p> O termo Síndrome Cervical é usado para classificar um grupo de casos que apresenta sintomas e achados clínicos definitivamente semelhantes, cujo factor causal é a irritação das raízes do nervo cervical. Para interpretar adequadamente esta síndrome é necessário ter um conhecimento da anatomia e mecânica da coluna cervical, do carácter segmentar dos nervos cervicais, e da relação entre os nervos cervicais e o sistema nervoso simpático.
As facetas das vértebras cervicais são concebidas de modo a que seja possível uma grande variedade de movimentos em todas as direcções. Os foramina por onde passam as raízes nervosas são canais ósseos cujos diâmetros verticais são maiores que os diâmetros antero-posteriores. A posição das facetas cervicais impede mais do que uma alteração mínima do diâmetro vertical, mas permite alterações no diâmetro ântero-posterior em desarranjos mecânicos da coluna cervical. As paredes posteriores dos foramina são formadas pelos processos articulares das vértebras adjacentes, e as paredes e pisos anteriores são formados pelos sulcos nas raízes dos arcos vertebrais (Fig. 1A). As raízes nervosas deixam a medula espinal num ângulo que se aproxima de um ângulo recto, e enchem bastante bem os foramina por onde passam. Isto torna-as muito vulneráveis à irritação por qualquer desarranjo mecânico da coluna cervical. A irritação destes nervos ocorre antes de se dividirem em rami primário anterior e posterior.
A distribuição dos nervos cervicais é de carácter segmentar (Fig. 2) e há uma sobreposição definitiva do fornecimento nervoso aos segmentos adjacentes em qualquer área da pele. A irritação de uma raiz nervosa pode causar dor e paraestesia em qualquer lugar ao longo da distribuição segmentar do nervo. Devido ao fenómeno reflexo da dor, a irritação dolorosa de um músculo pode causar dor reflexa em qualquer lugar ao longo da distribuição segmentar do nervo ou nervos que abastecem esse músculo. A distribuição segmentar das raízes nervosas cervicais, a sua sobreposição sensorial, e o fenómeno reflexo da dor tornam a localização exacta da irritação das raízes nervosas algo difícil.
As raízes nervosas cervicais são compostas apenas por fibras motoras e sensoriais, em comparação com as raízes nervosas torácicas e as duas raízes nervosas lombares superiores que contêm também rami comunicantes brancos do sistema nervoso simpático. O sistema nervoso simpático tem a sua ligação com as raízes nervosas cervicais através dos dois nervos torácicos superiores que se unem à parte cervical do tronco simpático através dos seus rami primários anteriores, e Procedem para cima até aos gânglios cervicais. Os rami comunicantes cinzentos passam dos gânglios simpáticos cervicais superiores para os rami anteriores dos quatro nervos cervicais superiores. Dois rami comunicantes cinzentos dos gânglios cervicais médios e dois dos gânglios cervicais inferiores passam para os rami anteriores dos quatro nervos cervicais inferiores. Todos são distribuídos com as divisões dos nervos cervicais. Outros rami communi-cans cinzentos passam directa ou indirectamente para a maioria dos nervos cranianos, e os ramos periféricos passam para a faringe, o coração, e as artérias da cabeça, pescoço, e braços. As fibras pós-ganglionares que investem a artéria carótida interna dão ramos ao terceiro, quarto e quinto nervos cranianos e fornecem o dorso da órbita, o músculo dilatador da pupila, e o músculo liso da pálpebra superior. Outras fibras pós-ganglionares atingem a porção vestibular da orelha através do plexo que envolve a artéria vertebral e as fibras que se estendem até à artéria basilar e ao seu ramo auditivo interno. A estimulação das fibras pós-ganglionares pode dar origem a sintomas e achados clínicos tais como: inchaço e rigidez dos dedos, embaçamento da visão, ptose da pálpebra, dilatação da pupila, e vertigens. Estes podem parecer, para o observador casual, não ter qualquer relação com os outros sintomas e achados clínicos associados à irritação das raízes do nervo cervical.
