Varices

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Epidemiología

Las venas varicosas son extremadamente comunes. Los estudios de prevalencia varían pero los datos de prevalencia también; sin embargo, se cree que se encuentran en alrededor del 10-20% de los hombres y del 25-33% de las mujeres.

En 2009/10 se realizaron 35.659 procedimientos de varices en el NHS.

Las tasas de prevalencia tienden a ser más altas en los países industrializados y en las regiones más desarrolladas.

Factores de riesgo

• Embarazo
• Obesidad
• Edad avanzada (>65 años)

Presentación

Historia

Es importante establecer en la consulta inicial el motivo por el que se presenta el paciente. Los pacientes con preocupaciones estéticas se presentan con menos frecuencia que antes, pero todavía se ven ocasionalmente con venas tortuosas asintomáticas pero antiestéticas o venas en hilo.

Con frecuencia, los pacientes se presentarán con secuelas crónicas como picor, malestar y pesadez de las piernas, calambres nocturnos, edema, sensación de ardor, parestesias, intolerancia al ejercicio o piernas inquietas. Los síntomas subjetivos suelen ser más graves en las primeras fases de la enfermedad, menos graves en las fases intermedias y peores en las últimas. El dolor asociado a las varices de mayor tamaño suele describirse como un dolor sordo que empeora tras permanecer mucho tiempo de pie. Los factores agravantes pueden ser el embarazo, las hormonas exógenas, la menstruación y, ocasionalmente, las relaciones sexuales.

Aparte de los síntomas de presentación, la historia debe incluir:

• Historia de problemas venosos previos, cualquier vena anormal visible y cualquier historia de varices en el embarazo.
• Cualquier factor de riesgo como antecedentes familiares de varices, un trabajo que implique estar de pie durante mucho tiempo, antecedentes de traumatismos.
• Historia de edema, fecha de aparición, cualquier factor de riesgo, cualquier variación a lo largo del día, grado de induración y localización.
• Historia de cualquier valoración o tratamiento hospitalario previo.
• Historia de cualquier episodio previo de trombosis venosa superficial o profunda o tromboflebitis.
• Historia de sangrado por varices.
• Historia de cualquier comorbilidad cardiovascular.

Examen

• Un examen completo debe incluir una evaluación general del estado cardiovascular del paciente y un examen abdominal para excluir causas secundarias, como tumores que podrían estar causando una compresión venosa externa.
• Para mapear las áreas de varicosidad, examine al paciente con él de pie en primer lugar. Para confirmar que una hinchazón es una vena varicosa, presione suavemente sobre la zona. La vena se vaciará y volverá a llenarse.
• Trate de identificar en qué vena drenan las varices. Las varices de la vena safena corta se ven normalmente por debajo de la rodilla y se distribuyen posterolateralmente. Las varices de la vena safena larga pueden recorrer toda la longitud de la pierna y se distribuyen más medialmente.
• Explore la piel en busca de cambios que sugieran una insuficiencia venosa crónica. Estos pueden incluir úlceras, lipodermatitis, pigmentación, telangiectasia o eczema.
• Una vez que haya terminado la inspección, pida al paciente que se tumbe e identifique la unión safenofemoral. Una buena forma de hacerlo es localizar la arteria femoral, que se encuentra entre la espina ilíaca superior anterior y la sínfisis del pubis, palpando el pulso. La vena se encuentra medial a la arteria y a la unión safenofemoral, a unos dos dedos de ancho por debajo del ligamento inguinal.
• Pida al paciente que se ponga de pie y golpee la varicosidad en la parte inferior de la pierna. Una sensación de fluido a nivel de la válvula indica que es incompetente.

Clasicamente se han utilizado dos pruebas para evaluar la competencia valvular (prueba de Trendelenburg) y la permeabilidad venosa profunda (prueba de Perthes). Estas pruebas han sido sustituidas en gran medida por otras investigaciones no invasivas (véase «Investigaciones», más adelante), pero pueden seguir siendo pertinentes en un entorno de atención primaria. El Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra espera que sus candidatos a miembros abandonen las pruebas de Trendelenburg, Perthes y la punción en favor de la evaluación Doppler manual, pero que entiendan los principios en los que se basan las técnicas.

