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Sir,

“Síndrome do dedo do pé azul” (BTS) refere-se ao aparecimento agudo de dígitos dolorosos roxos na ausência de trauma evidente, lesões associadas ao frio ou perturbações que induzem cianose generalizada. O termo foi usado pela primeira vez em 1976 por Komody, que sublinhou a etiologia vascular da doença e a sua possível confirmação diagnóstica através da angiografia. De facto, a BTS pode ocorrer devido a oclusão terminal, fluxo venoso comprometido, e/ou circulação sanguínea anormal. O microembolismo periférico com oclusão arterial distal é um dos mecanismos subjacentes mais frequentes da doença e consiste em material perturbado por placas ateromatosas ulceradas (ateromatosas ou êmbolos de cristais de colesterol). O caso descrito por nós assume significado devido a uma apresentação clínica atípica de uma embolia periférica de um aneurisma da aorta abdominal, necessitando assim de um alto índice de suspeita para se conseguir o diagnóstico correcto.

Um homem de 82 anos de idade apareceu com uma úlcera crónica dolorosa localizada no segundo dedo do pé esquerdo. A lesão tinha estado presente durante 3 meses e estava a piorar. Ele tinha hipercolesterolemia, hipertensão, e uma história pessoal de trauma durante a Segunda Guerra Mundial, com fragmentos de bomba presos no interior do pé direito. A avaliação vascular não invasiva anterior mostrou um aneurisma da aorta abdominal, estável num acompanhamento ecográfico anterior, enquanto que no ano passado, um exame ecográfico periférico era normal. Após exame físico, foi observada uma pequena ferida no segundo dedo do pé esquerdo. Embora os pulsos periféricos estivessem intactos, todos os dedos dos pés estavam frios, dolorosos à palpação, e apresentavam uma cor cianótica e livedo reticularis. Além disso, um pulso abdominal claro era detectável e palpável. Um exame doppler foi prontamente realizado e indicou um fluxo normal em ambas as artérias dorsais pedis e um fluxo muito comprometido nas artérias digitais. Foram efectuados testes laboratoriais que revelaram eosinofilia (contagem de eosinófilos 1,05 × 109/L), anemia (Hb 10,1 g/dL), e uma função renal diminuída (concentração sérica de creatinina 1,84 mg/dL). O doente foi encaminhado para um centro de radiologia para uma angiografia de tomografia computorizada abdominal, a fim de excluir uma síndrome do dedo azul do pé causada por embolia periférica do aneurisma da aorta abdominal. A tomografia computorizada (TAC) mostrou um aneurisma da aorta volumoso e parcialmente trombosado, com rehash do componente trombótico. Foi hospitalizado no nosso Departamento de Cirurgia. Em poucos dias, a concentração de creatinina sérica aumentou para 5 mg/dL e foi colocado em terapia dialítica. O tratamento cirúrgico ou endovascular não foi possível devido à sua idade avançada e comorbilidades. Duas semanas mais tarde, a concentração sérica de creatinina melhorou; recebeu alta com tratamento médico.

p>Diffuse livedo reticularis e cianose nos dedos dos pés; ulceração da pele no segundo dedo do pé esquerdo

Na BTS, o exame físico pode revelar livedo reticularis, gangrena, cianose, ulceração da pele, púrpura, e petéquias. Uma vez que o embolismo afecta os vasos de pequeno diâmetro, os pulsos periféricos permanecem frequentemente detectáveis. Portanto, a presença simultânea de gangrena/ulcera distal e pulsos palpáveis são considerados altamente sugestivos de síndrome do dedo azul do pé. No entanto, mesmo que um diagnóstico presuntivo de síndrome do cristal de colesterol possa resultar de características clínicas relevantes, apenas a biopsia cutânea com exame histológico pode conduzir definitivamente a um diagnóstico de certeza. A embolização pode ser espontânea ou desencadeada por distúrbios de coagulação coexistentes, processos neoplásicos, terapia anticoagulante/fibrinolítica, e/ou procedimentos percutaneou/endovasculares invasivos. Se a origem da microembolia é proximal à bifurcação da aorta abdominal, o envolvimento cutâneo tende a ser precoce e bilateral, com cianose e livedo reticularis a afectar vários dígitos. De acordo com o local de origem, os êmbolos podem também afectar outras regiões do corpo, tais como rins, fígado, baço, pâncreas, tracto gastrointestinal, e glândulas supra-renais, com uma mortalidade que pode atingir os 81% em casos de envolvimento de múltiplos órgãos. O tratamento cirúrgico ou endovascular, juntamente com uma gestão correcta dos factores de risco cardiovascular, demonstrou ser eficaz na redução da taxa de novos episódios.

No nosso caso, o paciente foi estudado para um aneurisma da aorta, estável em dimensões no seguimento. Os dados anamnésticos de trauma e retenção de corpos estranhos podem levar a um diagnóstico errado. O ultra-som Doppler confirmou a nossa suspeita diagnóstica, não mostrando pulso na maioria das artérias digitais e ao mesmo tempo pulso e fluxo nas artérias doralis pedis.

Desde que a BTS pode ser a primeira manifestação de múltiplas e potencialmente fatais condições, o seu rápido reconhecimento pode evitar consequências. O historial médico completo, o exame físico, os testes laboratoriais básicos e a avaliação vascular não invasiva devem ser cuidadosamente avaliados por dermatologistas, uma vez que as primeiras descobertas cutâneas podem desempenhar um papel fundamental no início da gestão correcta da BTS. Contudo, é necessária uma abordagem multidisciplinar para sugerir a melhor estratégia terapêutica médica ou cirúrgica.