Las torsiones de órganos pueden ser relativamente infrecuentes, pero saber diagnosticarlas correctamente mediante imágenes es imprescindible para salvar la vida de un perro.
Después de graduarse en la Universidad Estatal de Mississippi, el Dr. Seitz pasó 8 años en la práctica privada como médico general y clínico de urgencias. Su pasión por la enseñanza lo llevó de vuelta a la MSU como profesor clínico asistente de medicina de emergencia. Actualmente está trabajando para obtener una segunda especialidad en diagnóstico por imagen. Fuera de la medicina veterinaria, el Dr. Seitz vive con su increíble esposa, su animada hija y su labrador geriátrico, y disfruta corriendo y montando en bicicleta.
Las afecciones que causan dolor abdominal agudo -y la aparición repentina de anorexia, vómitos y letargo asociados- son razones comunes por las que las mascotas se presentan en los hospitales veterinarios. Los cuatro procesos patológicos principales que causan dolor abdominal son la isquemia, la inflamación, la distensión y la tracción.1 Aunque las torsiones de órganos son relativamente infrecuentes, están asociadas a estos cuatro procesos. Los órganos afectados se vuelven rápidamente isquémicos, lo que provoca una inflamación local y/o del sistema. La distensión de los órganos es el resultado de la acumulación de gas o líquido dentro de la luz (vísceras huecas) o de la formación de edema dentro del parénquima (vísceras sólidas). Dada la proximidad y/o las uniones entre las vísceras abdominales (por ejemplo, el ligamento gastrosplénico), la torsión de un órgano suele provocar la tracción de otro.
Si no se tratan, las torsiones de órganos provocan un dolor importante, disfunción de órganos, compromiso hemodinámico e incluso la muerte. Es absolutamente imprescindible clasificar y estabilizar a los pacientes que presentan un abdomen agudo antes de realizar estudios de imagen.1 La mayoría de los pacientes se benefician del flujo de oxígeno, la reanimación con líquidos y la terapia analgésica. Sin embargo, los estudios de imagen deben realizarse inmediatamente después de la estabilización hemodinámica, ya que el diagnóstico rápido y la corrección quirúrgica son necesarios para un resultado positivo en todas las condiciones siguientes.
DILATACIÓN GÁSTRICA Y VÓLVULO
Como su nombre indica, la dilatación gástrica y el vólvulo (GDV) se refiere a la torsión de un estómago que está distendido con gas y/o líquido. Aunque se han investigado los factores de riesgo y las razas comúnmente afectadas (por ejemplo, perros de razas grandes o gigantes y de pecho profundo), la GDV puede ocurrir en cualquier raza de perro, a cualquier edad y con una historia variable.
Resultados de las imágenes
El aspecto radiográfico de la GDV depende del contenido del estómago, la magnitud de la distensión y el grado de rotación.2 Identificar la ubicación del píloro anormalmente posicionado es clave para diagnosticar la GDV y diferenciarla de las condiciones que sólo causan dilatación gástrica. En los perros, el píloro normal está orientado ventralmente y a la derecha de la línea media (Figura 1). Lo más habitual es que el estómago gire en el sentido de las agujas del reloj aproximadamente 180°, con el píloro mal posicionado dorsalmente y a la izquierda de la línea media (cuando se mira al perro en dirección caudal a craneal). El bazo a menudo se desplaza anormalmente hacia la derecha con el fondo del estómago, debido a su conexión a través del ligamento gastrosplénico.
Si se sospecha de VDG, una proyección lateral derecha del abdomen craneal suele ser todo lo que se necesita para confirmar el diagnóstico.2 Los hallazgos radiográficos clave son la compartimentación y la mala posición del píloro craneodorsal respecto a su ubicación normal.2 En los perros normales, una proyección lateral derecha muestra líquido llenando el píloro mientras que el gas llena el fondo y el cuerpo (Figura 2A). En los pacientes con VGD, el gas llena el píloro situado craneodorsalmente. Tanto el líquido como el gas se ven en el cuerpo y el fondo (Figura 2B). El estómago suele adoptar un aspecto que se ha ganado numerosos apodos coloquiales, como «C invertida», «guante de boxeo», «doble burbuja», «brazo de Popeye» o «sombrero de pitufo». Este aspecto es patognomónico y no requiere más vistas radiográficas o estudios de imagen. En los raros casos en que una proyección lateral derecha es equívoca, se pueden realizar proyecciones ventrodorsales y laterales izquierdas para identificar mejor la posición del píloro. En las proyecciones ventrodorsales (o dorsoventrales), el píloro se situará a la izquierda de la línea media (Cuadro 1).
