La catástrofe y la investigación recibieron una amplia cobertura mediática. El impacto en el público aumentó por el efecto dramático de una foto de aficionado tomada del avión rodando que se publicó en la primera página del Chicago Tribune el domingo dos días después del accidente. Algunos de los primeros informes indicaban que la causa del accidente había sido una colisión con una avioneta. Al parecer, esto fue el resultado del descubrimiento de partes de aviones pequeños entre los restos del accidente. El vicepresidente de la NTSB, Elwood T. Driver, en una rueda de prensa, fue fotografiado sosteniendo un tornillo y una tuerca rotos, dando a entender que estas piezas fueron la causa del accidente. Posteriormente se determinó que las piezas de la avioneta estaban en tierra en el momento del accidente, en el antiguo aeropuerto de aviación general de Ravenswood, unas instalaciones que llevaban varios años fuera de servicio. Un propietario del lugar había estado vendiendo piezas de aeronaves usadas desde un edificio que quedaba como hangar.
Separación del motor
Los testigos del accidente estuvieron de acuerdo en que el avión no había golpeado ningún objeto extraño en la pista. Además, no se encontraron piezas del ala u otros componentes de la aeronave junto con el motor separado, aparte de su pilón de soporte, lo que llevó a los investigadores a concluir que nada más se había desprendido del fuselaje y había golpeado el motor. Por lo tanto, la separación del conjunto motor/pilón sólo pudo ser resultado de un fallo estructural. Los paneles de instrumentos de la cabina estaban demasiado dañados como para proporcionar información útil.
Durante la investigación, un examen de los puntos de fijación del pilón reveló algunos daños en el soporte de montaje del pilón del ala que coincidían con la forma doblada del accesorio de fijación trasero del pilón. Esto significaba que el accesorio de fijación del pilón había golpeado el soporte de montaje en algún momento. Se trataba de una prueba importante, ya que la única manera de que el accesorio del pilón pudiera golpear el soporte de montaje del ala de la manera observada era si los pernos que sujetaban el pilón al ala se habían retirado y el conjunto motor/pilón estaba siendo sostenido por algo distinto a la propia aeronave. Por lo tanto, los investigadores podían concluir ahora que los daños observados en el soporte del pilón trasero habían estado presentes antes de que se produjera realmente el accidente, en lugar de haber sido causados por él.:18
La NTSB determinó que los daños en el pilón del motor del ala izquierda se habían producido durante un cambio de motor anterior en las instalaciones de mantenimiento de aeronaves de American Airlines en Tulsa, Oklahoma, entre el 29 y el 30 de marzo de 1979.:68 En esas fechas, la aeronave había sido sometida a un servicio rutinario, durante el cual el motor y el pilón habían sido retirados del ala para su inspección y mantenimiento. El procedimiento de desmontaje recomendado por McDonnell-Douglas exigía separar el motor del pilón antes de separar el propio pilón del ala. Sin embargo, American Airlines, así como Continental Airlines y United Airlines, habían desarrollado un procedimiento diferente que ahorraba unas 200 horas de trabajo por avión y «lo que es más importante desde el punto de vista de la seguridad, reduciría el número de desconexiones (de sistemas como las líneas hidráulicas y de combustible, los cables eléctricos y el cableado) de 79 a 27.»:26 Este nuevo procedimiento implicaba la retirada del conjunto de motor y pilón como una sola unidad, en lugar de como componentes individuales. La aplicación de United Airlines implicaba el uso de un puente grúa para sostener el conjunto motor/pilón durante su retirada e instalación. El método elegido por American y Continental consistía en sostener el conjunto motor/pilón con una gran carretilla elevadora.
