Conclusiones y comentarios
Este estudio identificó reducciones sustanciales en las tasas de infección del torrente sanguíneo por SARM de inicio hospitalario entre 2005 y 2012; sin embargo, desde 2012, la tasa de disminución se ha reducido. Estas tendencias son coherentes con los datos recientes de la NHSN (4). Se observaron descensos menos marcados en las tasas de infecciones del torrente sanguíneo por SARM de inicio en la comunidad en comparación con las de infecciones de inicio en el hospital. La información epidemiológica detallada que recoge la EIP permitió subclasificar las infecciones por SARM de inicio en la comunidad en aquellas con exposición previa a la atención sanitaria (de inicio en la comunidad asociadas a la atención sanitaria), que representan la mayoría de los casos, y aquellas sin exposición a la atención sanitaria (asociadas a la comunidad). La mayor parte de la reducción de las infecciones por SARM en el torrente sanguíneo es atribuible a la reducción del SARM asociado a la atención sanitaria. Las tasas de infección por SARM asociado a la comunidad han cambiado poco en general. Las tasas de infección por SARM de inicio en el hospital no han cambiado desde 2012, mientras que las tasas de infección por SARM de inicio en la comunidad podrían estar aumentando ligeramente.
Las razones de los descensos en las infecciones del torrente sanguíneo por SARM de inicio en el hospital podrían atribuirse a una variedad de esfuerzos de control de la infección, incluidas las mejoras en la prevención de las infecciones asociadas a dispositivos y procedimientos (15-17), así como los esfuerzos para interrumpir la transmisión del SARM en el entorno hospitalario (5,18). Como se ha informado anteriormente (17), durante el período 2001-2009 se produjeron reducciones significativas a nivel nacional de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central, en particular de las causadas por S. aureus; estas reducciones han continuado durante los años más recientes (4). Mientras tanto, la evidencia del sistema nacional de Asuntos de Veteranos sugiere que la disminución de la transmisión hospitalaria de SARM probablemente también contribuyó a las reducciones observadas (19,20).
Las reducciones nacionales de SARM reflejan principalmente la disminución de la incidencia de las infecciones causadas por las cepas USA100, que se transmiten predominantemente en los entornos de atención médica, y, en menor medida, las cepas USA300, que se transmiten predominantemente en la comunidad (21). Históricamente, se han producido grandes cambios en la epidemiología de las cepas de S. aureus (22). Mientras que las razones de algunos de estos cambios podrían estar relacionadas con la virulencia y la aptitud de las cepas, es probable que las intervenciones relacionadas con la atención sanitaria hayan desempeñado un papel en la disminución de la cepa USA100.
La reciente ralentización de la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo por SARM de origen hospitalario y la limitada disminución de las infecciones por SARM asociadas a la comunidad y por SARM apuntan a la necesidad de un marco de prevención de S. aureus actualizado, que incluya un mayor uso de prácticas basadas en la evidencia que puedan reducir la transmisión y prevenir las infecciones asociadas a dispositivos y procedimientos, así como enfoques nuevos y novedosos. Estos incluyen estrategias para suprimir la colonización de S. aureus en los pacientes durante los períodos de alto riesgo de infección invasiva por S. aureus, como cuando se colocan dispositivos invasivos, durante el ingreso en unidades hospitalarias de alto riesgo o en el período perioperatorio de ciertos procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. La experiencia con el SARM sugiere que el periodo posterior al alta hospitalaria también podría ser importante para orientar los esfuerzos innovadores de prevención: Los datos de la EIP sugieren que la mayoría de las infecciones del torrente sanguíneo por SARM son de origen comunitario asociadas a la atención sanitaria, y la mayoría se producen en los 3 meses posteriores al alta hospitalaria (3). Un estudio reciente sugiere que la prescripción de protocolos de descolonización en serie en el momento del alta hospitalaria podría reducir significativamente las infecciones por S. aureus tras el alta (23). La supresión de la colonización por S. aureus podría desempeñar un papel importante en la disminución de la transmisión, pero no hay datos suficientes para recomendar este enfoque en sustitución de las estrategias actualmente recomendadas para prevenir la transmisión, como las precauciones de contacto (24). Todos los hospitales deberían contar con estrategias para prevenir las infecciones por S. aureus; sin embargo, el impacto de la prevención podría ser mayor en aquellos con una incidencia de S. aureus especialmente elevada. Una revisión reciente de los datos de la NHSN indicó que un número relativamente pequeño de hospitales (aproximadamente 200) son responsables de algo más de la mitad de la incidencia de SARM de inicio hospitalario que supera los objetivos de 2020 y podrían ser prioritarios para la prevención con el fin de reducir las infecciones del torrente sanguíneo por SARM a nivel nacional (NHSN, datos no publicados).
