PRESENTACIÓN DEL CASO
Un hombre de 70 años con antecedentes de arteriopatía coronaria e implantación de marcapasos es visto por última vez en su estado normal a las 20:00 horas. A las 7:00 AM, el paciente es encontrado por su esposa con disartria y debilidad y adormecimiento del lado derecho. Es evaluado en el hospital con una puntuación inicial de 14 en la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS). Los resultados de una tomografía computarizada en el hospital son normales, pero las imágenes no están disponibles. Se le traslada a nuestro hospital para una nueva evaluación; su puntuación NIHSS ha empeorado, con disartria progresiva, debilidad y pérdida del reflejo nauseoso y de la capacidad de respuesta. Su puntuación NIHSS es de 28 a su llegada (9:30 AM). Se le intuba en el servicio de urgencias y se repite un TAC craneal que vuelve a ser normal.
¿Cuál es su siguiente paso? ¿Resonancia magnética/ARM, ATC, o llevar al paciente directamente a la sala de angiografía?
Dr. Satti: Para este paciente, probablemente realizaríamos un TAC de la cabeza y de la cabeza/cuello. En nuestra institución, nuestro enfoque ideal es el siguiente:
– Para el inicio de los síntomas < 8 horas, realizamos un TAC de la cabeza sin contraste y evaluamos la puntuación de TAC temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta y la ATC de la cabeza/cuello para confirmar la oclusión de grandes vasos (LVO).
– Para el inicio de los síntomas entre 8 y 24 horas en la circulación anterior, realizamos una TC de la cabeza y de la cabeza/cuello, así como una perfusión por TC, si es posible.
– Para el inicio de los síntomas ≥ 8 horas en la circulación posterior, realizamos TAC de la cabeza y de la cabeza/cuello; sin embargo, si el paciente está intubado y, por tanto, no puede someterse a TAC, consideramos la posibilidad de realizar una RMN del cerebro para evaluar el volumen del infarto del tronco cerebral/talámico.
Estamos buscando activamente obtener la versión comercial del software RAPID (iSchemiaView, Inc.) para permitir la perfusión por TC estandarizada en todos los pacientes más allá de 6 a 8 horas con accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos, puntuaciones NIHSS > 6 (o accidente cerebrovascular grave), y sospecha de LVO.
Dr. Rai: Esto es, en esencia, un accidente cerebrovascular de despertar. La hora en que fue visto por última vez como normal a las 8 PM de la noche anterior podría ser engañosa. Es posible que los síntomas del paciente se deban a una LVO aguda que ocurrió cerca de la hora en que se despertó. Daremos a este paciente el beneficio de la duda e iniciaremos un estudio completo del ictus que incluya una TC sin contraste, una ATC y una perfusión por TC. Es imperativo identificar el sitio de la oclusión vascular subyacente antes de seguir adelante.
Figura 1
Dr. Frei: Se realiza una ATC de cabeza y cuello en todos los pacientes con sospecha de OVL para documentar la presencia o ausencia de una OVL emergente (OVL). Si hay una OVL, la ATC también ayuda a planificar el procedimiento de trombectomía. La anatomía del arco aórtico determinará qué forma de catéter es mejor para acceder directamente a la arteria apropiada con una vaina o si es necesario un acceso alternativo, como el uso de la arteria radial o una punción directa de la arteria carótida común. La ATC también puede proporcionar una pista sobre el origen de la oclusión. Si hay calcificación en el punto de oclusión, puede haber aterosclerosis subyacente. Si hay lesiones en tándem, puede ser necesaria la administración de aspirina rectal y la colocación de un stent en el segmento cervical ocluido. Si el paciente se ha sometido a un TAC craneal y a una ATC de cabeza y cuello en el centro de traslado en el plazo de 1 hora, y la presentación clínica no ha cambiado, no solemos repetir estas imágenes.
CASO CONTINUADO
Se realiza una ATC que demuestra un trombo basilar que salva la parte superior de la arteria basilar, una arteria vertebral derecha (VD) hipoplásica con estenosis en su origen y una oclusión de la arteria vertebral izquierda (VCI) dominante en su origen con una placa calcificada (Figura 1).
