Abstract
Objetivos. Esta revisión sistemática tiene como objetivo evaluar críticamente la eficacia de la acupuntura manual para la atrofia óptica. Se realizaron búsquedas en ocho bases de datos inglesas y chinas, entre ellas Cochrane Library, EMbase, PubMed, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database, China Science and Technology Journal Database (VIP) y Chinese Biomedical Literature Database (CBM), así como en los ensayos en curso registrados en la Plataforma del Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS, para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) elegibles que estudiaran la acupuntura manual para la atrofia óptica en comparación con la medicación sola. La calidad de las pruebas se evaluó mediante la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. El metanálisis se realizó con Review Manager versión 5.3. Se identificaron nueve estudios y se incluyeron para el metanálisis. El metanálisis mostró diferencias significativas a favor de la acupuntura manual o la acupuntura manual más medicación en comparación con la medicación sola en las siguientes medidas de resultado: agudeza visual (DM = 0,18, IC del 95% , P < 0,00001), sensibilidad media del campo visual (DM = 2.11, IC del 95% , P < 0,00001), el período latente de P-VEP100 (MD = -6,80, IC del 95% , P < 0,00001), la eficacia total (264 ojos) (OR = 3.22, IC del 95% , P< 0,0001), y la eficacia total (344 participantes) (OR = 4,29, IC del 95% , P < 0,00001). A pesar de las ventajas estadísticas de la acupuntura manual en la literatura, debido a los graves defectos metodológicos en el diseño de los estudios, no se puede concluir que la acupuntura manual sea más eficaz que la medicina sola. Es esencial que se diseñe un ensayo clínico debidamente controlado y se establezcan controles para excluir los efectos del placebo.
1. Introducción
La atrofia óptica es una condición en la que las células ganglionares de la retina y sus axones degeneran. Suele manifestarse como grados variables de disfunción visual y un disco óptico gris o pálido . La atrofia óptica puede ser una enfermedad independiente, pero mientras tanto es el punto final de múltiples enfermedades oculares o somáticas . Tiene muchos factores de riesgo, como la infección, la isquemia, la compresión, el traumatismo, los tóxicos, la degeneración, la desmielinización y las enfermedades genéticas. Las encuestas epidemiológicas han demostrado que la atrofia óptica ocupa el segundo lugar entre las disfunciones visuales en los niños. Debido a sus complejas causas, su alta incidencia, su larga extensión, su alta posibilidad de causar ceguera y su importante influencia en la vida y el trabajo, la atrofia óptica ha atraído una gran atención en el campo médico.
El nervio óptico está formado por axones que no se regeneran una vez dañados. Entre todas las opciones proporcionadas, nutracéuticos, vasodilatadores, mejora de la circulación, trasplante de nervio periférico, célula madre mesenquimal de sangre de cordón umbilical y terapia génica, así como el tratamiento integrador que combina medicamentos tradicionales chinos a base de hierbas, todavía no hay una cura fiable para la atrofia óptica.
La terapia de acupuntura tiene una larga historia en el tratamiento de la atrofia óptica y es bien aceptada por los pacientes por su conveniencia y beneficio terapéutico . Los estudios demuestran que la acupuntura puede activar la bioelectricidad en el centro visual, mejorar el metabolismo de las células del nervio óptico y promover la circulación sanguínea local, lo que permite reparar los nervios ópticos parcialmente dañados . La acupuntura en Feng-chi (GB20) puede regular la tensión y la elasticidad de los vasos sanguíneos del cerebro, ayudando así a la circulación sanguínea del cerebro y también a la visión mediante la mejora de la circulación sanguínea ocular. La acupuntura en Tai-chong (LR3) puede acortar la latencia del potencial visual evocado (P-VEP) P100 y mejorar la conducción del nervio óptico. Algunos estudios sostienen que la sensación de calor producida por la acupuntura en un punto de acupuntura puede aumentar la circulación sanguínea, mejorar la microcirculación y nutrir los nervios ópticos. Los estudios anteriores han aportado pruebas científicas para el tratamiento de la atrofia óptica con acupuntura. Para llegar a una conclusión más fiable, se llevó a cabo esta revisión sistemática y meta-análisis para evaluar la eficacia de la acupuntura manual para la atrofia óptica mediante la recopilación de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) elegibles.
