas das mãos e as plantas dos pés. Os sintomas adicionais podem incluir manifestações oculares, condiloma lata, hepatite, artrite, e envolvimento neurológico .
Aproximadamente, 30% dos pacientes com sífilis secundária têm envolvimento da cavidade oral. No entanto, os achados orais raramente são a única manifestação. As manifestações orais primárias da sífilis secundária são manchas de muco (como visto neste paciente) e lesões maculopapulares, embora também possam ser encontrados nódulos. As manchas de muco são tipicamente ligeiramente levantadas e cobertas com uma pseudomembrana branca acinzentada. As lesões maculares são geralmente encontradas no palato duro, enquanto as manchas de muco são mais frequentemente encontradas na, mas não limitadas à, língua .
Sífilis terciária pode apresentar-se com neurosífilis ou sífilis cardiovascular ou como sífilis gomatosa. A goma é uma lesão granulomatosa, frequentemente encontrada na pele, osso, ou fígado. No entanto, a goma-goma pode envolver qualquer órgão . Na cavidade oral, é mais comumente vista como um inchaço na língua ou palato duro, o que eventualmente provoca úlceras. As complicações das gomas incluem erosão óssea, perfuração palatina, e fístulas oronasais .
Quando se suspeita de um diagnóstico de sífilis, devem ser efectuados testes serológicos. Os testes de não resposta e treponemal são o padrão para o diagnóstico da sífilis nos EUA em todas as fases da doença. Geralmente, os testes de não resposta são realizados primeiro, sendo os mais comuns os testes VDRL ou RPR. Estes testes tornam-se positivos 6 semanas após a exposição e 1-4 semanas após o aparecimento da lesão primária. No caso de um resultado positivo, deve ser confirmado com um teste de treponemal . Tal como recebido pelo paciente neste caso, 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina é o tratamento de escolha para pacientes diagnosticados com sífilis primária, secundária, ou sífilis latente precoce .
Quando é feito um diagnóstico de sífilis, é importante considerar também o teste para o VIH. Enquanto o nosso paciente recusou um teste de VIH no departamento de emergência, educámo-lo sobre como obter um teste de VIH, caso mude de ideias. A partir de 2002, a incidência de sífilis em doentes infectados com VIH foi relatada como 77 vezes mais elevada quando comparada com a população em geral. A sífilis parece aumentar a transmissão do VIH devido a reacções imunológicas e bacteriológicas locais que ocorrem no local de formação do cancro (CDC). Em doentes coinfectados com o VIH, a sífilis pode apresentar-se ainda mais subtilmente do que em doentes não infectados com VIH. Finalmente, os testes serológicos da sífilis podem resultar em falsos negativos em doentes infectados com VIH .
3. Conclusão
Muitas vezes, devido a problemas com o acesso aos cuidados médicos, o médico de emergência deve também assumir o papel de médico de cuidados primários. Assim, é importante manter um diagnóstico diferencial amplo, mesmo com queixas aparentemente benignas. A sífilis, o grande imitador, deve permanecer no fundo da nossa mente. Uma história detalhada, com ênfase na história sexual, pode ajudar a fazer o diagnóstico. Nos doentes diagnosticados com sífilis, a despistagem do VIH deve ser fortemente encorajada, uma vez que as duas doenças são frequentemente transmitidas de forma co-transmissível.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.