¿Qué hacer a continuación? Por favor, elija una de las siguientes opciones y explique su decisión.
– No hacer nada porque el trombo es basilar y no hay evidencia de nivel 1 que apoye el tratamiento
– No hacer nada porque el paciente ha superado el umbral de 12 horas desde que se le vio normal por última vez
– Realizar una resonancia magnética para evaluar el daño cerebral y luego decidir un curso de tratamiento
– Proceder a la sala de neurorradiología intervencionista para el tratamiento
Dr. Rai: El caso se pone interesante cuando se identifica una LVO que involucra la arteria basilar. Es importante tener en cuenta que los accidentes cerebrovasculares de la arteria basilar fueron excluidos de todos los principales ensayos aleatorios que mostraron la eficacia de la terapia endovascular frente a la gestión médica. Las oclusiones agudas de la arteria basilar son casi siempre mortales. El tratamiento endovascular, aunque no está probado, es la única opción para salvar el tronco cerebral. Es importante evaluar el estado funcional de base antes de tomar esta decisión, ya que la revascularización con un estado cognitivo y funcional de base deficiente podría ser inútil. Si el paciente es clínicamente candidato a la terapia endovascular, el siguiente paso es ir a la sala de neurorradiología intervencionista. La ATC demuestra que el acceso es difícil, lo que requiere una cuidadosa planificación preoperatoria. La RVA hipoplásica es un obstáculo para el acceso. Es muy importante no subestimar el valor de un acceso estable. Un acceso tenue en un caso neurovascular complejo puede conducir a resultados devastadores, especialmente si se encuentra una complicación.
Dr. Frei: En nuestra práctica, el último normal conocido no se utiliza para la toma de decisiones para la trombectomía. Cada paciente tiene una curva de crecimiento del infarto central individual. ¿Por qué negar a un paciente un tratamiento eficaz (trombectomía) basándose en un tiempo límite arbitrario si la TC sin contraste muestra un infarto central pequeño? Los datos del ensayo DAWN ciertamente apoyan el tratamiento de los pacientes hasta 24 horas después del inicio de los síntomas.1 Si un paciente tuviera una hora desconocida de la última normalidad conocida o estuviera a más de 24 horas del inicio de los síntomas, seguiríamos individualizando la terapia basándonos en la circulación colateral de ese individuo. Evaluamos la puntuación del NIHSS, valoramos el tamaño del núcleo del infarto en el TAC craneal sin contraste, determinamos la presencia de una ELVO en la ATC y, a continuación, tomamos la decisión de realizar una trombectomía en todos los pacientes, independientemente de la hora de inicio de los síntomas. En los pacientes con oclusión de la arteria basilar, la tasa de mortalidad se aproxima al 100%; por lo tanto, casi siempre realizamos la trombectomía en estos pacientes.
Figura 2
Dr. Satti: Si hay una OVL que afecta al sistema vertebrobasilar, realizamos inmediatamente una RMN del cerebro para evaluar el volumen del infarto del tronco cerebral/talámico. La RMN nos ayuda en términos de pronóstico y, por tanto, de consentimiento informado. Aunque algunos pueden argumentar que la historia natural de una oclusión basilar aguda es tan pobre que siempre debe realizarse una intervención, nosotros sostendríamos que el consentimiento informado se obtendría mejor con la información adicional que proporciona la imagen ponderada en difusión (por ejemplo, pronóstico, riesgo de revascularización, orientación del tratamiento antitrombótico).
CASO CONTINUADO
La angiografía de la arteria subclavia izquierda confirma la oclusión en el origen de la LVA (Figura 2).
¿Cómo procedería?
Dr. Frei: Las opciones incluirían:
– Tratar el problema de entrada primero con angioplastia o colocación de un stent en la oclusión del origen de la arteria vertebral, y luego eliminar el trombo basilar. Esto requeriría un tratamiento previo con medicación antiplaquetaria (600 mg de aspirina rectal en nuestra práctica).