2. Métodos
2.1. Selección de estudios
Se incluyeron los artículos que cumplían los siguientes criterios: (1) los ensayos incluidos eran ensayos controlados aleatorios que estudiaban la acupuntura manual para el tratamiento de la atrofia óptica; (2) los pacientes incluidos estaban diagnosticados de atrofia óptica, independientemente de la nacionalidad, la raza, el sexo, la edad o las causas (glaucoma, traumatismo, retinitis pigmentosa, degeneración macular asociada a la edad, isquemia del nervio óptico, inflamación, causas desconocidas, etc.); (3) se incluyeron estudios sobre acupuntura manual o acupuntura manual con medicación en comparación con la medicación sola. En este caso, la acupuntura manual se refería a las agujas insertadas en los puntos de acupuntura, excluyendo la moxibustión, la electroacupuntura, la terapia de acupuntos auriculares, la sangría con ventosas, la inyección de acupuntos, la inserción de hilos de acupuntos, etc.(4) las medidas de resultado primarias fueron las siguientes: agudeza visual (AV), campo visual (VF), potencial visual evocado de patrón (P-VEP) y eficacia total (TE); (5) el texto completo debía estar disponible.
Se excluyeron los estudios con las siguientes situaciones: (1) acupuntura combinada con otros tratamientos, incluyendo estimulación eléctrica, moxibustión o fitoterapia china; (2) los pacientes del grupo de control no tratados con medicación; (3) estudios que incluían otros tratamientos en el grupo de acupuntura o en el grupo de control; (4) el texto completo debía estar disponible.
2.2. Estrategia de búsqueda
Dos autores trabajaron de forma independiente en la recuperación de datos, la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación de la calidad para evitar búsquedas incompletas o falta de datos y asegurar la objetividad y la razonabilidad. Las discrepancias entre los dos autores fueron resueltas por un tercer autor. Se realizaron búsquedas en ocho bases de datos desde el inicio hasta el 27 de marzo de 2018, incluyendo Cochrane Library, EMbase, PubMed, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database, China Science and Technology Journal Database (VIP), y Chinese Biomedical Literature Database (CBM), así como en los ensayos clínicos en curso registrados en la Plataforma del Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS. Se utilizaron términos de búsqueda como «acupuncture», «acupuncture therapy», «needling», «manual acupuncture», «optic atrophy», «optic neuropathy» y «clinical trial» de forma independiente o combinada para la recuperación del texto completo. Por ejemplo, los términos de búsqueda utilizados en PubMed fueron («acupuncture» OR «acupuncture» OR «acupuncture therapy» OR («acupuncture» AND «therapy» ) OR «acupuncture therapy» ) AND («medicine» OR «medication» OR drug) AND («optic atrophy» OR («optic» AND «atrophy» ) OR «optic atrophy» OR «optic neuropathy» ) AND (randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR randomized OR clinical trials as topic OR randomly OR trial ) NOT (animals NOT humans ).
2.3. Extracción de datos
La información extraída incluyó el autor, el título, el año de publicación, el diseño del estudio, la línea de base, el método de aleatorización, la ocultación de la asignación, el método de cegamiento, el seguimiento, el abandono y la retirada, la recaída, las intervenciones, la duración del tratamiento, los criterios de diagnóstico, los criterios de inclusión, los criterios de exclusión, el estándar de evaluación de la eficacia, el número de casos efectivos, el número total de casos, los índices de medición de resultados y los acontecimientos adversos.
2.4. Evaluación de la calidad
Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica utilizando la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane (Manual 5.1) . Las características evaluadas incluyeron la generación de la secuencia aleatoria; el ocultamiento de la asignación; el cegamiento de los participantes, el cegamiento de los evaluadores de resultados; los datos de resultados incompletos; la información selectiva; otros sesgos. Los dominios mencionados fueron evaluados y categorizados en bajo riesgo, alto riesgo o poco claro.