Irritação das raízes do nervo cervical ocorre como resultado de alguma desarranjo mecânico no ou sobre o foramina intervertebral. A causa mais comum de irritação é o movimento anormal ou subluxação das articulações da coluna cervical (Fig. 1B-C) que ocorre como resultado de entorse, alongamento, ou relaxamento das estruturas ligamentares e capsulares. Outras causas são: ruptura ou protrusão de discos intervertebrais, alterações hipertróficas e formação de osteófitos no ou sobre o foramina intervertebral, inchaço das estruturas capsulares devido a reacções inflamatórias e alérgicas ou a hemorragia. Qualquer movimento brusco não vigiado do pescoço, ou qualquer relaxamento prolongado do pescoço numa posição anormal, pode causar uma subluxação com bloqueio efectivo das facetas de um dos lados. Outros factores causadores podem ser o relaxamento das estruturas de suporte da coluna cervical, que pode fazer parte de um processo geral devido a doença ou ao aumento da idade. A má postura com ombros marcadamente arredondados causa um aumento da hiperextensão do pescoço e o desenvolvimento de subluxações posteriores da coluna cervical. O tipo de postura “solta” predispõe a irritação da raiz nervosa. A rugosidade irreflectida na manipulação de pacientes quando sob anestesia geral tem sido responsável pela irritação da raiz do nervo cervical em muitos casos.
A irritação da raiz do nervo cervical pode ocorrer em qualquer idade, mas o maior número de pacientes que procuram alívio dos seus sintomas encontra-se na terceira e quarta décadas de vida.
O tipo de lesão por chicote, tal como descrito por Davis, é responsável pela maior percentagem de irritações da raiz do nervo cervical. Este tipo de lesão é causado por um movimento brusco e forçado do pescoço em qualquer direcção, com um recuo repentino na direcção oposta. Tais lesões causam entorses típicas de graus variados com subluxação dos processos articulares e alongamento, laceração, ou avulsão, e quantidades variáveis de hemorragia nas estruturas ligamentares e capsulares. Os acidentes de automóvel são responsáveis pelo maior número de tais lesões. No entanto, quedas, golpes na cabeça ou no queixo, um súbito puxão forçado nos braços, e muitas outras lesões aparentemente triviais podem causar uma chicotada, ou um súbito “estalar” do pescoço. Os sintomas podem ocorrer imediatamente ou podem ser retardados semanas, meses ou anos. A lesão é geralmente considerada insignificante, mas à medida que o tempo passa, ocorrem novos alongamentos das estruturas ligamentares e capsulares que permitem movimentos mais anormais ou subluxação das articulações com as irritações resultantes das raízes nervosas.
Ruptura ou protrusão de um ou mais discos intervertebrais podem ocorrer no momento da lesão, ou muito mais tarde como resultado de alguma lesão muito trivial, na medida em que o relaxamento do suporte ligamentar e capsular torna os discos mais vulneráveis à ruptura. Os discos rompidos podem ou não causar irritação imediata da raiz nervosa, dependendo da localização da protrusão ou hérnia.
A quantidade de irritação, e consequentemente os sintomas e os achados clínicos, não dependem da extensão do desarranjo, na medida em que desarranjos mínimos podem causar sintomas mínimos. As variações individuais da mecânica envolvida e da tolerância à dor podem explicar isto.
O diagnóstico de irritação da raiz do nervo cervical é baseado na história, sintomas, resultados clínicos e de raios-X.
Uma história cuidadosa revelará uma lesão no pescoço que pode ter ocorrido imediatamente antes do início dos sintomas ou semanas, meses, ou anos antes. Normalmente, a lesão em si tem pouco significado para o paciente.
Uma análise do historial de quatrocentos (400) casos com irritação da raiz do nervo cervical revelou que todos os casos podem ser agrupados de acordo com os seus sintomas. Cada caso cairá numa das seguintes classificações:
- p>Patientes com sintomas agudos após uma lesão recente.
- p>Patientes com sintomas crónicos de longa duração.
- p>p>Patientes com dores severamente agudas bem localizadas que tenham tido sintomas crónicos anteriores. Neste grupo de casos, os sintomas agudos são causados por: hiperextensão súbita do pescoço como ao inclinar-se para escovar os dentes, lavar o rosto ou apanhar alguma coisa; virar repentinamente a cabeça como ao atirar uma bola ou qualquer outro objecto; e muitas outras actividades aparentemente simples como chegar para trás, apanhar-se com a mão para evitar uma queda ou mesmo virar-se na cama. Estes pacientes costumam ter dores fortes na ponta do ombro, o que os leva a pensar que o ombro foi ferido, ou que têm dores fortes no peito ou nos músculos da parte posterior da cintura do ombro que se assemelham a pleurisia. Muitos deles têm uma sensação de “blacking out”
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Independentemente da raiz ou raízes nervosas que possam estar irritadas, todos os pacientes se queixam de uma certa rigidez e dor no pescoço. Muitos deles queixam-se de uma sensação de ardor na base do pescoço ou entre os ombros e de uma sensação de estalo quando a cabeça é virada de uma certa maneira.
