Subluxação de Atlas não diagnosticada em Paciente com dor e má função miofascial

Este artigo explora o caso de um paciente com disfunção miofascial que foi submetido a anos de injecção do ponto de desencadeamento miofascial para melhorar a dor e o alcance do movimento (ROM). O paciente melhoraria imediatamente após o tratamento, mas depois a dor voltaria.

Os autores suspeitaram de um diagnóstico de subluxação do atlas (desalinhamento das vértebras cervicais superiores), e prosseguiram agressivamente o diagnóstico e o tratamento. Parte do atraso no diagnóstico resumiu-se a uma “batalha de relva” entre quiropráticos, fisioterapeutas, e terapeutas miofasciais de pontos de desencadeamento. A formação específica de cada uma destas especialidades pode, por vezes, impedir o diagnóstico de casos invulgares. Mas trabalhando em conjunto, os quatro clínicos desvendaram a causa subjacente da disfunção neste caso difícil.

Case Description

Um homem de 33 anos de idade apresentou em 2010 uma queixa de dor e redução da ROM no pescoço, ombros e costas baixas que era pior no seu lado esquerdo. A sua ocupação como corretor de bolsa-
envolvia dias de 12- a 14 horas sentado num terminal de computador. Observou que as suas actividades da vida diária (ADLs) eram severamente limitadas, apesar do facto de ter sido anteriormente activo no desporto, incluindo treinar basebol e jogar golfe.

A sua história médica passada incluía uma queda na anca direita e nádegas, com dor sacroilíaca aguda resultante, e um traumatismo craniano, ambos ocorrendo 3 anos antes. A fisioterapia e o trabalho com um treinador pessoal não tinha produzido qualquer melhoria na sua dor ou disfunção.

O exame físico revelou um homem bem desenvolvido, cujo pescoço estava inclinado para a direita e os ombros empurrados para a frente. Houve perda de lordose toracolombar, o seu ombro esquerdo estava mais alto que o direito, e a sua anca esquerda estava mais baixa que a direita. Os seus pés eram planos. Tinha bandas esticadas e espasmos musculares no pescoço e nas costas inteiras.

Os resultados laboratoriais incluíam um baixo nível de vitamina D. Não foram realizados exames de imagem.

Plano de Tratamento Inicial

O paciente começou a terapia com vitamina D e embarcou num programa semanal de terapia de ponto de desencadeamento miofascial (MFTPT) para libertar bandas esticadas e proporcionar alívio da dor e aumentar a ROM.

Embora o termo “disfunção miofascial” não seja abordado nos currículos escolares de medicina actuais e não apareça nos manuais de codificação da Classificação Internacional de Doenças, está presente em praticamente todos os pacientes com dores no pescoço, tronco, costas e extremidade. A fáscia é tecido conjuntivo (tecido como uma teia) que envolve e liga todos os músculos e órgãos. “Tradicionalmente, a fáscia tem sido pensada como uma estrutura passiva. No entanto, é agora evidente que a fascia é um tecido dinâmico com vasculatura e inervação complexas “1 De facto, a fascia é finalmente reconhecida como um sistema corporal e é um dos “órgãos sensoriais mais importantes na percepção corporal “2

Os meus pontos de desencadeamento casuais são inflamados, áreas tenras causadas por excesso de acetilcolina libertada em numerosos pontos terminais motores, resultando na acumulação de cálcio, hipoxia e acidose. Isto resulta na libertação de mediadores inflamatórios, causando inchaço e edema que eventualmente leva à fibrose entre músculo e fáscia, e entre fáscia e pele.3

Os pontos de desencadeamento miofasciais não tratados resultam em tracção nos tendões e ligamentos, sendo ambos bandas fasciais confluentes. Encurtamento muscular, tracção dos tendões (isto é, tendinites), e eventualmente elevação periosteal, esporões ósseos, e rupturas dos tendões ocorrem. A solução para evitar estas complicações é alongar a fáscia e perturbar as aderências entre a fáscia e outros tecidos.

Sarapina é uma solução estéril aprovada pela FDA dos sais solúveis obtidos a partir da planta de jarra botânica (Sarracenia purpurea). Amplamente utilizada há mais de 70 anos em medicina veterinária, principalmente em cavalos de corrida, como agente anti-inflamatório, o mecanismo de acção da Sarapina em humanos não tem sido sistematicamente estudado em laboratório ou em ensaios clínicos controlados.

