Ao longo dos anos, houve muitos nomes para lágrimas de placas plantares, incluindo deformidade cruzada do dedo do pé, hammertoe, metatarsalgia, síndrome de predislocação e instabilidade da articulação metatarsofalângica (MPJ). Isto deve-se principalmente à falta de compreensão e ao trabalho adequado deste problema comum.
A principal causa do problema parece ser um nível anormalmente elevado de pressão na região MPJ associada, resultando em tensão e subsequente rasgão na região da placa plantar. Isto resulta em instabilidade e dor na articulação associada. Há uma maior incidência de rasgões da placa plantar nas fêmeas em comparação com os machos numa proporção de 10:1.1 Nas fêmeas, a progressão da deformação da placa plantar pode tender a paralisar a progressão dos joanetes e/ou o uso de sapatos de salto alto, que colocam picos de pressão mais elevados na região do antepé. Os doentes idosos tendem a ter dores e deformidades de longa duração, resultando em síndrome de sobrecarga crónica e deterioração da placa plantar. Os pacientes mais jovens tendem a ser atléticos e relacionam um evento traumático que resulta num estalo ou estalido do dedo do pé. Independentemente da idade, é uma deformidade comum que se está a tornar mais bem compreendida, mas que ainda é normalmente mal diagnosticada e muitas vezes mal tratada.
Para melhor compreender e tratar as lesões da placa plantar, é importante conhecer a anatomia da região. A placa plantar é uma estrutura fibrocartilaginosa feita de colagénio de tipo 1, o que faz uma construção muito forte para o desgaste diário dos ligamentos. Proximamente, é uma extensão da aponeurose plantar com a sua fixação distal à base da falange proximal, proporcionando assim estabilidade estática do dedo do pé.2 A parte mais distal é o aspecto mais espesso da placa plantar.
Medial e lateral à placa plantar são os ligamentos colaterais. Existem dois tipos distintos de ligamentos colaterais: próprio e acessório. Os ligamentos colaterais adequados têm origem no aspecto dorsal/superior do tubérculo metatarso e inserem-se na base plantar proximal da falange proximal. Os ligamentos colaterais acessórios têm origem no aspecto inferior do tubérculo metatarso e inserem-se no aspecto lateral da placa plantar.3 Estes ligamentos funcionam em conjunto com o ligamento transversal profundo intermetatarsal para proporcionar estabilidade plana transversal.
Embora não haja inserções musculotendinosas, a superfície inferior da placa plantar aloja os tendões flexores num sulco medial plantar da cabeça metatarso. Isto proporciona estabilidade dinâmica do dedo do pé no plano sagital.
Frequentemente, a lesão da placa plantar é uma deformidade dura a tratar porque os pacientes apresentam uma multiplicidade de problemas nos pés anteriores que causam e exacerbam a lesão. Tais problemas incluem um primeiro raio hipermóvel com ou sem uma deformidade de hallux valgus, segundo metatarso alongado, primeiro metatarso curto, deformidade equinus ou, raramente, trauma agudo. Além disso, pode haver frequentemente um formigueiro subtil do dedo do pé devido à inflamação das estruturas capsulares, resultando em pressão sobre o nervo digital, o que pode levar a um potencial diagnóstico errado do neuroma.
Todas estas deformidades, independentemente ou concomitantemente, causam um aumento do pico de pressão do metatarso associado, resultando em inflamação e atenuação da placa plantar. Devido ao seu comprimento mais longo e à falta de função adequada do primeiro raio em muitos casos notados, a segunda articulação metatarsofalângica (MPJ) é mais comummente afectada. O aspecto lateral da placa plantar tem uma maior incidência de danos. Isto resulta no desvio inicial e na tracção medial do aparelho flexor, fazendo com que o segundo dedo do pé se desloque medialmente. Com o tempo, um aumento da tracção medial do aparelho flexor danifica os ligamentos colaterais laterais, produzindo uma maior deformidade do plano transversal.
