Diagnosticare le torsioni degli organi addominali canini: Twisted in Every Way

Le condizioni che causano dolore addominale acuto – e l’improvvisa insorgenza associata di anoressia, vomito e letargia – sono motivi comuni per cui gli animali si presentano negli ospedali veterinari. I 4 principali processi patologici che causano dolore addominale sono l’ischemia, l’infiammazione, la distensione e la trazione.1 Sebbene le torsioni d’organo siano relativamente poco comuni, sono associate a tutti e 4 questi processi. Gli organi colpiti diventano rapidamente ischemici, il che porta a un’infiammazione locale e/o sistemica. La distensione degli organi deriva dall’accumulo di gas o fluidi nel lume (visceri cavi) o dalla formazione di edema nel parenchima (visceri solidi). Data la vicinanza e/o gli attacchi tra i visceri addominali (per esempio, il legamento gastrosplenico), la torsione di un organo di solito causa la trazione di un altro.

Se non trattate, le torsioni degli organi provocano un dolore significativo, disfunzioni d’organo, compromissione emodinamica e persino la morte. Il triage e la stabilizzazione dei pazienti che si presentano con un addome acuto sono assolutamente indispensabili prima di procedere con gli studi di imaging.1 La maggior parte dei pazienti trae beneficio dal flusso di ossigeno, dalla rianimazione dei fluidi e dalla terapia analgesica. Tuttavia, l’imaging dovrebbe seguire immediatamente la stabilizzazione emodinamica, poiché una diagnosi rapida e la correzione chirurgica sono necessarie per un esito positivo in tutte le seguenti condizioni.

DILATAZIONE GASTRICA E VOLVOLO

Come suggerisce il nome, la dilatazione gastrica e il volvolo (GDV) si riferiscono alla torsione di uno stomaco che è disteso con gas e/o liquido. Anche se sono stati studiati i fattori di rischio e le razze comunemente colpite (ad esempio, cani di razza grande o gigante e dal petto profondo), la GDV può verificarsi in qualsiasi razza di cane, a qualsiasi età e con una storia variabile.

Riscontri di imaging

L’aspetto radiografico della GDV dipende dal contenuto dello stomaco, dall’entità della distensione e dal grado di rotazione.2 Identificare la posizione del piloro posizionato in modo anomalo è fondamentale per diagnosticare la GDV e differenziarla dalle condizioni che causano solo una dilatazione gastrica. Nei cani, il piloro normale è orientato ventralmente e a destra della linea mediana (Figura 1). Più comunemente, lo stomaco ruota in senso orario di circa 180°, con il piloro mal posizionato dorsalmente e a sinistra della linea mediana (quando si guarda il cane in direzione caudale-craniale). La milza spesso si sposta anormalmente a destra con il fondo dello stomaco, a causa della loro connessione attraverso il legamento gastrosplenico.

Se si sospetta la GDV, una proiezione laterale destra dell’addome craniale è solitamente tutto ciò che serve per confermare la diagnosi.2 I risultati radiografici chiave sono la compartimentazione e il malposizionamento del piloro craniodorsale rispetto alla sua posizione normale.2 Nei cani normali, una proiezione laterale destra mostra il liquido che riempie il piloro mentre il gas riempie il fondo e il corpo (Figura 2A). Nei pazienti con GDV, il gas riempie il piloro situato craniodorsalmente. Sia il fluido che il gas sono visti nel corpo e nel fondo (Figura 2B). Lo stomaco assume spesso un aspetto che si è guadagnato numerosi soprannomi colloquiali, come “C rovesciata”, “guanto da pugile”, “doppia bolla”, “braccio di Popeye” o “cappello da puffo”. Questo aspetto è patognomonico e non richiede ulteriori viste radiografiche o studi di imaging. Nei rari casi in cui una proiezione laterale destra è equivoca, possono essere eseguite proiezioni ventrodorsali e laterali sinistre per identificare meglio la posizione del piloro. Nelle proiezioni ventrodorsali (o dorsoventrali), il piloro sarà situato a sinistra della linea mediana (Box 1).