A utilização clínica hoje em dia limita-se em grande parte às práticas quiropráticas e podiátricas. Manchikanti e outros, contudo, demonstraram que as injecções epidurais caudais com esteróides ou Sarapin são eficazes para dores lombares persistentes até 3 anos após o tratamento.4 Os bloqueios terapêuticos do ramo cervical medial com Sarapin foram considerados tão eficazes como os esteróides no controlo da dor cervical até 1 ano após o tratamento.5

Despite Relapse of Pain, Treatment Continues

Durante os próximos 4 anos, o paciente receberia MFTPT. Praticamente todos os grupos musculares do pescoço, costas, tórax anterior, abdómen anterior, nádegas e coxas eram tratados todas as semanas, dependendo dos seus resultados de dor. As sessões de tratamento permitiram-lhe realizar a maior parte das suas actividades diárias sem dor significativa, mas ele não tinha retomado o treino ou jogado golfe.

No início de 2014, foi iniciado um programa de injecções de ponto de desencadeamento com Sarapina combinado com uma pequena quantidade de 0,25% de bupivicaina (menos de 20% do volume injectado), seguido 20 a 30 minutos mais tarde pelo MFTPT. Em cada sessão, recebeu entre 10 e 20 injecções de aproximadamente 1 mL cada. Apesar do grande volume de injecções, a adição da bupivacaína permitiu um trabalho de tecido muito mais profundo em cada área dolorosa.

Durante as 6 a 12 semanas seguintes, a dor do paciente diminuiu de 7 para 2 ou 3 em 10 e a ROM melhorou em todos os grupos musculares excepto nos flexores e extensores do pescoço. As radiografias de rotina foram interpretadas como normais, mas observámos que a sua curva cervical estava quase ausente e as vistas de flexão estavam incompletas.

No exame, o seu pescoço permaneceu bloqueado em extensão a -15°. Em Agosto de 2014, sofreu uma lesão tortuosa das suas costas enquanto jogava golfe. Isto resultou numa pontuação de dor lombar baixa de 8 em 10. A sua lesão aguda foi remediada dentro de 10 dias após 3 tratamentos combinados de Sarapin e MFTPT.

Aggressive Therapy Started

Subsequentemente, foi empreendida uma abordagem agressiva para melhorar a ROM do seu pescoço. Concentrámo-nos nos seguintes músculos: alavancas, splenius cervicis, splenius capitis, multifidi, rotatores, escalenos, e músculos rectus capitus. Após 3 meses, pôde flexionar o pescoço a +20° com esforço extremo. Na Primavera de 2015, retomou o golfe e o treino de basebol no liceu.

Porque a sua flexão do pescoço permaneceu limitada, as radiografias do paciente foram enviadas a um quiroprático conhecido por uma interpretação avançada da patologia espinal. O quiroprático diagnosticou uma ligeira diminuição da curva lórtica cervical (27°), dextroscoliose (escoliose à direita), transporte da cabeça para a frente, e subluxação do atlas (bloqueio de C0-C1 causando desalinhamento do atlas: Figura 1).

Baseado neste diagnóstico, o paciente foi encaminhado para um quiroprático cervical certificado para realinhamento do atlas. O exame pelo quiroprático foi notável por bandas tensas palpáveis na musculatura cervical e torácica superior e ROM cervical restrita.

Avaliação postural demonstrou um ilíaco direito baixo com rotação anterior e um ponto fixo de deslocamento para a esquerda na parte superior das costas. Na posição de pé, houve um diferencial de peso e desequilíbrio de 17 libras (lado esquerdo mais alto e na posição supina da perna direita contraída). Os raios X cervicais demonstraram subluxação C-1 com base em desvios anormais na relação com o eixo vertical. Houve um desvio do atlas para a esquerda, com o pescoço inferior inclinado significativamente para a direita e a rotação anterior do atlas (Figura 2). O quiroprático tratou o paciente com ajuste manual específico da subluxação C-1, utilizando os protocolos da National Upper Cervical Chiropractic Association (NUCCA).

Medições anatométricas pós-tratamento revelaram que o desvio pélvico e os deslocamentos da parte superior das costas tinham sido corrigidos e que os comprimentos das pernas eram agora iguais. Os raios X indicaram uma redução mensurável em todos os aspectos do complexo de subluxação (o deslocamento do atlas diminuiu de 3,5° para zero, o ângulo inferior do atlas diminuiu de 7,5° para 1° à direita, e a rotação do atlas diminuiu de 1,5° à esquerda para 0,75°; Figura 3). A palpação revelou uma musculatura cervical mais suave e um aumento da ROM cervical.