Outra força deformadora é o aumento da tracção dorsal dos tendões extensores devido à falta de oposição da placa plantar e dos tendões flexores. Isto contribui para o aspecto plano sagital da deformidade. Embora a formação do martelo esteja presente, o martelo reduz na maioria dos casos com a reparação apropriada da placa plantar e muitas vezes não necessita de correcção cirúrgica adicional. Um teste subtil para ver se um hammertoe irá reduzir antes da cirurgia é a aplicação de uma cinta dorsal para plantar. Se o martelo reduzir com a cinta da MPJ em posição anatómica, o martelo também reduzirá com a estabilização da placa plantar.
Dicas diagnósticas essenciais
Dependente do estágio e duração da dor, os pacientes apresentarão diferentes sintomas clínicos. Os mais comuns são a inflamação e a dor localizada ao aspecto plantar do sulco distal à cabeça do metatarso. O aumento da dor também estará presente durante a fase de propulsão do ciclo de marcha. Os pacientes também se queixarão frequentemente de dor com stress na MPJ e um bom indicador de uma ruptura da placa plantar é um teste de gaveta dorsal. Um teste positivo da gaveta dorsal irá geralmente provocar dor, bem como o enrugamento dorsal da segunda MPJ. Outras vezes, os pacientes podem queixar-se de uma sensação de queimadura, latejamento ou formigueiro da articulação, que os médicos podem diagnosticar erradamente como um neuroma, fractura por stress, osteoartrite, artrite auto-imune ou mesmo uma infracção de Freiberg. Pode-se excluir a maioria destes diagnósticos diferenciais com uma história adequada, exame físico, estudos serológicos e imagiologia.
As radiografias com peso são a modalidade de primeira linha para avaliar as lesões das placas plantares. Uma vista plantar dorsal permite avaliar o desvio transversal do segundo dígito correspondente ao metatarso. Também é possível verificar anomalias ósseas tais como uma deformidade alongada do segundo metatarso ou do hallux valgus. Uma vista lateral ajuda a determinar se a articulação é congruente, subluxada ou deslocada. Uma vista lateral também mostrará o nível de elevação associado ao primeiro raio em comparação com os raios menores. Uma vista oblíqua acentua a posição do segundo dígito para o metatarso.
As radiografias são úteis, a ressonância magnética (RM) pode avaliar directamente a qualidade da placa plantar. A ressonância magnética permitirá ver qualquer derrame articular, espessamento e rupturas parciais a placas plantares completas. Tenha em mente que as rupturas podem ser difíceis de visualizar. Um truque útil é medir a espessura da placa plantar numa ressonância magnética. A espessura normal é de cerca de 2-3 mm e a espessura patológica é de pelo menos 4-6 mm.4 Uma MRI é também uma óptima modalidade para ajudar a diferenciar outros diagnósticos, como mencionámos acima. Os rasgões parciais são muito mais comuns do que os rasgões completos. É necessário educar o radiologista sobre a condição subjacente para que haja uma ênfase adequada na placa plantar lateral e na estrutura colateral lateral no exame de ressonância magnética.
Outros testes podem ocorrer com a utilização de ultra-sons de diagnóstico. O benefício da ecografia de alta intensidade focalizada é o facto de ser um exame dinâmico que permite verificar o dedo do pé enquanto o dedo do pé está sob tensão. A medição da placa plantar também é possível no ultra-som e pode-se verificar dinamicamente a fixação à falange proximal plantar. Em casos raros, é possível combinar a injecção de corante intra-articular com uma radiografia para verificar a placa plantar. No entanto, ter em conta que se trata de um teste mais antigo e pode resultar em falsos positivos se o corante estiver demasiado próximo da superfície plantar. Também pode resultar em falsos negativos se houver formação de cicatrizes na área lacrimal diminuindo a fuga do corante.