Se as raízes superiores, C2, C3 e C4, estiverem irritadas podem queixar-se de dores de cabeça occipitais, frequentemente típicas de enxaqueca, com dor que irradia para os olhos e para trás das orelhas, desfocagem da visão, tonturas e náuseas, especialmente quando tentam deitar-se, dormência do lado do pescoço, tensão e “nós” nos músculos do pescoço e ombros, e inchaço e rigidez dos dedos. Se a quarta e talvez a quinta raiz nervosa estiverem irritadas, podem queixar-se de falta de ar, palpitação do coração, dor no peito, e dor localizada nos músculos entre o pescoço e a articulação do ombro, ou entre ou sobre as omoplatas. A irritação da raiz do quinto nervo é mais comum e outros sintomas são: dor na ponta do ombro, no meio do braço, por vezes perto do cotovelo nos músculos extensores do antebraço, e dormência e formigueiro do polegar e/ou dedo indicador. Rigidez do ombro e/ou fraqueza do braço com incapacidade de pentear o cabelo, apertar um sutiã, ou de alcançar o bolso da anca são queixas frequentes. A irritação das raízes do sexto e sétimo nervos pode causar dor no ombro, braço, antebraço, pulso, peito e dormência e formigueiro dos dedos indicador, médio e talvez dos dedos anelares.
Todos ou quaisquer dos sintomas podem ser agudos ou crónicos ou intermitentes. Normalmente os sintomas são múltiplos e os pacientes foram tratados de neurite, enxaqueca, artrite, bursite, e fibrosite. Muitos destes pacientes foram tratados para doenças cardíacas, ou seja; “pseudo-angina pectoris”
Em todos os casos os sintomas são agravados por certos movimentos e posições do pescoço. Costurar, ler, conduzir um carro, ou qualquer ocupação ou prazer que exija segurar o pescoço em flexão, hiperextensão, rotação ou flexão lateral por qualquer período de tempo aumenta os sintomas. O agravamento dos sintomas é encontrado em mulheres imediatamente antes ou durante a menstruação e em ambos os sexos durante infecções respiratórias superiores e durante tensão emocional e fadiga. Na maioria dos casos, os sintomas são piores à noite e os pacientes têm dificuldade em dormir. Muitos pacientes dormem em mais do que uma almofada, o que provoca a flexão do pescoço. Alguns dormem sem qualquer almofada que não deixa apoio sob o pescoço, e outros dormem na posição propensa, o que requer uma rotação marcada do pescoço. Todas estas posições, bem como o relaxamento das estruturas de suporte do pescoço durante o sono, tendem a agravar os sintomas.
Os achados clínicos variam um pouco com as raízes nervosas envolvidas, mas todos têm certos achados em comum. Áreas sensíveis localizadas são encontradas em qualquer parte ao longo da distribuição segmentar das raízes nervosas que estão irritadas. Todos os pacientes têm quantidades variáveis de limitação de movimento do pescoço em flexão lateral, rotação, flexão e extensão, e todos têm sensibilidade apenas lateral aos processos espinhosos do pescoço em um ou ambos os lados. Áreas sensíveis sobre o occipício e atrás das orelhas são encontradas quando a segunda, terceira, e quarta raízes estão irritadas. Dilatação da pupila e ligeira queda da pálpebra no lado da irritação estão presentes em cerca de cinco por cento destes casos. Áreas miálgicas localizadas e espasmo muscular na crista e na porção inferior do trapézio e no músculo ou tendão do supraespinhoso são achados bastante constantes na irritação da quarta raiz nervosa. Na irritação da raiz do quinto nervo, tais áreas encontram-se nos músculos do rombóide, na ponta do ombro, na inserção do deltóide, e não raro nos músculos extensores do antebraço. É frequente encontrar ternura na parede torácica anterior e lateral e sobre o esterno. Graus variáveis de limitação do movimento glenoumeral em abdução, rotação interna e externa ocorrem em cerca de vinte por cento destes casos. Isto é devido à dor e a uma capsulite adesiva, que resulta da reacção protectora prolongada da imobilização voluntária. Muitos destes doentes desenvolvem depósitos calcários nos tendões (geralmente o supraespinhoso) do manguito musculo-tendinoso. A deposição de cálcio nesta região deve-se sem dúvida às alterações circulatórias que ocorrem como resultado de espasmos musculares e limitação de movimento. As parestesias sobre a distribuição do ramo cutâneo do nervo axilar ocorrem quase constantemente. Os reflexos dos bíceps e tríceps podem ser alterados ou ausentes na quinta, sexta e sétima irritação da raiz do nervo, e pode haver, numa pequena percentagem de casos, paraestesias irregulares do braço, antebraço, polegar e dedos.