La prueba de Trendelenburg
A veces puede distinguir a los pacientes con reflujo venoso superficial de aquellos con válvulas venosas profundas incompetentes. El paciente debe estar tumbado con la pierna elevada, permitiendo que las venas se vacíen. Se aplica un torniquete en el muslo a la altura del orificio de la safena. Si la válvula es competente, la vena debería llenarse desde abajo. Si la válvula es incompetente, la vena se llenará desde arriba al retirar el torniquete. Esto puede repetirse a varios niveles, hasta que se localice la ubicación de una válvula incompetente.

Maniobra de Perthes
Esta maniobra se utiliza para distinguir el flujo anterógrado del retrógrado en las varices superficiales. El flujo anterógrado es un indicador de flujo colateral alrededor de una obstrucción venosa profunda. Se aplica un torniquete a una pierna varicosa de forma que se compriman las venas superficiales sin aplicar presión a los vasos profundos. A continuación se pide al paciente que se ponga repetidamente de puntillas, activando los músculos de la pantorrilla. Normalmente esto vaciaría las varices pero, en presencia de una obstrucción venosa profunda, paradójicamente se congestionarían.

Diagnóstico diferencial

• Celulitis
• Síndrome de Osler-Weber-Rendu
• Flebitis superficial
• TDV

Investigaciones

Imagen

La ecografía dúplex es la modalidad preferida. Utiliza una combinación de Doppler y ecografía convencional. Proporciona información más detallada que un Doppler manual y es mejor para confirmar el diagnóstico y el patrón de la enfermedad venosa. Esto ayuda a determinar la opción de tratamiento más adecuada.

La ecografía dúplex en color es una técnica más reciente que proporciona información más sensible sobre la morfología de las varices.

Pruebas fisiológicas de la función venosa

Estas pueden ser útiles como complemento a la imagen en casos complejos y cuando se investiga la eficacia de los tratamientos:

• Tiempo de rellenado venoso – el tiempo necesario para que la parte inferior de la pierna se llene de sangre después de haber sido vaciada al máximo por la bomba del músculo de la pantorrilla.
• Tiempo máximo de salida venosa: el tiempo que tarda en vaciarse una pierna distendida por un torniquete. Es una medida de la posible obstrucción venosa.
• Fracción de eyección de la bomba muscular: se utiliza para detectar el fallo de la bomba muscular para expulsar la sangre de la parte inferior de la pierna.

Enfermedades asociadas

• TDVT; cualquier condición que cause el fallo de la bomba muscular de la pantorrilla (por ejemplo, enfermedad neuromuscular, condiciones de desgaste muscular).
• Enfermedad arterial: una revisión de la literatura encontró algunas pruebas que sugieren una relación entre la enfermedad arterial periférica y las varices. La evidencia de una asociación con la hipertensión fue más débil.
• Trombofilia: un estudio descubrió que los pacientes con esta afección tenían una mayor incidencia de varices que los que no la padecían.

Estadística

Se han utilizado varios sistemas de clasificación, siendo el original la clasificación CEAP (Cuadro clínico, Etiología, Distribución anatómica y Fisiopatología), ideada por el Comité de Consenso del Foro Venoso Americano. En ella se incluyen características como el número y la extensión de las varices, la presencia de cambios en la piel y el efecto incapacitante de los síntomas. El sistema original se publicó en 1994 y se ha ido actualizando con el tiempo. La revisión más reciente fue en 2020.

Manejo

Cuidados primarios

Es importante determinar por qué el paciente se presenta para recibir tratamiento. Un tercio de los pacientes tienen síntomas no relacionados con las varices, o simplemente buscan consejo sobre posibles complicaciones o deterioro.