Torsión esplénica
- Radiografía
- Ampliación esplénica de moderada a severa, a menudo imitando una masa
- Bazo anormalmente posicionado con una forma de C invertida
- .forma
- Ausencia de la cabeza esplénica
- Vasculograma aéreo3
- Ultrasonográfico
- Parénquima esplénico heterogéneo e hipoecoico
- Flujo sanguíneo reducido o ausente dentro del parénquima esplénico
- Por lo general, el bazo se encuentra en una posición anormal.
- Vena esplénica dilatada con flujo sanguíneo reducido o ausente
- Triángulo perivenoso hiliar hiperecoico4
- Dilatación segmentaria gaseosa del colon de moderada a grave
- .
- Colon anormalmente posicionado dorsalmente y a la izquierda de la línea media
- Colon descendente anormalmente posicionado ventralmente y a la derecha de la línea media
- Estrechamiento brusco o desaparición del colon descendente
- Dilatación gaseosa o líquida de moderada a grave de todo el intestino delgado
Torsión colónica
- .
Volúmen mesentérico
Factores confusos
Hay que tener en cuenta algunos consejos a la hora de considerar un diagnóstico de VDG. En primer lugar, el grado de distensión gástrica es bastante variable. Una distensión gástrica mínima no descarta la DGV. En segundo lugar, a veces la GDV es un hallazgo incidental durante la radiografía torácica en animales que se presentan con la descripción del cliente de «jadeo excesivo» o «dificultad respiratoria». El borde de la película en las radiografías torácicas debe examinarse siempre para detectar la presencia de un píloro mal posicionado (Figura 3). En tercer lugar, las radiografías son una instantánea en el tiempo. Algunos pacientes se derotan una vez que están sedados y posicionados para la cirugía. El hecho de no confirmar la VDG durante la cirugía no refuta necesariamente los criterios diagnósticos patognomónicos observados en las radiografías preoperatorias. Por último, la VDG debe distinguirse de las causas funcionales y mecánicas de la dilatación gástrica. Sin vólvulo, el píloro permanecerá en su posición normal. En los casos de dilatación gástrica sin vólvulo, se puede utilizar una proyección lateral izquierda para desplazar el gas hacia el píloro, ayudando a demostrar su posición normal. Si existe una obstrucción mecánica del flujo de salida del píloro, el gas puede incluso proporcionar un contraste negativo para visualizar la lesión causante o el cuerpo extraño.
La VDG es un diagnóstico relativamente sencillo siempre que el píloro permanezca mal posicionado y visible. La forma más difícil de diagnosticar la VGD es una rotación completa de 360°. En estos casos, el píloro y el fondo de ojo vuelven engañosamente a su posición normal, haciendo que el estómago parezca distendido pero no rotado (Figura 4). Dado que ningún hallazgo radiográfico es patognomónico, los hallazgos de la exploración física y la intuición clínica son esenciales para hacer el diagnóstico.2 Durante la exploración inicial de triaje, los pacientes con una VGD de 360° tienen más probabilidades de ser dolorosos, estar en shock y presentar anomalías en la concentración de lactato en sangre. La imposibilidad de pasar una sonda orogástrica es quizás el hallazgo más sospechoso en un paciente con VGD de 360º. Los hallazgos radiográficos auxiliares que apoyan la VDG por sí solos incluyen la dilatación esofágica (Figura 4), una vena cava caudal pequeña, microcardia y un bazo anormalmente localizado.2
Torsión esplénica
La torsión esplénica aislada es una afección poco frecuente que se produce cuando el bazo gira alrededor de su pedículo vascular y sus uniones ligamentosas.5 La rotación del suministro vascular del bazo provoca una oclusión venosa completa (o casi completa) y una oclusión arterial parcial o completa. Aunque el inicio agudo de los signos clínicos es presumiblemente el más común, también se ha informado de una historia más crónica que probablemente se explica por el grado variable de oclusión vascular que puede producirse.5 Una vez que se produce la torsión, la congestión venosa y la isquemia conducen a la inflamación, el infarto y la necrosis del bazo. Aunque el parénquima esplénico suele permanecer estéril, se ha informado de una infección secundaria con bacterias productoras de gas, como Clostridium spp.3
La torsión esplénica puede ocurrir por sí misma o junto con la VGD. Al igual que la GDV, la torsión esplénica se ha descrito en grandes daneses, pastores alemanes, bulldogs ingleses y otros perros de raza grande o gigante y pecho profundo. Aunque la etiología exacta no se comprende del todo, la laxitud congénita o adquirida de los ligamentos gastroesplénicos y/o frenicoesplénicos puede desempeñar un papel. La laxitud adquirida de estos ligamentos puede estar asociada a cirugías previas, traumatismos o GDV. La literatura contradictoria sugiere una relación entre la esplenectomía y un mayor riesgo de GDV, lo que ilustra aún más la importante relación anatómica entre el estómago y el bazo a través del ligamento gastrosplénico.