O paciente teve uma resolução imediata da sua dor e sentiu-se como se fosse “direito”. No entanto, 24 horas depois, teve exacerbação em todas as áreas do seu corpo, presumivelmente devido ao reajuste dos segmentos vertebrais sob a junção atlanto-occipital (o “reflexo de direita” labiríntico).6 Exigiu mais sessões de MFTPT durante 4 a 6 semanas, mas gradualmente teve uma resolução quase completa da sua dor e foi capaz de reduzir drasticamente as suas sessões de terapia miofascial.

Discussão

MFTPT é uma das numerosas abordagens de tratamento a pontos de desencadeamento dolorosos e latentes, mas a abordagem combinada descrita neste relatório é única. Iniciámos a injecção de Sarapin com bupivacaína neste paciente, seguindo os resultados positivos observados pelo Dr. Hartz em outros pacientes. A Dra. Hartz tinha realizado aproximadamente 1.500 injecções de pontos de gatilho noutros pacientes na sua prática sem observar uma reacção alérgica ou outro evento adverso. Nesse grupo de pacientes, a duração do alívio era dependente do paciente, mas normalmente durava de 3 a 7 dias, permitindo aos pacientes realizar mais facilmente exercícios em casa.

Sarapina também tem sido utilizada para tratar dores articulares e nevralgias. Embora o mecanismo exacto da acção de Sarapin não tenha sido elucidado experimentalmente ou clinicamente, colocamos a hipótese de que a perturbação mecânica das aderências miofasciais pela pressão hidrostática da injecção,3 combinada com um efeito anti-inflamatório, produz um relaxamento sustentado das bandas esticadas e a resolução dos sintomas.7 Foram assiduamente evitados períodos de repouso prolongado e de gelo.

Neste paciente, o diagnóstico de subluxação de atlas não foi feito durante vários anos. As lesões pós-traumáticas da coluna cervical podem ser difíceis de diagnosticar, especialmente em crianças.8 Embora a incidência seja baixa, a anomalia congénita do atlas também deve ser tida em conta durante o diagnóstico diferencial de subluxação atlanto-axial traumática num doente.9 O tratamento é normalmente conservador; contudo, a cirurgia é indicada quando os pacientes apresentam instabilidade do atlanto-eixo e comprometimento da medula espinal.10

Neste caso, a condição resultou nas numerosas áreas de dor e disfunção miofascial em todo o seu corpo. Após o realinhamento do atlas, o paciente continuou a necessitar de sessões ocasionais de MFTPT com frequência decrescente enquanto os outros desalinhamentos ósseos, secundários à subluxação do atlas, se deslocaram de novo para o lugar e a simetria miofascial regressou.

É fundamental que os profissionais que tratam lesões de tecidos moles mantenham um elevado índice de suspeita da presença de desalinhamentos ósseos, especialmente quando pacientes ou clientes não respondem rapidamente à manipulação de tecidos moles, e encaminhem tais pacientes para quiropráticos ou médicos ortopédicos.

Embora Andreas Vesalius tenha feito belos desenhos anatómicos das camadas miofasciais do corpo em 1543,11 a verdadeira importância da fascia no movimento, dor e lesões corporais só recentemente foi delineada (Imagem abaixo). Tom Meyer, autor de Anatomy Trains,12 descreve a fáscia como “uma rede intrincada (ou correia) sem a qual o corpo humano se desintegraria numa poça de água nos pés”. Além disso, ele demonstra convincentemente que não há separação entre fáscia, tendão, ligamentos, e aponeuroses: a fáscia, portanto, é um sistema. Os livros de anatomia podem em breve listar a fascia juntamente com os sistemas músculo-esquelético, cardiovascular, gastrointestinal, e todos os outros sistemas tradicionalmente incluídos nos seus índices.

Conclusão

Trabalhar em conjunto, os autores conseguiram desvendar o difícil diagnóstico e estratégia de tratamento para um paciente que sofria de subuxação não diagnosticada do atlas. Após o ajustamento do atlas, a sarapina, um destilado barato da planta do jarro, pode ser injectada em pontos de desencadeamento, com ou sem agentes anestésicos locais misturados, para libertar pontos de desencadeamento ou bandas esticadas, alongando assim os músculos e reduzindo a tensão nos tendões.

Preparações à base de esteróides não semelhantes, as injecções podem ser repetidas indefinidamente e tão frequentemente quanto necessário. No nosso paciente, apesar do seu atlas não diagnosticado, o uso de MFTPT e de injecções de Sarapin permitiu-lhe trabalhar e funcionar. Após a sua lesão lombar aguda, a resolução da dor aguda foi conseguida em 10 dias.

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