– Atravesar la oclusión de la arteria vertebral y realizar primero la trombectomía basilar, para luego abordar el origen de la arteria vertebral. Esto requeriría utilizar el método Dotter en la oclusión del origen con el catéter guía/catéter interno, y luego realizar la trombectomía. Después de una recanalización exitosa, la lesión de origen de la arteria vertebral puede volver a tratarse. El uso del método Dotter en el origen a menudo corrige el flujo de entrada, y la lesión de origen se puede implantar un stent unos días más tarde, cuando se sienta cómodo iniciando la terapia antiplaquetaria dual.
El beneficio de la primera opción es la corrección del flujo de entrada primero. Cuando se trata de oclusiones arteriales periféricas, sabemos que el flujo de entrada es su amigo. Si no hay flujo de entrada, las oclusiones más distales no se mantendrán patentes a largo plazo. Si arreglamos primero el flujo de entrada, utilizaremos un alambre de protección distal para evitar que la carga adicional de coágulos desplace más coágulos del segmento cervical de la arteria periférica.
El beneficio de la segunda opción es una recanalización más rápida de la lesión objetivo. El flujo de entrada de la RVA o el flujo colateral de las arterias comunicantes posteriores puede ser suficiente para mantener la arteria basilar abierta mientras se aborda la oclusión del origen de la LVA.
Dr. Satti: yo confirmaría que no hay un acceso alternativo a la oclusión basilar, como por ejemplo a través de la arteria comunicante posterior (normalmente la imagen de ATC de referencia es suficiente). Asumiendo que no hay una opción de transcirculación factible y una arteria vertebral derecha hipoplásica, me centraría en el abordaje de la LVA.
Típicamente, utilizamos un abordaje triaxial para la intervención del ictus. Se accede a la ingle con una vaina Brite Tip de 8-F y 45 cm (Cordis, una empresa de Cardinal Health), una vaina de 90 cm de longitud (AXS Infinity o Neuron Max ), un catéter intermedio (AXS Catalyst 5/6 o Penumbra 068 ) y un recuperador de stents si es necesario (dispositivo de revascularización Trevo Provue o Solitaire ). La técnica ADAPT (técnica de aspiración directa de primer paso) o la aspiración lesional mediante la técnica CAPTIVE (aspiración continua previa a la embolectomía vascular intracraneal) suele intentarse como enfoque de primera línea.
En este paciente, yo empezaría con un sistema coaxial de una vaina Brite Tip de 8 F y 45 cm y una vaina guía Flexor Shuttle de 90 cm (Cook Medical). En pacientes con oclusiones en tándem, prefiero la vaina Shuttle porque proporciona más fuerza de columna, y el obturador proporcionado puede cruzar oclusiones completas sobre un Glidewire de 0,035 pulgadas (Terumo Interventional Systems) con un estante mínimo. Este acceso es especialmente útil en el contexto de la oclusión carotídea, donde la capacidad de empuje es aún más importante para cruzar la bifurcación fuertemente calcificada y a menudo tortuosa. Después del acceso inguinal, generalmente administro 2.000 unidades de heparina por vía intravenosa (IV) para las oclusiones en tándem en las que puede ser necesario colocar un stent.
Utilizando un catéter intermedio y un microcatéter junto con un microhilo Fathom de 0,016 pulgadas (Boston Scientific Corporation), intentaría cruzar la oclusión vertebral izquierda. Si no tuviera éxito, mi estrategia de escalada de cables sería probar con un Glidewire de 0,035 pulgadas directamente a través del catéter intermedio y, finalmente, utilizar un cable coronario o periférico de punta pesada media, como un cable Asahi Confianza de longitud de intercambio (Abbott Vascular).
Después de cruzar el origen de la subclavia izquierda, intentaría conseguir una plataforma estable para la trombectomía, idealmente con el catéter intermedio más allá de la oclusión proximal, que es un abordaje de distal a proximal (trombectomía distal y luego evaluar una estrategia de manejo del origen vertebral al final).