2.5. Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el Review Manager versión 5.3 (Cochrane, Londres, Reino Unido). Se examinó la heterogeneidad entre los estudios mediante la prueba de Chi-cuadrado y la prueba de Higgins. Se utilizó un modelo de efectos fijos cuando la heterogeneidad no era significativa, mientras que se adoptó un modelo de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad era significativa. Mientras tanto, se realizaría un análisis de subgrupos o un análisis de sensibilidad para comprobar el impacto de la calidad de los ensayos incluidos. Se utilizó la odds ratio (OR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para las variables continuas. Los resultados se expresaron con un IC del 95%, y P<0,05 fue indicativo de una diferencia significativa entre el grupo experimental y el de control. Para las variables continuas de AV, FV y P-VEP, se utilizaron las diferencias intragrupo antes y después del tratamiento. Cuando las diferencias intragrupo no estaban disponibles, y el informe original sólo daba la media y la desviación estándar de los valores antes y después del tratamiento, se aplicaría la siguiente fórmula:Corr se fijó en 0,5.
3. Resultados
3.1. Descripción general de las literaturas
En la búsqueda inicial se identificaron un total de 331 artículos, de los cuales 327 estaban escritos en chino y 4 en inglés. Tras la eliminación de duplicados, la revisión de los títulos, los resúmenes y los textos completos, se incluyeron finalmente nueve estudios, todos ellos con la acupuntura manual como intervención del experimento y la medicación sola como intervención de control (Figura 1). Los nueve trabajos estaban todos en chino.
La tabla 1 describe las características de los estudios incluidos. Todos los estudios se realizaron en China y se publicaron en chino con un total de 513 participantes: 262 en grupos de experimentación y 251 en grupos de control. De los nueve ensayos incluidos, tres estudios con acupuntura manual como grupos experimentales y medicación sola como grupos de control; seis estudios con acupuntura manual más medicación y medicación sola como grupos de control (Tabla 1). Las características de la acupuntura de cada estudio incluido en este metaanálisis se describen en la Tabla 2.
3.3. Calidad de los estudios incluidos
Los nueve estudios incluidos fueron todos ensayos controlados aleatorios. Entre los cuales, sólo dos estudios describieron el método aleatorio. Liu 2016 informó del uso de una tabla de números aleatorios; Huang 2005 utilizó el ordenador para la aleatorización. El resto de los ensayos no describieron qué método aleatorio específico se utilizó. Todos los estudios reclutaron a los sujetos en base a criterios de inclusión y exclusión y, por lo tanto, la selección de los pacientes puede considerarse de bajo riesgo en cuanto a sesgo selectivo. En todos los estudios se describieron los datos de referencia y se afirmó la comparabilidad de la línea de base. Ningún estudio mencionó el uso del cegamiento. Los abandonos y las pérdidas de seguimiento no se mencionaron en ninguno de los estudios. Sin embargo, basándonos en la consistencia de los datos del estudio, seguimos creyendo que los datos de los resultados estaban completos. Todos los estudios informaron de los datos de resultado completos. Las fuentes de otros sesgos en todos los estudios no estaban claras. Ningún estudio informó de los eventos adversos. (Figura 2)
3.4. Mejora de la AV
Tres estudios tomaron la prueba de visión como una de las medidas de resultado. Hubo 289 ojos en el grupo de tratamiento (incluyendo el número de ojos contados repetidamente) y 308 ojos en el grupo de control (incluyendo el número de ojos contados repetidamente). El metanálisis no presentaba una heterogeneidad significativa ( = 20%, p = 0,29), por lo que se utilizó un modelo de efectos fijos. En cuanto a la mejora de la visión, el resultado identificó una diferencia significativa a favor de la acupuntura manual en comparación con la medicación (DM = 0,18, IC del 95% , P < 0,00001). (Figura 3) Zhao, 2016 solo contó el número de los pacientes incluidos, pero no contó el número de los ojos afectados, por lo que este estudio no se incluyó en el metaanálisis. Sin embargo, sus resultados también mostraron que la acupuntura manual era mejor para mejorar la agudeza visual media en la atrofia óptica en comparación con la medicación sola. Los resultados de los estudios anteriores indicaron que, en comparación con la mejora de la agudeza visual media, la acupuntura manual fue superior a la medicación sola.