p>Revendo as Opções de Cuidados Conservadores
Após assegurar o diagnóstico adequado de uma lesão da placa plantar, proceder com opções de tratamento conservadoras. Uma simples cinta do dedo do pé apenas distal à segunda MPJ, numa posição dorsal à plantar, permitirá a aquisição do dedo do pé e reduzirá o stress à placa plantar. Esta cintagem é um diagnóstico e pode reduzir a dor. A modificação do calçado e a ortótica com um corte submetatarsal pode permitir a descarga da área de tensão, bem como estabilizar outras etiologias biomecânicas. Considerar a fisioterapia e os esteróides orais se a articulação estiver inflamada. Contudo, as injecções de esteróides não são recomendadas para diminuir a inflamação localizada porque podem enfraquecer ou romper ainda mais a placa plantar.p>Keys To Effective Surgical Repair
Após esgotar os tratamentos conservadores, deve considerar-se a intervenção cirúrgica para tratar as rasgões da placa plantar. Os objectivos da cirurgia incluem a estabilização da MPJ e a correcção da fonte biomecânica subjacente que está a causar o aumento da carga do metatarso inferior.
Os cirurgiões podem fazê-lo com uma abordagem plantar ou dorsal. Uma abordagem plantar é uma excelente opção quando os pacientes têm uma lesão plantar isolada aguda de placa plantar secundária a trauma. Permite a visualização directa da ruptura. Os inconvenientes são a dissecção excessiva da área plantar, cicatrizes plantares potencialmente dolorosas e um requisito prolongado de não suportar peso durante o período de cicatrização. Descobrimos que o comprimento metatarso e os problemas do martelo são frequentemente problemas concomitantes que requerem correcção com lesões de placas plantares. Por conseguinte, utilizamos uma abordagem dorsal, que proporciona a opção de corrigir um segundo metatarso longo e uma deformidade do martelo numa única incisão. A nossa actual abordagem dorsal também permite a reparação dos ligamentos colaterais sem comprometer os tendões flexores e a fáscia plantar.
Ao reparar a placa plantar, é importante avaliar primeiro a integridade da estrutura e a quantidade de danos. A maioria dos nossos pacientes têm geralmente uma ruptura lateral isolada da placa plantar e uma possível ruptura do ligamento colateral lateral. Por conseguinte, o autor sénior prefere fazer uma reparação unilateral. Isto envolve uma ressecção em cunha do tecido da placa plantar lateral danificado e a subsequente recolocação anatómica da ruptura da placa plantar e do ligamento colateral lateral. Esta abordagem permite um maior aperto do lado lateral e elimina a ruptura da placa plantar medial intacta e tecido mole correspondente.
O nosso sistema preferido actual é o Hat-Trick MTP Joint Repair System (Smith and Nephew) por várias razões. Somos capazes de corrigir tanto a placa plantar como as estruturas ligamentares colaterais com esta técnica. O autor sénior é também capaz de efectuar uma reparação unilateral imbricando a placa plantar rasgada e colateral através de um único túnel com a utilização do pino de interferência de poliéter eter cetona (PEEK) incluído no kit de reparação completo. Não utilizo o kit unilateral pois prefiro não utilizar um pino de interferência metálico. O sistema de tensão e fixação Smith e Nephew também permitem aplicar uma tensão mais controlada à placa plantar e aos ligamentos colaterais para corrigir o dedo do pé tanto nos planos dorsal/plantar como transversal. No caso de pacientes com ruptura completa ou superior a 50% de ruptura da placa plantar com desgastes, é preferível uma abordagem bilateral de colateral e placa plantar.
É essencial notar que os pacientes com lacerações crónicas tendem a ter uma má qualidade de tecido friável, que é difícil de reparar principalmente. Se reparado, o tecido falharia muito provavelmente sob baixas quantidades de tensão e a correcção do deslocamento medial ou lateral do dedo do pé ao nível da MPJ não seria muito estável. Nestas circunstâncias, recomendo que se faça uma transferência do tendão flexor. Dividir longitudinalmente o tendão flexor do digitorum longus e transferi-lo para o aspecto dorsal da falange proximal. Também se pode alcançar estabilidade transversal utilizando uma pequena tira do tendão flexor depois de o atar dorsalmente e transferindo a tira para a cápsula lateral da cabeça do metatarso para actuar como uma funda.
A Guia de Procedimentos Adjuntivos
As rasgaduras da placa plantar primária não são comuns e são geralmente devidas a deformidade associada e sobrecarga biomecânica, procedimentos adjuntivos são essenciais para diminuir a pressão do metatarso inferior e evitar a re-ruptura. Uma osteotomia metatarsiana de encurtamento é frequentemente mas nem sempre indicada para um metatarso alongado associado a um rasgo de placa plantar. O deslocamento da cabeça metatarso ligeiramente medial ou lateral também pode simultaneamente corrigir qualquer desvio do dedo do pé.