Fattori di base

Alcuni consigli dovrebbero essere tenuti in mente quando si considera una diagnosi di GDV. In primo luogo, il grado di distensione gastrica è abbastanza variabile. Una distensione gastrica minima non esclude la GDV. In secondo luogo, a volte la GDV è una scoperta accidentale durante la radiografia toracica in animali che si presentano con la descrizione del cliente di “eccessivo ansimare” o “distress respiratorio”. Il bordo della pellicola sulle radiografie toraciche dovrebbe sempre essere esaminato per la presenza di un piloro mal posizionato (Figura 3). In terzo luogo, le radiografie sono un’istantanea nel tempo. Alcuni pazienti derotano una volta che sono sedati e posizionati per l’intervento. La mancata conferma della GDV durante l’intervento non confuta necessariamente i criteri diagnostici patognomonici visti sulle radiografie preoperatorie. Infine, la GDV deve essere distinta dalle cause funzionali e meccaniche della dilatazione gastrica. Senza volvolo, il piloro rimane nella sua posizione normale. Nei casi di dilatazione gastrica senza volvolo, una proiezione laterale sinistra può essere utilizzata per spostare il gas nel piloro, aiutando a dimostrare la sua posizione normale. Se è presente un’ostruzione meccanica del deflusso pilorico, il gas può anche fornire un contrasto negativo per visualizzare la lesione causale o il corpo estraneo.

La GDV è una diagnosi relativamente semplice finché il piloro rimane mal posizionato e visibile. La forma più difficile di GDV da diagnosticare è una rotazione completa di 360°. In questi casi, il piloro e il fondo tornano ingannevolmente alla loro posizione normale, facendo apparire lo stomaco disteso ma non ruotato (Figura 4). Poiché nessun reperto radiografico è patognomonico, i risultati dell’esame fisico e l’intuizione clinica sono essenziali per fare la diagnosi.2 Durante l’esame iniziale di triage, i pazienti con una GDV a 360° hanno maggiori probabilità di essere doloranti, sotto shock e di avere anomalie nella concentrazione di lattato nel sangue. Il mancato passaggio di un tubo orogastrico è forse il reperto più sospetto in un paziente con GDV a 360°. I risultati radiografici accessori che supportano la GDV da sola includono la dilatazione esofagea (Figura 4), una piccola vena cava caudale, microcardia e una milza situata in modo anomalo.2

TORSIONE SPLENICA

La torsione splenica isolata è una condizione non comune che si verifica quando la milza ruota attorno al suo peduncolo vascolare e agli attacchi legamentosi.5 La rotazione dell’apporto vascolare della milza causa un’occlusione venosa completa (o quasi completa) e un’occlusione arteriosa parziale o completa. Sebbene l’insorgenza acuta dei segni clinici sia presumibilmente la più comune, viene riportata anche una storia più cronica che probabilmente si spiega con il diverso grado di occlusione vascolare che può verificarsi.5 Una volta che si verifica la torsione, la congestione venosa e l’ischemia portano a infiammazione, infarto e necrosi della milza. Anche se il parenchima splenico di solito rimane sterile, è stata riportata un’infezione secondaria con batteri produttori di gas come il Clostridium spp.3

La torsione splenica può verificarsi da sola o insieme alla GDV. Simile alla GDV, la torsione splenica è riportata negli alani, nei pastori tedeschi, nei bulldog inglesi e in altri cani di taglia grande o gigante e dal petto profondo. Anche se l’eziologia esatta non è completamente compresa, la lassità congenita o acquisita dei legamenti gastrosplenici e/o frenico-splenici può avere un ruolo. La lassità acquisita di questi legamenti può essere associata a precedenti interventi chirurgici, traumi o GDV. Una letteratura contraddittoria suggerisce una relazione tra la splenectomia e un aumento del rischio di GDV, illustrando ulteriormente l’importante relazione anatomica tra lo stomaco e la milza attraverso il legamento gastrosplenico.