3.5. Mejora de la FV
Dos estudios informaron de la sensibilidad media de la FV en el resultado. Había 89 ojos en el grupo experimental y 75 ojos en el control. El meta-análisis no mostró una heterogeneidad significativa ( = 46%, P = 0,18), por lo que se utilizó un modelo de efectos fijos. El resultado mostró que la acupuntura manual fue más eficaz que la medicación sola en la mejora de la sensibilidad media del campo visual (MD = 2,11, 95% CI , P < 0,00001). (Figura 4)
Un ensayo estudió el defecto medio del campo visual y el resultado sugirió que la acupuntura manual podía ayudar más significativamente a mejorar el defecto medio del campo visual en comparación con la medicación sola. Otro estudio se refirió a la escala de grises del campo visual e informó que la acupuntura manual fue más eficaz para reducir la escala de grises en comparación con la medicación sola. No obstante, sólo un ensayo no fue suficiente para proporcionar pruebas sólidas que demuestren qué tratamiento fue más eficaz en cuanto al defecto del campo visual y la escala de grises del campo visual.
3.6. Mejora de la P-VEP
Cuatro estudios tomaron el período latente de la P-VEP100 como una de las medidas de resultado. Había 173 ojos en el grupo experimental y 157 ojos en el control. El meta-análisis no tuvo una heterogeneidad significativa ( = 12%, P = 0,33), por lo que se utilizó un modelo de efectos fijos. El resultado mostró que la acupuntura manual fue más eficaz que la medicación sola en la mejora del período latente de la P-VEP100 (MD = -6,80, 95% CI , P <0,0001). (Figura 5(a)) Sun, 2015 solo mencionó la latencia después del tratamiento, pero no proporcionó el nivel previo al tratamiento, ni el número de ojos afectados. Como resultado, este ensayo no se incluyó en el metaanálisis.
(a)
(b)
(a)
(b)
Dos estudios tomaron la amplitud de P-VEP100 como una de las medidas de resultado. Había 184 ojos en el grupo experimental y 77 ojos en el grupo de control. El meta-análisis mostró una diferencia insignificante entre la acupuntura manual y la medicación sola (MD = 0,15, 95% CI , P = 0,69). Sun, 2015 solo mencionó la amplitud después del tratamiento, pero no mencionó el nivel previo al tratamiento ni el número de ojos. Por lo tanto, no se incluyó en el metanálisis. Los resultados de los estudios anteriores mostraron que la acupuntura manual no tenía ninguna ventaja significativa en la mejora de la amplitud del potencial evocado visual P100 en comparación con la medicación sola. (Figura 5(b))
3.7. TE
(a)
(b)
(a)
(b)
Los resultados de los estudios anteriores indicaron que la acupuntura manual fue superior a la medicación sola en la mejora de la eficacia total.
3.8. Análisis de sensibilidad
El análisis de sensibilidad se realizó transformando el modelo del efecto. El análisis de sensibilidad reveló que cada grupo tiene poca diferencia después de intercambiar los modelos. Esto indica que la sensibilidad de cada grupo de datos es baja, es decir, el estudio de muestra pequeña tiene poco efecto en el efecto combinado. Muestra que la estabilidad del meta-análisis es mayor (Tabla 3).