Cambios en el estilo de vida
La base de pruebas que abordan la cuestión de los cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso y el ejercicio, es limitada, pero lo más probable es que sean beneficiosos para prevenir el desarrollo inicial de las varices y sus complicaciones, más que para revertir el proceso de la enfermedad una vez establecido (véase «Prevención», más adelante). Se debe aconsejar a los pacientes que eviten estar de pie durante mucho tiempo y que mantengan la(s) pierna(s) elevada(s) siempre que sea posible.

Medias de compresión
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda el tratamiento con medias de compresión a menos que el tratamiento intervencionista no sea apropiado. Si se van a utilizar medias de compresión, es importante excluir la enfermedad arterial antes de prescribirlas, midiendo el índice de presión tobillo-brazo (ABPI) mediante un Doppler. Las medias de clase 1 (ligeras) o de clase 2 (medias) por debajo de la rodilla suelen ser suficientes, y su elección depende de la gravedad de las varices y de la tolerabilidad de la compresión. Las medias hasta el muslo pueden ser beneficiosas si las varices se extienden por encima de la rodilla. Las medias abiertas pueden ser apropiadas para las personas que tienen problemas en los pies, como artritis o infección por hongos en los dedos. Deben quitarse por la noche y sustituirse cada tres o seis meses. Los pacientes deben ser conscientes de que las medias no pueden evitar que se desarrollen nuevas varices o que las existentes empeoren. La base de pruebas que apoyan su uso durante el embarazo es más débil, pero algunas mujeres pueden encontrarlas útiles para controlar los síntomas.

Si se ofrecen medias de compresión después de los tratamientos intervencionistas, no deben usarse durante más de siete días.

Cuándo remitir
Remitir de acuerdo con las políticas locales, si están disponibles; tener siempre en cuenta el estado de salud general del paciente y las comorbilidades al evaluar la conveniencia de la remisión.

• Remisión urgente cuando hay una hemorragia activa de una vena varicosa que ha erosionado la piel.
• Remisión urgente si hay una historia de hemorragia activa y todavía hay riesgo de más hemorragias. Los pacientes con úlceras progresivas en las piernas o úlceras dolorosas a pesar del tratamiento también deben ser remitidos rápidamente.
• Considere la remisión (rutinaria) para:
  • Varices primarias o recurrentes que causen síntomas (por ejemplo, dolor, molestia, hinchazón, pesadez o picor).
  • Cambios en la piel de las piernas, como pigmentación o eczema, que se cree que son causados por la insuficiencia venosa crónica.
  • Venas duras y dolorosas indicativas de trombosis venosa superficial.
  • Sospecha de incompetencia venosa.
  • Una úlcera venosa en la pierna (una rotura en la piel por debajo de la rodilla que no se ha curado en dos semanas) – remitir en dos semanas.
  • Una úlcera venosa en la pierna curada.
  • Considere la necesidad de derivación en mujeres embarazadas, ya que es poco probable que los tratamientos intervencionistas sean una propuesta realista.

Opciones de tratamiento en atención secundaria

Aunque la cirugía convencional se sigue realizando, el NICE recomienda que, para las varices confirmadas con reflujo troncular, se consideren en primer lugar los procedimientos mínimamente invasivos como la ablación por radiofrecuencia, la terapia láser endovenosa o la escleroterapia con espuma.

La ablación endotérmica
La ablación endotérmica (radiofrecuencia) consiste en sellar el lumen de la vena safena larga mediante la administración de energía de radiofrecuencia a través de un catéter guiado por ecografía. Una alternativa es la terapia láser endovenosa, que consiste en la administración de láser de alta intensidad a través de un cable enfundado guiado en la vena.

Escleroterapia con espuma guiada por ecografía
Se recomienda si la ablación endotérmica no es adecuada. Consiste en la inyección guiada por imágenes de un esclerosante en forma de espuma. El tetradecil sulfato de sodio es un esclerosante típico y el gas utilizado suele ser dióxido de carbono o aire. Se recomienda tratar al mismo tiempo las afluentes varicosas incompetentes.

Si la escleroterapia con espuma no es adecuada, considere la cirugía convencional.