Dr. Rai: El angiograma de la subclavia izquierda demuestra una estenosis crítica en el origen de la LVA. Hay un flujo anterógrado quizás muy lento, y hay una reconstitución, aunque menor, de la VLP cervical distal a través de la arteria cervical ascendente. En este punto, la cuestión es el compromiso con el caso. Una opción es cateterizar la arteria cervical ascendente, colocar el microcatéter lo más distalmente posible dentro de ella y administrar activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) intraarterial. Si se elige esta opción, lo mejor es administrar de 10 a 15 mg de rtPA diluidos en 100 mL de solución salina durante un período de 30 minutos, lo que puede conducir a la recanalización. Sin embargo, en este caso y con los dispositivos de acceso y trombectomía actuales, el compromiso del caso requiere abrir el flujo de entrada antes de poder abordar el flujo de salida. En otras palabras, es necesario abordar el origen de la VLP. Esto puede lograrse mediante la angioplastia o la colocación de un stent percutáneo, siendo este último el preferido porque proporciona una plataforma de acceso más duradera y estable que la angioplastia sola.
La colocación satisfactoria del stent requiere un catéter de acceso de gran calibre en la arteria subclavia. Utilizaríamos una vaina Shuttle de 6 F o el catéter guía Neuron Max. Tras la colocación del catéter guía, utilizaríamos un microhilo de 0,014 pulgadas, como el Synchro2 (Stryker), para sondear suavemente y cruzar la estenosis de alto grado. Después de cruzar con éxito el cable, utilizaríamos un stent coronario corto de intercambio rápido como el stent pre-montado de 4 X 12 mm expandible con balón.
Figura 3
CASO CONTINUADO
Se utiliza un catéter guía Envoy XB de 6-F (Cerenovus, una empresa de Johnson & Johnson), y se atraviesa la oclusión con una guía Confianza (cable de oclusión total crónica coronaria) y un microcatéter Echelon 10 (Medtronic). El microcatéter se hace avanzar hasta la VLP distal. Un angiograma confirma la posición intraluminal. Se hace avanzar una guía BMW de longitud intercambiable a través del microcatéter, que luego se retira. Se utiliza una endoprótesis expandible con balón para realizar la angioplastia y la colocación de una endoprótesis en el origen de la VL (figura 3), que resulta satisfactoria. La angiografía demostró una disección proximal del AVL no limitante del flujo y confirmó la oclusión basilar.
¿Cuál es su técnica de elección para la trombectomía en este punto?
Dr. Satti: Si no pudiera cruzar el AVL utilizando un abordaje Dotter, intentaría una angioplastia primaria utilizando un balón coronario de 2 a 2,5 mm. Si tanto el Dotter como la angioplastia fallaran, colocaría un stent en el origen de la LVA con un stent coronario liberador de fármacos montado en balón (normalmente de 3,5-4,0 X 8-10 mm).
Suponiendo que hayamos establecido una plataforma estable en la arteria cervical media y distal (por ejemplo, tanto el catéter intermedio como la vaina Shuttle más allá del origen de la LVA), intentaría una trombectomía utilizando un recuperador de stents junto con la aspiración de la lesión. Concretamente, atravieso la oclusión basilar hacia la arteria comunicante posterior derecha utilizando un microhilo y uno de los microcatéteres mencionados anteriormente. Después de confirmar la posición intravascular, avanzo el catéter intermedio en la arteria basilar proximal, aproximadamente 1 cm proximal al trombo. Después de avanzar un stent retriever en la unión P1/2 derecha (4 X 30 mm), encendería la aspiración a través de una bomba al catéter intermedio y luego entregaría el stent retriever. Al retirar el microcatéter (dejando el stent retriever), el catéter intermedio avanzaría hacia la cara del coágulo -todavía bajo aspiración continua- hasta que el coágulo estuviera «acorchado». Considero que el coágulo está acorchado cuando la aspiración a través del catéter intermedio deja de fluir o cuando el catéter intermedio ha avanzado sobre los 5 a 10 mm proximales del stent retriever.
Dejo que el sistema de trombectomía permanezca en su lugar durante 3 a 6 minutos y a menudo realizo una suave inyección manual de control para acceder a la restauración del flujo anterógrado. El stent retriever se retira suavemente con el catéter intermedio como una unidad, con aspiración continua de la bomba y aspiración manual del catéter guía con una jeringa de 60 mL por el primer asistente. Si es necesario, esta técnica puede repetirse hasta que se logre la reperfusión de la trombólisis en el infarto cerebral (TICI) 2c o 3.