Sin embargo, si la carretilla elevadora se colocaba de forma incorrecta, el conjunto motor/pilón no se mantenía estable mientras se manipulaba, lo que provocaba que se balanceara como un balancín y que el pilón se atascara contra los puntos de fijación del ala. Los operarios de la carretilla elevadora se guiaban únicamente por señales manuales y de voz, ya que no podían ver directamente la unión entre el pilón y el ala. El posicionamiento tenía que ser extremadamente preciso, ya que de lo contrario podrían producirse daños estructurales. Para agravar el problema, los trabajos de mantenimiento del N110AA no fueron fáciles. Los mecánicos empezaron a desconectar el motor y el pilón como una sola unidad, pero se produjo un cambio de turno a mitad del trabajo. Durante este intervalo, aunque el montacargas permaneció inmóvil, las horquillas que soportaban todo el peso del motor y el pilón se movieron ligeramente hacia abajo debido a una pérdida normal de presión hidráulica asociada al apagado del motor del montacargas; esto provocó una desalineación entre el motor/pilón y el ala. Cuando se reanudó el trabajo, el pilón se atascó en el ala y hubo que reposicionar la carretilla. No está claro si el daño al soporte fue causado por el movimiento inicial hacia abajo de la estructura del motor/pilón o por el intento de realineación:29-30 Independientemente de cómo ocurrió, el daño resultante, aunque insuficiente para causar un fallo inmediato, finalmente se convirtió en un agrietamiento por fatiga, empeorando con cada ciclo de despegue y aterrizaje durante las 8 semanas siguientes. Cuando la fijación finalmente falló, el motor y su pilón se separaron del ala. La estructura que rodea el montaje del pilón delantero también falló debido a las tensiones resultantes.:12
La inspección de las flotas de DC-10 de las tres aerolíneas reveló que, mientras que el método de elevación de United Airlines parecía ser inofensivo, varios DC-10 de American y Continental ya presentaban grietas por fatiga y daños por flexión en los montajes del pilón causados por procedimientos de mantenimiento similares.:18 El representante del servicio de campo de McDonnell-Douglas declaró que la compañía «no fomentaría este procedimiento debido al elemento de riesgo» y así se lo había comunicado a American Airlines. Sin embargo, McDonnell-Douglas «no tiene autoridad para aprobar o desaprobar los procedimientos de mantenimiento de sus clientes»:26
Velocidad inadecuadaEditar
La NTSB determinó que la pérdida de un motor y la resistencia asimétrica causada por los daños en el borde de ataque del ala no deberían haber sido suficientes para que los pilotos perdieran el control de su avión; la aeronave debería haber sido capaz de regresar al aeropuerto utilizando sus dos motores restantes.:54 La NTSB examinó, por tanto, los efectos que la separación del motor tendría en los sistemas de control de vuelo, hidráulicos, eléctricos y de instrumentación de la aeronave. A diferencia de otros diseños de aeronaves, el DC-10 no incluía un mecanismo separado para bloquear los slats del borde de ataque extendidos en su lugar, confiando en cambio únicamente en la presión hidráulica dentro del sistema:53,57 La NTSB determinó que el motor rasgó las líneas hidráulicas al separarse del ala del DC-10, causando una pérdida de presión hidráulica; el flujo de aire sobre las alas forzó a los slats del ala izquierda a retraerse, lo que causó una pérdida sobre el ala izquierda.:53 En respuesta al accidente, se ordenó la instalación de válvulas de alivio de los slats para evitar su retracción en caso de daños en la línea hidráulica.
