Conclusões e Comentários
Este estudo identificou reduções substanciais nas taxas de infecção da corrente sanguínea por MRSA hospital entre 2005 e 2012; contudo, desde 2012, a taxa de declínio tem abrandado. Estas tendências são consistentes com dados recentes do NHSN (4). Foram observadas diminuições menos acentuadas nas taxas de infecções da corrente sanguínea por MRSA na comunidade, em comparação com as de infecções hospitalares. A informação epidemiológica detalhada que a PEI recolhe permitiu a subclassificação das infecções por MRSA na comunidade naquelas com exposição prévia aos cuidados de saúde (comunidade associada aos cuidados de saúde), que representam a maioria dos casos, e naquelas sem exposição aos cuidados de saúde (comunidade associada aos cuidados de saúde). A maior parte da redução da infecção da corrente sanguínea por MRSA é atribuível à redução de MRSA associado aos cuidados de saúde. As taxas de infecção por MRSA associado à comunidade mudaram pouco em geral. As taxas de infecção por MRSA associado a hospitais não se alteraram desde 2012, enquanto que as taxas de infecção por MRSA associado à comunidade podem estar a aumentar ligeiramente.
As razões para a diminuição das infecções da corrente sanguínea por MRSA associado a hospitais podem ser atribuíveis a uma variedade de esforços de controlo de infecções, incluindo melhorias na prevenção de infecções associadas a dispositivos e procedimentos (15-17), bem como esforços para interromper a transmissão de MRSA no ambiente hospitalar (5,18). Como já foi relatado anteriormente (17), ocorreram durante 2001-2009 reduções significativas a nível nacional nas infecções da corrente sanguínea associadas à linha central, particularmente nas causadas por S. aureus; estas reduções continuaram nos anos mais recentes (4). Entretanto, os dados do sistema Nacional Veterans Affairs sugerem que a diminuição da transmissão hospitalar de MRSA provavelmente também contribuiu para as reduções observadas (19,20).
Reduções nacionais de MRSA reflectem principalmente diminuições na incidência de infecções causadas por estirpes USA100, que são predominantemente transmitidas em ambientes de cuidados de saúde, e, em menor grau, estirpes USA300, que são predominantemente transmitidas na comunidade (21). Historicamente, ocorreram grandes mudanças na epidemiologia das estirpes de S. aureus (22). Enquanto as razões para algumas destas mudanças podem estar relacionadas com a virulência e aptidão das estirpes, é provável que as intervenções relacionadas com os cuidados de saúde tenham desempenhado um papel na diminuição nos USA100.
O recente abrandamento na redução das infecções da corrente sanguínea por MRSA em meio hospitalar e o declínio limitado das infecções por MRSA associado à comunidade e por MSSA apontam para a necessidade de um quadro actualizado de prevenção de S. aureus, incluindo uma maior utilização de práticas baseadas em provas que possam reduzir a transmissão e prevenir infecções associadas a dispositivos e procedimentos, bem como abordagens novas e inovadoras. Estas incluem estratégias para suprimir a colonização por S. aureus em doentes durante períodos de alto risco de infecção por S. aureus invasiva, tais como quando existem dispositivos invasivos, durante a admissão em unidades hospitalares de alto risco, ou perioperatoriamente para certos procedimentos cirúrgicos de alto risco. A experiência com MRSA sugere que o período pós-descarga também pode ser importante para orientar esforços de prevenção inovadores: Os dados PEI sugerem que a maioria de todas as infecções da corrente sanguínea por MRSA são de saúde associada à comunidade, e a maioria ocorre nos 3 meses após a alta hospitalar (3). Um estudo recente sugere que a prescrição de protocolos de descolonização em série no momento da alta hospitalar poderia reduzir significativamente as infecções de S. aureus após a alta hospitalar (23). A supressão da colonização por S. aureus pode desempenhar um papel importante na diminuição da transmissão, mas os dados para recomendar esta abordagem em substituição das estratégias actualmente recomendadas para prevenir a transmissão, tais como as precauções de contacto, são insuficientes (24). Todos os hospitais devem ter estratégias para prevenir infecções de S. aureus; contudo, o impacto da prevenção pode ser maior naqueles com uma incidência particularmente elevada de S. aureus. Uma revisão recente dos dados do NHSN indicou que um número relativamente pequeno de hospitais (aproximadamente 200) é responsável por pouco mais de metade da incidência de MRSA hospitalar superior aos objectivos de 2020 e poderia ser dada prioridade à prevenção para reduzir as infecções da corrente sanguínea por MRSA a nível nacional (NHSN, dados não publicados).