Yo dejaría un microhilo largo de 0,014 pulgadas a través de la estenosis vertebral izquierda mientras el catéter intermedio y el catéter guía se retiran hacia la arteria subclavia. Después de la angiografía de control, accedería a la estenosis de origen de la VL para decidir si se coloca un stent o se deja la estenosis ostial sola.
Los factores que apoyan la colocación de un stent incluyen la estenosis que limita el flujo (con colaterales pobres, sin arterias comunicantes posteriores o con un flujo de entrada pobre de la VL) y el trombo móvil o la alta probabilidad de embolia recurrente desde el origen de la VL. Los factores que no apoyan la colocación de un stent incluyen un gran volumen de infarto según la RM cerebral, si el paciente está recibiendo tPA y si el paciente no ha tomado medicamentos antiplaquetarios (no está tomando aspirina/clopidogrel al inicio). Antes de colocar el stent, siempre se intenta realizar una angioplastia primaria para ver si se puede establecer un flujo de entrada adecuado y estable.
Dr. Rai: Una vez que se ha establecido el flujo de entrada en la VLP mediante la colocación de un stent en el origen, el siguiente paso es avanzar en un sistema de administración que pueda utilizarse para extraer el coágulo de la arteria basilar. Utilizaríamos el acceso de gran calibre establecido en la arteria subclavia izquierda para colocar un catéter intermedio con un diámetro interno > de 0,060 pulgadas (5MAX o Ace 68 ) para permitir la colocación del microcatéter de trombectomía. Colocaríamos el catéter intermedio a través de la endoprótesis LVA y lo posicionaríamos en el segmento intradural, que se utilizaría para entregar un microcatéter de trombectomía. Evitaríamos la aspiración pura porque queremos mantener el acceso en la VLP distal y no tener que volver a cruzar el stent de la VLP repetidamente si se realiza la aspiración y la extracción. El microcatéter de 0,027 pulgadas se introduciría a través del catéter intermedio sobre un microhilo de 0,014 pulgadas con una punta en forma de J. El microcatéter se haría avanzar hasta un segmento P1 distal o P2 proximal antes de utilizar un dispositivo de trombectomía, como el Trevo Provue de 6 x 25 mm o el Solitaire de 6 x 30 mm. Tras el despliegue del dispositivo y la confirmación angiográfica de la recanalización, el dispositivo se retiraría bajo aspiración con bomba desde el catéter intermedio.
Dr. Frei: Cuando se coloca un stent en lesiones en tándem, preferimos la trombectomía por aspiración a la trombectomía con stent retriever. Un stent retriever que sea arrastrado a través del stent de origen de la arteria vertebral puede ser problemático. Si un stent retriever es el dispositivo de trombectomía de elección, entonces sería preferible uno con aspiración local (la llamada técnica Solumbra).
Figura 4
CASO CONTINUADO
Después de desplegar la endoprótesis, el sistema de balón se hace avanzar suavemente en la VLP cervical para su apoyo, y el catéter guía Envoy se hace avanzar sobre el sistema en el segmento V2 distal de la VLP. Se utiliza un dispositivo Solitaire de 6 x 30 mm para la trombectomía mecánica, que resulta satisfactoria tras una pasada, con reperfusión TICI 3 (figura 4). La angiografía final demuestra una reperfusión TICI 3 y una disección no limitante del flujo de la VLP proximal.
¿Cómo se maneja la antiplaquetaria y la anticoagulación durante y después del procedimiento?
Dr. Satti: Después del acceso inguinal, se administran 2.000 unidades de heparina IV. Antes de la colocación del stent, se administran 325 mg de aspirina a través de una sonda nasogástrica o 300 mg de aspirina transrectal si el paciente no está tomando medicamentos antiplaquetarios al inicio. Tras la colocación del stent, se administra media dosis de carga de eptifibatida por vía intraarterial a través de la vaina guía. Después del procedimiento, mantenemos un control estricto de la presión arterial con un objetivo de presión arterial sistólica de 120 a 140 mm Hg y realizamos inmediatamente una TC de la cabeza para evaluar el volumen/evolución del infarto y la conversión hemorrágica. Si la TC de la cabeza se ve «bien», administramos inmediatamente una dosis de carga de clopidogrel de 300 a 450 mg. Al día siguiente, realizamos una repetición de la TC de la cabeza, consideramos la posibilidad de realizar pruebas de inhibición plaquetaria y, a continuación, continuamos con la aspirina y el clopidogrel.