Avulsión
Es una técnica muy antigua en la que se realizan pequeñas incisiones sobre cada varicosidad y se extirpa esa parte de la vena utilizando un gancho venoso o unas pinzas.

Stripping
Se pasa un alambre, una varilla de plástico o de metal a través de la luz de la vena safena y se tira de ella hasta que se extrae toda la vena de la pierna. El stripping inverso es un refinamiento de este método, en el que la vena se gira sobre sí misma durante la extracción.

El stripping parcial hasta la rodilla puede causar menos traumatismo neurológico que el stripping hasta el tobillo. Preserva el tejido venoso que puede ser necesario posteriormente para las técnicas de injerto venoso (por ejemplo, el injerto de derivación de la arteria coronaria). Es el método invasivo preferido en la actualidad.

La flebectomía ambulatoria
Se puede realizar, con anestesia local, como procedimiento ambulatorio. Se realizan pequeñas incisiones múltiples en la piel que recubre la vena, que se engancha y se extrae por partes. La técnica está especialmente indicada para las venas tortuosas inaccesibles a las técnicas de hilo fino, como la ablación con láser. Las contraindicaciones son el reflujo en las uniones safenofemorales o safenopoplíteas, que deben tratarse por otros medios.

Escleroterapia por inyección
Antes se utilizaba como tratamiento de primera línea para las varices nuevas, pero ahora se emplea con menos frecuencia debido a la preocupación por las manchas en la piel y la ulceración. Sólo está indicada para las varices por debajo de la rodilla y se utiliza principalmente para las venas persistentes o recurrentes después de la cirugía. Se ha sustituido en gran medida por la escleroterapia con espuma. Una revisión Cochrane concluyó que la evidencia apoyaba el lugar actual de este tratamiento, que suele reservarse para las venas recurrentes después de la cirugía y para las venas filiformes.

Complicaciones

• Las complicaciones directamente relacionadas con las varices incluyen la hemorragia y la tromboflebitis.
• Las complicaciones relacionadas con el aumento de la presión derivado de la incompetencia venosa crónica (hipertensión venosa) incluyen las úlceras venosas, el edema, la pigmentación de la piel, el eczema varicoso, la atrofia blanca (áreas blancas y lisas de tejido cicatricial atrófico con telangiectasias) y la lipodermatoesclerosis (áreas de induración derivadas de la fibrosis de la grasa subcutánea).
• Las posibles complicaciones del tratamiento incluyen la trombosis venosa profunda y el émbolo pulmonar, la parestesia por lesión del nervio sural o del nervio safeno y el desarrollo de hematomas. Se sabe que se producen quemaduras en la piel si los catéteres de radiofrecuencia se colocan demasiado cerca de la piel.

Pronóstico

Sin tratamiento, las varices tienden a aumentar de tamaño con el tiempo y los pacientes con un reflujo importante son propensos a desarrollar una ulceración venosa crónica. Los estudios a largo plazo sobre el resultado del tratamiento quirúrgico han sido poco alentadores. El 13,5% de las intervenciones quirúrgicas de varices son por recidiva. Los estudios sugieren una oclusión del 90-98% con la ablación por radiofrecuencia después de dos años. La tasa de cierre del tratamiento con láser endovenoso después de dos años fue del 93,4%. En el caso de la escleroterapia con espuma, la tasa de recidiva clínica con síntomas significativos fue del 4% a los cinco años.

Prevención

Ciertos factores como la predisposición genética, el sexo y el aumento de la edad son inevitables. Hay pruebas de que el control del peso actúa como medida preventiva primaria, pero sólo en el caso de las mujeres. No hay pruebas suficientes que respalden la eficacia de los consejos de autoayuda en relación con factores potencialmente evitables, como permanecer sentado o de pie durante mucho tiempo, la ropa interior ajustada, la dieta baja en fibra, el estreñimiento y el tabaquismo. Sea como fuere, se plantea la cuestión de cuántos recursos sanitarios deben invertirse a nivel mundial en el desarrollo de métodos más novedosos (e inevitablemente más caros) para investigar y tratar las varices, cuando no se destinan recursos similares a la prevención.