Uma pessoa pode realizar uma osteotomia distal da cabeça para uma deformação do joanete, a fim de corrigir a distribuição da pressão. Uma bunionectomia de Lapidus pode ser necessária se a hipermobilidade estiver presente em associação com uma deformidade de hallux valgus. Uma fusão metatarsocuneiforme para estabilizar o primeiro raio é também uma grande opção se houver hipermobilidade do pé médio sem deformidade do joanete.
Uma artrodese da articulação interfalângica proximal do dedo do pé associada também pode ser uma opção se houver uma deformidade do martelo, se se efectuar uma transferência do tendão flexor ou se o braço nivelado do dedo do pé ainda estiver deslocado dorsalmente. Isto converte o dedo do pé num braço de alavanca rígido, permitindo que os tendões flexor digitorum longus e flexor digitorum brevis proporcionem estabilidade plantarflexora na MPJ e aumentando os músculos intrínsecos do pé.
Por último, considerar um alongamento gastrocnémico para diminuir as pressões do antepé se houver uma deformidade equinus presente. Um alongamento de Aquiles é raramente necessário.
Pós-operatório, uma das complicações mais comuns é a rigidez articular na MPJ. Sublinho o início de movimento activo aos cinco dias pós-cirurgia com aumento da flexão plantar em oposição à dorsiflexão. Com duas semanas de pós-operatório, o paciente pode iniciar tanto a dorsiflexão como a amplitude de movimento da plantarflexão. Ser capaz de fazer ambas nesta fase é uma razão principal para que a fixação óssea e a reparação de placas plantares exijam uma estabilidade adequada. Recomendamos iniciar a fisioterapia às quatro semanas para aumentar a força de aderência e o fortalecimento do tendão flexor, bem como a amplitude de movimento.
Em Conclusão
Embora a dor metatarso tenha vários nomes, os principais desencadeadores são a dor, inflamação e instabilidade da MPJ, que é propriamente referida como instabilidade da placa plantar. Dependendo da gravidade da instabilidade, tem geralmente um componente sagital, transversal e, por vezes, de plano frontal. Ao abordar uma opção de tratamento adequada, é importante concentrar-se na fonte biomecânica subjacente, causando o aumento da carga do metatarso inferior. Tais causas incluem geralmente um primeiro raio hipermóvel com ou sem uma deformidade de hallux valgus, segundo metatarso alongado, primeiro metatarso curto, deformidade equinus ou, raramente, trauma agudo. Muitas vezes, a etiologia pode ser multifactorial e são necessários múltiplos procedimentos adjuvantes.
Técnicas cirúrgicas actuais incluem a correcção da hipermobilidade e da deformidade do hallux valgus, libertação do tecido mole da articulação metatarsofalângica, osteotomia metatarso, reparação directa da placa plantar, transferência do tendão flexor e artrodese da articulação proximal falangeal do dígito. Com um diagnóstico adequado e atenção aos detalhes, é possível alcançar resultados bem sucedidos com melhoria da função anatómica e estética.
Dr. Baravarian é Professor Clínico Assistente na Faculdade de Medicina da UCLA. É o Chefe de Cirurgia do Pé e Tornozelo Podiátrico no Centro Médico e Hospital Ortopédico da UCLA de Santa Monica, e é o Director do Instituto Universitário do Pé e Tornozelo em Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
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Editor’s note: Para artigos relacionados, ver “Emerging Concepts In Plantar Plate Repair” na edição de Fevereiro de 2015 da Podiatry Today, “What Makes The Plantar Plate So Challenging To Treat?”na edição de Novembro de 2015, “Point-Counterpoint: Is The Dorsal Approach Better Than The Plantar Approach For Plantar Plate Repair?” na edição de Outubro de 2015 e “Correcting The Crossover Toe With Direct Plantar Plate Repair” na edição de Janeiro de 2014.