4. Discusión
La atrofia óptica puede ser una enfermedad independiente pero mientras tanto el punto final de una variedad de enfermedades (glaucoma, retinitis pigmentosa, isquemia del nervio óptico, etc.), afectando en gran medida la calidad de vida del paciente. Los factores causantes son bastante complicados y el pronóstico suele ser malo. Hasta ahora, no existe un tratamiento específico para esta enfermedad. Por lo tanto, se ha convertido en una difícil urgencia buscar un tratamiento eficaz para la atrofia óptica. La acupuntura ha demostrado una gran ventaja en el tratamiento de las enfermedades ópticas durante los últimos años, por ejemplo, la enfermedad del ojo seco, la ambliopía y el glaucoma . Un estudio demostró que la acupuntura podría mejorar la función visual y la conductividad de los nervios ópticos del ojo afectado mediante la evocación de las fibras nerviosas restantes, siempre que la estructura visual no estuviera completamente dañada. Esto sugiere que la acupuntura tiene cierto efecto de mejora en la atrofia óptica. En los últimos años, se han realizado cada vez más estudios clínicos sobre el tratamiento de la atrofia óptica con acupuntura y moxibustión. Con el fin de comprender si la acupuntura manual tiene un efecto curativo fiable para la atrofia óptica, este estudio realizó una revisión sistemática y un meta-análisis mediante el reclutamiento de artículos clínicos que estudian el tratamiento de acupuntura manual de la atrofia óptica a pesar de las razones. El propósito era también proporcionar una referencia para la práctica clínica.
Dai YL et al. y Liu ML et al. también realizaron un metaanálisis de los ECA que estudiaban la acupuntura para la atrofia óptica y sostuvieron que la acupuntura podía producir una eficacia satisfactoria para esta enfermedad. Sin embargo, no dieron una definición precisa a la intervención de los ensayos incluidos; como resultado, se abarcaron todos los ensayos que utilizaban una terapia de acupuntura única e integradora, lo que inevitablemente causó una heterogeneidad significativa. Para evitar este problema, en este estudio se limitó la intervención del experimento a la acupuntura manual o a la acupuntura manual más la medicación y la intervención de control a la medicación sola, para reflejar de forma más rigurosa la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la atrofia óptica.
Finalmente se incluyeron nueve ECAs después de un riguroso diseño y cribado. Entre ellos, tres estudios se incluyeron en el metaanálisis para la comparación de la mejora de la AV; dos estudios se incluyeron en el metaanálisis para la sensibilidad media de la FV; para la latencia de P100, se incluyeron 4 estudios en el metaanálisis; para la comparación de la amplitud de P100, se incluyeron 2 estudios; para la eficacia, tres estudios contaron el número de ojos, y seis estudios contaron el número de pacientes, y se llevaron al metaanálisis, respectivamente. Hubo un estudio para el defecto medio del campo visual y la escala de grises del campo visual , por lo que estos dos no se sometieron a metaanálisis. Desde el punto de vista estadístico, nuestro metaanálisis demostró que la acupuntura manual o la acupuntura manual más la medicación pueden ser más eficaces que la medicación sola en la mejora de la AV, la sensibilidad media de la FV, la latencia de la onda P100 en la P-VEP y la eficacia total. El análisis de sensibilidad también demostró la estabilidad de los resultados. Las evidencias fueron insuficientes para demostrar la ventaja de la acupuntura manual en comparación con la medicación sola en cuanto al defecto del campo visual, la escala de grises del campo visual y la amplitud de la P-VEP P100.
Sin embargo, las siguientes deficiencias pueden debilitar la conclusión anterior: (1) sólo dos estudios describieron claramente el método aleatorio, mientras que el resto sólo mencionó la «aleatorización» sin detalles específicos, lo que sugiere que puede haber un sesgo selectivo; (2) todos los estudios no mencionaron sobre el cegamiento de los participantes o del personal, lo que puede causar un sesgo de rendimiento; (3) el idioma de publicación de todos los estudios incluidos era el chino, lo que sugiere una posibilidad de sesgo de publicación; (4) ninguno de los estudios incluidos informó sobre el seguimiento y las reacciones adversas, lo que sugiere que puede haber otras fuentes de sesgo.