As infecções por MRSA associadas à comunidade proporcionam um reservatório que contribui para a incidência de doenças associadas aos cuidados de saúde e alimenta a transmissão tanto fora como dentro do contexto dos cuidados de saúde. As estirpes USA300, por exemplo, surgiram na comunidade e propagaram-se a contextos de prestação de cuidados de saúde (25). As infecções de S. aureus associadas à comunidade não estão a diminuir, e a epidemia de opiáceos em curso pode estar a contribuir para esta tendência. As provas emergentes sugerem um risco 16 vezes maior de infecção por MRSA invasiva entre pessoas que injectam medicamentos; 9,2% dos casos de MRSA invasivo em 2016 ocorreram em pessoas que injectam medicamentos (26). A prevenção do mau uso de opiáceos, o aumento do acesso e da ligação ao tratamento assistido por medicamentos para pessoas com transtorno do uso de opiáceos (27), a garantia de acesso a equipamento de injecção estéril, a melhoria da educação sobre práticas de injecção mais seguras e como reconhecer sinais precoces de infecção, e a ligação daqueles com uma infecção aos cuidados são necessários. Além disso, sabe-se que as infecções de S. aureus associadas à comunidade afectam desproporcionadamente pessoas em estratos socioeconómicos mais baixos (28); isto tem implicações para a formulação de abordagens para melhorar a prevenção. Os aumentos observados nas taxas de infecções de S. aureus associadas à comunidade sublinham a necessidade de estudar sistematicamente a epidemiologia da S. aureus e desenvolver estratégias de prevenção inovadoras e baseadas em provas para este cenário. A investigação de uma vacina ou de novas formas de diminuir o S. aureus bioburden deve continuar.
A incidência de infecções da corrente sanguínea por S. aureus e mortes associadas é substancial e consistente com as estimativas que utilizam dados de Amostra de Internamento Nacional (29). A mortalidade permaneceu inalterada ao longo do tempo estudado e comparável ao que foi alcançado no sistema hospitalar VA através da implementação de uma melhor gestão clínica da infecção (28). O diagnóstico adequado e atempado e o tratamento da susceptibilidade antimicrobiana das infecções por S. aureus continuam a ser fundamentais para reduzir os maus resultados e prevenir a sepsis e a morte (29).
Os resultados deste relatório estão sujeitos a pelo menos duas limitações. Em primeiro lugar, a falta de informação epidemiológica detalhada sobre as exposições anteriores aos cuidados de saúde capturadas na RSE impediu a subclassificação das infecções de origem comunitária nas pessoas com e sem exposições anteriores aos cuidados de saúde. Em segundo lugar, a possível variabilidade nas práticas clínicas ou de recolha de dados em diferentes hospitais pode afectar a validade dos dados e tendências da RSE.
Forças deste estudo incluem a utilização de múltiplas fontes de dados; a informação epidemiológica detalhada fornecida na vigilância PEI baseada na população; a inclusão de dois sistemas de RSE amplamente utilizados que representam um grande número de hospitais de cuidados intensivos dos EUA; e a utilização de pesos para derivar estimativas nacionais. Como foi anteriormente demonstrado com outra condição relacionada com a infecção (sepse), os critérios clínicos que utilizam dados EHR são imunes a variações temporais nas práticas de codificação que podem ser significativas (30), enquanto os dados do certificado de óbito são uma medida insensível da mortalidade relacionada com a sepse (31).
S. As infecções de aureus são responsáveis por uma morbilidade substancial nos Estados Unidos. Apesar de reduções significativas nas infecções por MRSA associadas aos cuidados de saúde, o progresso está a abrandar. As infecções por MSSA não diminuíram tanto nos hospitais e podem estar a aumentar na comunidade. A adesão às recomendações do CDC (32) para prevenir infecções associadas a dispositivos e procedimentos e interromper a transmissão, juntamente com intervenções inovadoras adaptadas às necessidades dos estabelecimentos de saúde (incluindo a descolonização) são necessárias para prevenir ainda mais as infecções por S. aureus.