Las infecciones por SARM asociadas a la comunidad proporcionan un reservorio que contribuye a la incidencia de enfermedades asociadas a la atención sanitaria y alimenta la transmisión tanto fuera como dentro de los entornos sanitarios. Las cepas USA300, por ejemplo, surgieron en la comunidad y se propagaron a los centros sanitarios (25). Las infecciones por S. aureus asociadas a la comunidad no están disminuyendo, y la actual epidemia de opioides podría estar contribuyendo a esta tendencia. Las pruebas emergentes sugieren un riesgo 16 veces mayor de infección invasiva por SARM entre las personas que se inyectan drogas; el 9,2% de los casos de SARM invasivo en 2016 se produjeron en personas que se inyectan drogas (26). Es necesario prevenir el uso indebido de opiáceos, aumentar el acceso y la vinculación al tratamiento asistido con medicamentos para las personas con trastorno por consumo de opiáceos (27), garantizar el acceso a equipos de inyección estériles, mejorar la educación sobre prácticas de inyección más seguras y cómo reconocer los primeros signos de infección, y vincular a las personas con una infección a la atención. Además, se sabe que las infecciones por S. aureus asociadas a la comunidad afectan de forma desproporcionada a las personas de los estratos socioeconómicos más bajos (28); esto tiene implicaciones para la formulación de enfoques que mejoren la prevención. Los aumentos observados en las tasas de infecciones por MSSA de aparición en la comunidad ponen de manifiesto la necesidad de estudiar sistemáticamente la epidemiología del MSSA y desarrollar estrategias de prevención innovadoras y basadas en pruebas para este entorno. Debe continuar la investigación de una vacuna o de nuevas formas de disminuir la biocarga de S. aureus.
La incidencia de las infecciones del torrente sanguíneo por S. aureus y las muertes asociadas es considerable y coincide con las estimaciones realizadas a partir de los datos de la Nationwide Inpatient Sample (29). La mortalidad no se modificó durante el tiempo estudiado y fue comparable a lo que se logró en el sistema hospitalario de la VA mediante la implementación de un mejor manejo clínico de la infección (28). El diagnóstico adecuado y oportuno y el tratamiento guiado por la susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones por S. aureus siguen siendo clave para reducir los malos resultados y prevenir la sepsis y la muerte (29).
Los resultados de este informe están sujetos a al menos dos limitaciones. En primer lugar, la falta de información epidemiológica detallada sobre las exposiciones previas a la atención sanitaria captadas en la HCE impidió la subclasificación de las infecciones de inicio comunitario en aquellas con y sin exposiciones previas a la atención sanitaria. En segundo lugar, la posible variabilidad en las prácticas clínicas o de captura de datos entre los diferentes hospitales podría afectar a la validez de los datos y las tendencias de la HCE.
Los puntos fuertes de este estudio incluyen el uso de múltiples fuentes de datos; la información epidemiológica detallada proporcionada en la vigilancia de la PIE basada en la población; la inclusión de dos sistemas de HCE ampliamente utilizados que representan un gran número de hospitales de atención aguda de Estados Unidos; y el uso de ponderaciones para derivar las estimaciones nacionales. Como se ha demostrado anteriormente con otra afección relacionada con la infección (la sepsis), los criterios clínicos que utilizan los datos de la HCE son inmunes a las variaciones temporales en las prácticas de codificación que pueden ser significativas (30), mientras que los datos de los certificados de defunción son una medida insensible de la mortalidad relacionada con la sepsis (31).
Las infecciones por S. aureus representan una morbilidad sustancial en los Estados Unidos. A pesar de las importantes reducciones en las infecciones por SARM asociadas a la atención sanitaria, el progreso se está ralentizando. Las infecciones por SARM no han disminuido tanto en los hospitales y podrían estar aumentando en la comunidad. La adhesión a las recomendaciones de los CDC (32) para prevenir las infecciones asociadas a dispositivos y procedimientos e interrumpir la transmisión, junto con intervenciones innovadoras adaptadas a las necesidades de los centros sanitarios (incluida la descolonización) son necesarias para seguir previniendo las infecciones por S. aureus.