Los nueve ECAs incluidos tuvieron en general problemas con el tamaño de la muestra y la calidad metodológica, por lo que es demasiado pronto para obtener una conclusión válida. Sin reacciones adversas graves, efectos secundarios leves y ocasionales, estos méritos permiten que la acupuntura-moxibustión sea fácilmente aceptada. Aunque ninguno de los nueve estudios informó de efectos adversos, la acupuntura en los puntos de acupuntura intraorbitarios como Jing-ming (BL2) y Qiu-hou (EX-HN7) puede causar hemorragia subcutánea tópica y hematoma. Por ello, se suele pedir a los pacientes que presionen estas zonas durante 2-3 min al retirar las agujas.
En vista de los problemas existentes en la investigación clínica actual, es necesario realizar un ECA riguroso sobre el tratamiento con acupuntura de la atrofia óptica en futuros estudios. En el diseño y el informe del ensayo, cada paso debe completarse siguiendo estrictamente las declaraciones CONSORT y STRICTA, para estandarizar el informe de la investigación y mejorar la calidad. Las investigaciones futuras deberían mejorar su calidad metodológica desde los siguientes aspectos (1) los estudios clínicos deben realizarse de forma más rigurosa y los investigadores deben elevar su comprensión de los ECA; (2) el placebo, como la acupuntura simulada, debe utilizarse adecuadamente como control para descartar el efecto placebo de la acupuntura; (3) deben destacarse los métodos aleatorios, la ocultación de la asignación y la aplicación del cegamiento para excluir el sesgo del investigador; (4) describir con precisión la información específica sobre el método de acupuntura adoptado en el ensayo, incluidos los principales puntos de acupuntura, la profundidad de inserción, la duración (min), la frecuencia, la sesión total y el tipo de aguja; (5) realizar ensayos clínicos multicéntricos, mejor con un tamaño de muestra grande y una duración de seguimiento suficiente; (6) el sistema de evaluación de la atrofia óptica debe ser estandarizado; (7) la recurrencia y los eventos adversos deben ser reportados para estimar aún más la eficacia y seguridad de la acupuntura manual en el tratamiento de la atrofia óptica.
5. Conclusión
A pesar de las ventajas estadísticas de la acupuntura manual en la literatura, debido a los graves fallos metodológicos en el diseño de los estudios, no se puede concluir que la acupuntura manual o la acupuntura manual más la medicación sea más eficaz que la medicación sola. Es esencial que se diseñe un ensayo clínico debidamente controlado y que se excluyan los efectos placebo.
Conflictos de intereses
Todos los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Contribuciones de los autores
Fang-Yuan Zhi y Jie Liu contribuyeron a partes iguales a este trabajo; Xiao-Peng Ma diseñó y supervisó el estudio; Fang-Yuan Zhi, Jie Liu y Jue Hong fueron responsables de la búsqueda de la literatura; Yan-Ting Yang, Dan-Yan Wu, Chen Xie, Ling-Xiang Wu y Cui-Hong Zhang contribuyeron a la revisión y selección de los ensayos y a la extracción de los datos; Jue Hong, Ji Zhang, Dan Zhang, Yue Zhao y Li-Jie Wu fueron responsables del análisis y la interpretación de los datos; Fang-Yuan Zhi y Jie Liu redactaron el manuscrito; Xiao-Peng Ma y Jue Hong revisaron el artículo; todos los autores aprobaron la versión final de este artículo, incluida la lista de autores.
Agradecimientos
Esta investigación fue apoyada por el Proyecto de la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar de Shanghái, no. ZJ2016028 y 201440412; el Plan de Líderes de Disciplina Sobresaliente del Sistema de Salud y Planificación Familiar de Shanghái, no. 2017BR047; el Programa Nacional de Investigación Básica Clave de China (Programa 973), no. 2015CB554501; el Proyecto de Investigación Científica Presupuestaria de la Universidad de Medicina Tradicional China de Shanghái, no. 2016YSN92 y 18WK116.