Pressão sobre a raiz ou raízes nervosas envolvidas e o teste de compressão pode reproduzir a dor radicular, mas não dá muita informação adicional no que diz respeito ao diagnóstico.
Seja qual for o mecanismo causador da irritação da raiz nervosa, os resultados clínicos são os mesmos. Talvez a electromiografia possa ser de algum valor na localização e diferenciação dos factores irritantes, mas o carácter segmentar dos nervos cervicais, a sobreposição sensorial, e o fenómeno reflexo tornam difícil a localização exacta da raiz ou raízes nervosas envolvidas. O autor acredita que a irritação de uma única raiz nervosa ocorre apenas numa pequena percentagem de casos, e que isto explica a multiplicidade de sintomas e achados clínicos. Contudo, muitos dos resultados são difíceis de compreender com base numa explicação anatómica exacta, por exemplo: porque é que a irritação de uma injecção de novocaína sobre a quarta raiz nervosa causa dor momentânea ou formigueiro dos dedos pequenos e anelares?
X-raios da coluna cervical devem ser feitos em todos os casos. O autor utiliza a técnica descrita por Davis. São feitas três vistas laterais com o paciente na posição vertical e com o tubo de raios X a setenta e dois polegadas da cassete. Os filmes são feitos com o paciente a olhar em frente, com o queixo no peito, e com o pescoço em hiperextensão (Fig. 3). A vista lateral recta revela a presença de espasmo muscular dos músculos do pescoço, como evidenciado pela obliteração da curva normal para a frente da coluna cervical (Fig. 3A) e, em alguns casos, uma inversão segmentar da curva. O queixo na vista do peito revela subluxações frontais, e a vista de hiperextensão revela subluxações posteriores dos corpos das vértebras (Fig. 3B-C). Deve-se lembrar, no entanto, que a quantidade ou extensão das subluxações não é indicativa da quantidade ou extensão da irritação da raiz nervosa. É opinião do autor que as subluxações na coluna cervical são anormais e ocorrem devido ao estiramento, laceração ou relaxamento indevido das estruturas ligamentares e capsulares.
(A) O filme lateral recto mostra perda da curva normal para a frente, estreitamento dos espaços intervertebrais entre C4 e C5 e C5 e C6, e lábio posterior de C5 e C6. (B) A vista de flexão para a frente mostra subluxação de C2 em C3 e C3 em C4. (C) A vista de hiperextensão mostra a subluxação posterior de C2 em C3 e C3 em C4. Nota de fixação de C4, C5 e C6 em todas as posições. O movimento ocorre acima e abaixo destas vértebras. (D) A vista oblíqua mostra o estreitamento antero-posterior de foramina intervertebral entre C4 e C5, e C5 e C6.
Subluxações únicas ocorrem em cerca de quinze por cento dos casos e cerca de metade destes ocorrem entre C4 e C5. Cerca de oitenta e cinco por cento dos casos apresentam mais de uma subluxação e alguns destes apresentam até quatro subluxações.
Apenas quarenta por cento dos casos apresentam um estreitamento definitivo de um ou mais espaços intervertebrais (Fig. 3). Isto é indicativo de discos rompidos, mas não há forma de determinar a partir dos filmes de raios X apenas quando as rupturas ocorreram. As alterações hipertróficas, a formação de lábio marginal ou osteófitos não indicam há quanto tempo um disco rompido está presente, nem indicam a idade do paciente. Estas alterações são iniciadas pelo desarranjo mecânico e por razões psicológicas não devem ser designadas como artrite. A natureza está apenas a fazer um esforço para superar o stress mecânico e a tensão, tentando imobilizar as vértebras adjacentes. O autor observou que a fixação das vértebras adjacentes a discos estreitos é um achado constante e que o movimento e as subluxações ocorrem acima ou abaixo destas vértebras (Fig. 3). O início de episódios agudos na maioria destes casos deve-se a uma lesão ou entorse recente com irritação da raiz nervosa acima ou abaixo do nível das vértebras fixas.
películas de raios X feitas na posição oblíqua dão informações adicionais sobre os foramina (Fig. 3D). Podem ser demonstradas alterações hipertróficas ou formação de esporão projectando-se para o foramina intervertebral, e o estreitamento antero-posterior do foramina. Vistas oblíquas feitas em flexão e em hiperextensão revelam qual a posição que causa a maior alteração ou estreitamento antero-posterior do foramina.