Resultados de las imágenes
La torsión esplénica casi siempre da lugar a un grave aumento de tamaño del bazo, que provoca el desplazamiento periférico de los órganos circundantes (Figura 5). El derrame peritoneal concurrente puede ocultar el bazo en las radiografías, causando un efecto de masa en el abdomen medio a caudal. Dada la naturaleza ubicua e inespecífica de la esplenomegalia generalizada o de una masa abdominal media, estas radiografías deben ser evaluadas en busca de signos más sutiles que apoyen la presencia de una torsión. Por ejemplo, la mala posición del bazo secundaria a una torsión suele dar lugar a una forma de C invertida en la radiografía lateral o a la ausencia de la cabeza esplénica en la proyección ventrodorsal.6 Si el bazo está infectado, el gas dentro del parénquima esplénico crea un característico «vasculograma aéreo» o «esplenitis enfisematosa» que es casi patognomónico de la torsión esplénica (Cuadro 1).3
Factores confusos
Desgraciadamente, el diagnóstico definitivo de la torsión esplénica sólo con radiografías no siempre es posible. Si está disponible, la ecografía puede diferenciar rápidamente la torsión esplénica de otras enfermedades esplénicas más comunes. Con la torsión, el parénquima esplénico a menudo se vuelve heterogéneamente hipoecoico, adquiriendo un aspecto moteado o de encaje (Figura 6).4 Desgraciadamente, el parénquima esplénico también puede permanecer ecográficamente normal. Las venas esplénicas suelen estar dilatadas y, junto con el parénquima esplénico, mostrarán un flujo sanguíneo notablemente reducido o ausente con el interrogatorio Doppler color. Por último, un triángulo perivenoso hiperecoico hiliar se ha asociado fuertemente con la torsión esplénica (Figura 6). En un estudio,4 los perros con torsión esplénica desarrollaron un tejido hiperecoico en forma de triángulo que rodeaba el pedículo vascular. Este tejido era a menudo isoecoico con respecto al mesenterio y daba la impresión de que el mesenterio entraba en el hilio esplénico.
Aunque normalmente no está disponible para el médico general, la tomografía computarizada con contraste identifica fácilmente la torsión esplénica en los casos que no están claros en las radiografías.
TORSIÓN COLÓNICA
En la literatura, los términos torsión y vólvulo se utilizan para describir la torsión patológica del colon. Ambos dan lugar a una obstrucción mecánica y a una isquemia. Sin embargo, el término torsión se define específicamente como la torsión de cualquier asa intestinal alrededor de su eje largo, mientras que vólvulo es la torsión del intestino alrededor de su eje mesentérico.7 Aunque la adhesión a estas definiciones no es consistente en la literatura veterinaria, la torsión es probablemente la variante más común en el colon, ya que los hallazgos radiográficos a menudo apoyan una torsión del colon descendente alrededor de su eje largo.