Risultati di imaging

La torsione splenica provoca quasi sempre un grave ingrossamento della milza, che causa lo spostamento periferico degli organi circostanti (Figura 5). Il concomitante versamento peritoneale può oscurare la milza sulle radiografie, causando un effetto massa nell’addome medio e caudale. Data la natura ubiquitaria e aspecifica della splenomegalia generalizzata o di una massa medio-addominale, queste radiografie dovrebbero essere valutate per segni più sottili che supportano la presenza di una torsione. Per esempio, il malposizionamento della milza secondario alla torsione si traduce spesso in una forma a C inversa sulla radiografia laterale o nell’assenza della testa splenica sulla proiezione ventrodorsale.6 Se la milza è infetta, il gas all’interno del parenchima splenico crea un caratteristico “vasculogramma ad aria” o “splenite enfisematosa” che è quasi patognomonico per la torsione splenica (Box 1).3

Fattori concomitanti

Purtroppo, la diagnosi definitiva di torsione splenica con le sole radiografie non è sempre possibile. Se disponibile, l’ecografia può rapidamente differenziare la torsione splenica da altre malattie spleniche più comuni. Con la torsione, il parenchima splenico diventa spesso eterogeneamente ipoecogeno, assumendo un aspetto a chiazze o a chiazze (Figura 6).4 Purtroppo, il parenchima splenico può anche rimanere normale dal punto di vista ecografico. Le vene spleniche sono spesso dilatate e, insieme al parenchima splenico, dimostreranno un flusso sanguigno marcatamente ridotto o assente con l’interrogazione color Doppler. Infine, un triangolo ilare iperecogeno perivenoso è stato fortemente associato alla torsione splenica (Figura 6). In uno studio,4 cani con torsione splenica sviluppato tessuto iperecoico a forma di triangolo che ha circondato il peduncolo vascolare. Questo tessuto era spesso isoecoico al mesentere e dava l’impressione che il mesentere entrasse nell’ilo splenico.

Anche se in genere non è disponibile per il medico generico, la tomografia computerizzata con contrasto identifica facilmente la torsione splenica nei casi che non sono chiari sulla radiografia.

TORSIONE DEL COLONIO

In tutta la letteratura, i termini torsione e volvolo sono entrambi usati per descrivere la torsione patologica del colon. Entrambi provocano un’ostruzione meccanica e un’ischemia. Tuttavia, il termine torsione è specificamente definito come la torsione di qualsiasi anello dell’intestino intorno al suo asse lungo, mentre il volvolo è la torsione dell’intestino intorno al suo asse mesenterico.7 Anche se l’aderenza a queste definizioni non è coerente nella letteratura veterinaria, la torsione è probabilmente la variante più comune nel colon poiché i risultati radiografici spesso supportano una torsione del colon discendente intorno al suo asse lungo.

Come si è visto con la GDV e la torsione splenica, i cani di razza grande e gigante sembrano predisposti, con particolare attenzione ai pastori tedeschi, agli alani e ai Labrador retriever.7,8 Molti cani che sviluppano la torsione del colon lo fanno insieme o dopo un episodio di GDV. Una percentuale minore di cani sviluppa anche l’intrappolamento del colon intorno al sito della gastropsia. Vale la pena notare che, anche se i pazienti con torsione del colon spesso si presentano per il vomito, come accade con altre cause di addome acuto, molti non presentano dolore addominale.7

Risultati di imaging

Nei cani normali, il cieco è di solito situato a livello o ventrale del colon discendente sulle proiezioni laterali. Sulla proiezione ventrodorsale, l’intestino cieco si trova normalmente a destra della linea mediana nell’addome medio-craniale, mentre il colon discendente si trova a sinistra della linea mediana. Un diametro normale del colon nei cani di solito non supera la lunghezza del corpo vertebrale L7.9 I risultati radiografici della torsione del colon sono stati meglio studiati e descritti in una recente serie retrospettiva di 14 cani.7 In questa serie di casi, tutti i cani hanno presentato una dilatazione gassosa segmentale del colon (Figura 7) e uno spostamento anomalo del colon discendente ventralmente e a destra della linea mediana. Nel 79% dei cani in cui il cieco è stato identificato, era anche anormalmente spostato, più spesso trovato dorsalmente e a sinistra della linea mediana. Quasi il 79% dei cani ha dimostrato un restringimento focale del colon discendente. In alternativa, è stata descritta la scomparsa improvvisa del colon discendente.8 Sebbene di solito non sia necessario per una diagnosi definitiva, nei 4 cani in cui è stato eseguito un clistere al bario, sono state osservate striature longitudinali in un modello elicoidale nella regione del restringimento focale.7 L’intestino tenue è di solito normale o solo lievemente e diffusamente dilatato con gas o fluido (Box 1).