Vistas interposteriores da coluna cervical dão pouca informação adicional, e devem ser feitas à discrição do médico examinador.
Em noventa por cento dos doentes que deram dores de cabeça occipitais ou enxaquecas como sintoma, o autor encontrou subluxações de C2 em C3, e de C3 em C4 nos outros dez por cento. Isto indica provavelmente que a irritação da raiz do terceiro nervo é responsável pela maior parte das dores de cabeça. Contudo, pode haver um factor simpático responsável por estas dores de cabeça devido à irritação das raízes nervosas e à estimulação do reflexo das fibras pós-ganglionares do gânglio cervical superior.
A gravidade e duração dos sintomas e os achados clínicos e de raios X regem o tratamento destes casos. Em qualquer caso, o tratamento deve ser individualizado. O tratamento conservador ou não cirúrgico dará os melhores resultados. Desde o início, o paciente deve ser ensinado que os sintomas podem ser aliviados por medidas bastante simples, mas que deve haver um ajustamento das actividades diárias ao desarranjo mecânico do seu pescoço.
As pacientes que são vistas imediatamente após uma lesão no pescoço devem ter o benefício de algum tipo de imobilização da gola durante cerca de três semanas. A figura 4 mostra o colarinho recentemente perfeitamente pelo autor e pelo Sr. Cecil Wren, fabricante de colarinhos. Se houver um bloqueio efectivo das facetas, metade da novocaína deve ser injectada sobre as facetas envolvidas. Pode ser necessário aplicar tracção de cabresto durante dois a quatro dias antes de se aplicar o colarinho. A aplicação correcta da tracção é extremamente importante. Os joelhos devem ser flexionados e a parte superior do corpo elevada para evitar um puxão desconfortável sobre os músculos abdominais. A linha de tracção deve ser direita e deve ser evitada a flexão ou hiperextensão.
Se a postura geral for má, as alças dos ombros são frequentemente de grande valor no alívio da dor e desconforto. Devem ser ensinados hábitos posturais correctos e os pacientes devem aprender os mecanismos envolvidos para o alívio dos sintomas e a prevenção de futuros ataques. Devem evitar segurar o pescoço em flexão ou hiperextensão durante qualquer período de tempo. A leitura na cama deve ser evitada. A leitura em suportes para segurar o material de leitura ao nível dos olhos, baixar cadeiras de secretária ou levantar secretárias, levantar ou baixar o assento do automóvel, e muitos outros ajustes simples são de grande benefício.
Porque muitos pacientes queixaram-se de agravamento dos sintomas enquanto estavam na cama, e porque a postura correcta do sono é importante no tratamento destes pacientes, o autor concebeu uma almofada especial que tem sido o maior coadjuvante no tratamento. A almofada adapta-se ao contorno normal do pescoço e mantém o pescoço direito enquanto o paciente dorme (Figs. 5A-B, 6B′). O travesseiro convencional provoca a flexão do pescoço (Fig. 6A-A′) e agrava os sintomas. Em alguns casos, esta “almofada de contorno cervical” proporciona alívio dos sintomas sem outro tratamento.
Nota completo relaxamento e posição direita do pescoço nas posições (A) e (B).
(A) Travesseiro convencional. Note o vinco profundo entre o queixo e o pescoço. (B) Travesseiro de contorno. (A′) Radiografia lateral feita com a cabeça do paciente sobre uma almofada convencional. (B′) Filme feito com o pescoço do paciente sobre o travesseiro de contorno.
Os ombros rígidos devem ser tratados por injecções de novocaína, diatermia, e fisioterapia intensiva. Só ocasionalmente é necessário manipular tais ombros sob uma anestesia geral. A vitamina E administrada por via intramuscular e o Tolserol por via oral nos casos subagudos e crónicos, dão alívio de espasmo ou tensão muscular em muitos casos.
O stress e tensão emocional deve ser eliminado em todos os casos, se possível.
A importância da investigação cervical em qualquer paciente com dores na cabeça, pescoço, peito, ombro e braço não pode ser exagerada. O diagnóstico habitual de neurite, bursite, periartrite, miosite, fibrosite, miofascite, pseudo-angina pectoris e enxaqueca não deve ser feito até que a irritação da raiz do nervo cervical tenha sido totalmente descartada. Normalmente estas condições são apenas manifestações de irritação da raiz do nervo cervical.