Como se ha visto con la GDV y la torsión esplénica, los perros de razas grandes y gigantes parecen estar predispuestos, con una consideración extra para los pastores alemanes, los gran daneses y los labradores.7,8 Muchos perros que desarrollan torsión colónica lo hacen junto con un episodio de GDV o después de él. Un porcentaje menor de perros también desarrolla un atrapamiento colónico alrededor del lugar de la gastropexia. Vale la pena señalar que, aunque los pacientes con torsión colónica a menudo se presentan por vómitos, como ocurre con otras causas de abdomen agudo, muchos no se presentan con dolor abdominal.7
Resultados de las imágenes
En los perros normales, el ciego suele estar situado a nivel del colon descendente o ventralmente en las proyecciones laterales. En la proyección ventrodorsal, el ciego se localiza normalmente a la derecha de la línea media en el abdomen medio a craneal, mientras que el colon descendente se localiza a la izquierda de la línea media. Un diámetro colónico normal en los perros no suele superar la longitud del cuerpo vertebral L7.9 Los hallazgos radiográficos de la torsión colónica se han investigado y descrito mejor en una serie de casos retrospectiva reciente de 14 perros.7 En esta serie de casos, todos los perros presentaban una dilatación segmentaria gaseosa del colon (Figura 7) y un desplazamiento anormal del colon descendente en sentido ventral y a la derecha de la línea media. En el 79% de los perros en los que se identificó el ciego, éste también estaba anormalmente desplazado, con mayor frecuencia en sentido dorsal y a la izquierda de la línea media. Casi el 79% de los perros mostraron un estrechamiento focal del colon descendente. Alternativamente, se ha descrito la desaparición abrupta del colon descendente.8 Aunque normalmente no es necesario para un diagnóstico definitivo, en los 4 perros en los que se realizó un enema de bario, se observaron estrías longitudinales en un patrón helicoidal en la región del estrechamiento focal.7 El intestino delgado suele ser normal o estar leve y difusamente dilatado con gas o líquido (Cuadro 1).
Factores confusos
De forma similar a los perros con VDG, la torsión colónica puede ser dinámica y resolverse antes de la celiotomía de emergencia, creando la falsa impresión de hallazgos negativos en la exploración. En la serie de casos mencionada anteriormente,7 la torsión colónica se confirmó en el momento de la cirugía sólo en el 65% de los perros. Sin embargo, el 35% restante de los perros tenían cambios groseramente difusos en el colon y el mesenterio que apoyaban fuertemente la isquemia asociada a la torsión colónica.
Vólvulo mesentérico y torsión del intestino delgado
El vólvulo mesentérico es la rara y a menudo fatal torsión del intestino delgado alrededor de la raíz del mesenterio, causando la oclusión completa de la arteria mesentérica craneal.10,11 La causa exacta es desconocida pero puede compartir factores predisponentes similares a los vistos en la GDV. Un estudio reciente11 de perros de trabajo militares estableció los siguientes factores de riesgo: raza (por ejemplo, pastor alemán), aumento de la edad, antecedentes de enfermedades gastrointestinales o antecedentes de gastropexia u otras cirugías abdominales.
La relación entre la gastropexia y el vólvulo mesentérico no está clara, y se recomienda precaución al interpretar este hallazgo. En este momento, el beneficio de la gastropexia en la prevención de la VDG probablemente supere el riesgo de vólvulo mesentérico, que se considera raro. En otra serie de casos,12 se informó de torsión mesentérica en 21 de 199 perros con insuficiencia pancreática exocrina. No está claro si esta asociación representa una predisposición de la raza o una relación etiológica entre las dos enfermedades. La mayoría de los pacientes con vólvulo mesentérico se presentan de forma percutánea sin signos o enfermedades gastrointestinales previamente reportados.
Resultados de las imágenes
De forma similar a otras torsiones gastrointestinales, las características radiográficas del vólvulo mesentérico incluyen una dilatación de moderada a grave de la mayor parte del intestino delgado con gas y líquido (Figura 8).10 El derrame peritoneal es variable, y es posible la torsión concurrente de otros órganos (por ejemplo, GDV). En las primeras fases de la enfermedad, los hallazgos radiográficos pueden imitar los del íleo funcional si la dilatación del intestino es sólo moderada. Sin embargo, los pacientes con vólvulo mesentérico siempre se presentan más dolorosos y hemodinámicamente inestables, y se deterioran rápidamente desde el punto de vista clínico. Si es necesario, la repetición de las radiografías abdominales en tan sólo 1 o 2 horas probablemente demostrará una marcada progresión del diámetro del intestino delgado (Cuadro 1).
Factores confusos
La torsión de una región focal del intestino delgado es posible pero también rara. Dada la pequeña porción de intestino afectada, estos pacientes suelen ser más estables y tienen un mejor pronóstico general. Los hallazgos radiográficos, que incluyen la dilatación segmentaria del intestino afectado con gas o líquido, son similares a los de la obstrucción mecánica del intestino delgado. Una dilatación más significativa puede crear un intestino con aspecto apilado debido al apiñamiento que provoca giros en horquilla. Es imposible diferenciar esta afección de la obstrucción mecánica del intestino delgado. Afortunadamente, la intervención quirúrgica inmediata está indicada para ambas condiciones.
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