Dr. Frei: en un escenario de oclusión en tándem, al tratar una lesión de la arteria cervical, administramos 600 mg de aspirina rectal si el paciente no está en tratamiento antiplaquetario en casa. El clopidogrel no sería terapéutico hasta unas horas después de la administración por sonda nasogástrica, por lo que no utilizamos la doble terapia antiplaquetaria. También administraríamos 2.000 unidades de heparina intravenosa al inicio del procedimiento. El riesgo de hemorragia sintomática probablemente aumenta con más terapia antiplaquetaria; por lo tanto, preferimos no administrar clopidogrel en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo.
Figura 5
Si hay agregación plaquetaria en el stent y estenosis residual, haríamos avanzar un alambre de protección distal más allá de la estenosis y angioplastaríamos el stent hasta el diámetro normal. Si hay agregación plaquetaria en el stent después de la angioplastia, consideraríamos la administración intraarterial de abciximab o una dosis de carga de eptifibatida, pero no pondríamos al paciente en un goteo de glucoproteína IIb/IIIa IV. Creo que esto aumenta significativamente el riesgo de hemorragia sintomática.
Con la angioplastia sola de la lesión cervical, puede haber un menor riesgo de agregación plaquetaria que si se coloca un stent. Esto mitigaría el riesgo potencial de hemorragia sintomática si se necesita medicación adicional de inhibición de la agregación plaquetaria.
Figura 6
Dr. Rai: Colocaríamos una sonda nasogástrica después de que la ATC confirme la oclusión de la arteria basilar y la estenosis de la LVO y administraríamos una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel y 650 mg de aspirina. Se continuaría con una dosis de mantenimiento de 75 mg de clopidogrel y 81 mg de aspirina después.
Resumen del caso
Inmediatamente después de confirmar la oclusión de la arteria LVA, se carga al paciente con 325 mg de aspirina y 600 mg de clopidogrel a través de una sonda nasogástrica. Durante el procedimiento, se administran 3.000 unidades de heparina. El paciente continúa con clopidogrel 75 mg y aspirina 325 mg durante al menos 6 meses. Se realiza una TC 36 horas después del tratamiento (figura 5). La ATC de seguimiento a los tres meses demuestra una puntuación NIHSS de 0 (Figura 6).
1. Jovin T, Nogueira R. DAWN. Evaluación de DWI o CTP con desajuste clínico en el triaje de ictus de despertar y de presentación tardía sometidos a neurointervención. Presentado en ESOC 2017; 16 de mayo de 2017; Praga, República Checa.
Guilherme Dabus, MD, FAHA
Miami Cardiac and Vascular Institute
Miami, Florida
[email protected]
Disclosures: Consultor de Penumbra, Medtronic y MicroVention.
Donald Frei, MD
Presidente de SNIS
Director de Cirugía NeuroIntervencional
Radiology Imaging Associates/RIA Neurovascular and Swedish Medical Center
Denver, Colorado
[email protected]
Disclosures: Consultor y conferenciante de MicroVention, Stryker, Cerenovus, Penumbra y Siemens; propietario de acciones de Penumbra.
Ansaar T. Rai, MD, MBA
Profesor de Radiología, Neurocirugía y Neurología
Universidad de Virginia Occidental
Morgantown, Virginia Occidental
[email protected]
Disclosures: Consultor de Stryker Neurovascular.
Sudhakar R. Satti, MD
Director Asociado de Cirugía Neurointervencionista
Christiana Care Health System
Newark, Delaware
[email protected]
Declaraciones: Consultor de Penumbra Neurovascular y Stryker Neurovascular; investigador principal de los registros STRATIS y Trevo.