Fattori scatenanti

Similmente ai cani con GDV, la torsione del colon può essere dinamica e risolversi prima della celiotomia di emergenza, creando la falsa impressione di risultati negativi all’esplorazione. Nella suddetta serie di casi,7 la torsione del colon è stata confermata al momento dell’intervento chirurgico solo nel 65% dei cani. Tuttavia, il restante 35% dei cani aveva cambiamenti grossolanamente diffusi nel colon e nel mesentere che erano fortemente a sostegno dell’ischemia associata alla torsione del colon.

Volvolo mesenterico e torsione del piccolo intestino

Il volvolo mesenterico è la rara e spesso fatale torsione dell’intestino tenue attorno alla radice del mesentere, che causa la completa occlusione dell’arteria mesenterica craniale.10,11 La causa esatta è sconosciuta, ma può avere fattori predisponenti simili a quelli osservati nella GDV. Uno studio recente11 su cani da lavoro militari ha stabilito i seguenti fattori di rischio: razza (ad esempio, pastore tedesco), aumento dell’età, una storia di malattia gastrointestinale, o una storia di gastropexy o altri interventi chirurgici addominali.

Il legame tra gastropex e volvolo mesenterico non è chiaro, e si consiglia cautela nell’interpretazione di questo risultato. In questo momento, il beneficio della gastropexy nella prevenzione della GDV probabilmente supera il rischio di volvolo mesenterico, che è considerato raro. In un’altra serie di casi,12 la torsione mesenterica è stata riportata in 21 dei 199 cani con insufficienza pancreatica esocrina. Non è chiaro se questa associazione rappresenti una predisposizione di razza o una relazione eziologica tra le 2 malattie. La maggior parte dei pazienti con volvolo mesenterico si presentano peracquamente senza segni o malattie gastrointestinali precedentemente riportati.

Riscontri di imaging

Simile ad altre torsioni gastrointestinali, le caratteristiche radiografiche del volvolo mesenterico includono una dilatazione da moderata a grave della maggior parte del piccolo intestino con gas e liquido (Figura 8).10 Il versamento peritoneale è variabile, ed è possibile una torsione concomitante di altri organi (per esempio, GDV). Nelle prime fasi della condizione, i risultati radiografici possono imitare quelli dell’ileo funzionale se la dilatazione intestinale è solo moderata. Tuttavia, i pazienti con volvolo mesenterico si presentano sempre più dolorosi ed emodinamicamente instabili, e peggiorano rapidamente dal punto di vista clinico. Se necessario, ripetere le radiografie addominali in appena 1 o 2 ore dimostrerà probabilmente una marcata progressione del diametro dell’intestino tenue (Box 1).

Fattori scatenanti

La torsione di una regione focale dell’intestino tenue è possibile ma anche rara. Data la piccola porzione di intestino interessata, questi pazienti sono di solito più stabili e hanno una prognosi complessivamente migliore. I risultati radiografici, che includono la dilatazione segmentale dell’intestino colpito con gas o fluido, sono simili a quelli dell’ostruzione meccanica del piccolo intestino. Una dilatazione più significativa può creare un intestino con un aspetto impilato a causa dell’affollamento che causa curve a spirale. Differenziare questa condizione dall’ostruzione meccanica dell’intestino tenue è impossibile. Fortunatamente, l’intervento chirurgico immediato è indicato per entrambe le condizioni.