Los restos del avión estaban demasiado fragmentados como para determinar la posición exacta de los timones, elevadores, flaps y slats antes del impacto, y el examen de las fotografías de los testigos oculares sólo mostró que los slats del ala derecha estaban completamente extendidos mientras la tripulación intentaba sin éxito corregir el pronunciado balanceo en el que se encontraban. La posición de los slats del ala izquierda no pudo determinarse a partir de las borrosas fotografías en color, por lo que se enviaron a un laboratorio de Palo Alto, California, para su análisis digital, un proceso que estaba superando los límites de la tecnología de los años 70 y que requería un equipo grande, complicado y caro. Las fotografías se redujeron a blanco y negro, lo que permitió distinguir los listones del ala en sí, demostrando así que estaban retraídos. Además, se verificó que la sección de cola del avión no presentaba daños y que el tren de aterrizaje estaba bajado:20-21
Se realizaron pruebas en el túnel de viento y en un simulador de vuelo para ayudar a comprender la trayectoria del avión después de que se desprendiera el motor y se retrajeran las lamas del ala izquierda. Dichas pruebas establecieron que los daños en el borde de ataque del ala y la retracción de los slats aumentaron la velocidad de pérdida del ala izquierda de 124 kn (143 mph; 230 km/h) a 159 kn (183 mph; 294 km/h).:23 El DC-10 incorpora dos dispositivos de advertencia que podrían haber alertado a los pilotos de la inminente entrada en pérdida: la luz de advertencia de desacuerdo de los slats, que debería haberse iluminado después de la retracción no comandada de los slats, y el stick shaker en la columna de control del capitán, que se activa cerca de la velocidad de pérdida. Ambos dispositivos de advertencia estaban alimentados por un generador eléctrico accionado por el motor número uno. Ambos sistemas dejaron de funcionar tras la pérdida de ese motor:54,55,67 La columna de control del primer oficial no estaba equipada con un stick shaker; el dispositivo fue ofrecido por McDonnell Douglas como opción para el primer oficial, pero American Airlines decidió no instalarlo en su flota de DC-10. Los stick shakers para ambos pilotos se convirtieron en obligatorios en respuesta a este accidente.
Como el avión había alcanzado la V1, la tripulación estaba comprometida con el despegue, por lo que siguió los procedimientos estándar para una situación de motor apagado. Este procedimiento consiste en ascender a la velocidad aérea de seguridad de despegue (V2) y a la actitud (ángulo), según las indicaciones del director de vuelo. El fallo parcial de la energía eléctrica (producido por la separación del motor izquierdo) hizo que no estuvieran operativos ni el aviso de entrada en pérdida ni el indicador de retracción de las lamas. La tripulación, por tanto, no sabía que los slats del ala izquierda se estaban retrayendo. Esta retracción aumentó significativamente la velocidad de pérdida del ala izquierda. Por lo tanto, al volar a la velocidad aérea de seguridad de despegue, el ala izquierda entró en pérdida mientras el ala derecha seguía produciendo sustentación, por lo que la aeronave se inclinó bruscamente y sin control hacia la izquierda. Las recreaciones en simulador realizadas después del accidente determinaron que «si el piloto hubiera mantenido el exceso de velocidad aérea, el accidente podría no haber ocurrido.»:54
Causa probableEditar
Las conclusiones de la investigación de la NTSB se dieron a conocer el 21 de diciembre de 1979:
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) determina que la causa probable de este accidente fue la entrada en pérdida asimétrica y el consiguiente vuelco de la aeronave debido a la retracción no controlada de los slats del borde de ataque del ala izquierda y a la pérdida de los sistemas de advertencia de entrada en pérdida y de indicación de desacuerdo de los slats como consecuencia de los daños inducidos por el mantenimiento que provocaron la separación del conjunto del motor y del pilón núm. 1 en un punto crítico durante el despegue. La separación fue el resultado de los daños causados por procedimientos de mantenimiento inadecuados que provocaron el fallo de la estructura del pilón.Contribuyeron a la causa del accidente la vulnerabilidad del diseño de los puntos de fijación del pilón a los daños de mantenimiento; la vulnerabilidad del diseño del sistema de listones del borde de ataque a los daños que produjeron la asimetría; las deficiencias en los sistemas de vigilancia e información de la Administración Federal de Aviación, que no detectaron ni impidieron el uso de procedimientos de mantenimiento inadecuados; las deficiencias en las prácticas y comunicaciones entre los operadores, el fabricante y la FAA, que no determinaron ni difundieron los detalles relativos a incidentes de daños de mantenimiento anteriores; y la intolerancia de los procedimientos operativos prescritos para esta emergencia única.:69