Diagnóstico das torções de órgãos abdominais caninos: Torcido em todos os sentidos

Torções de órgãos podem ser relativamente pouco comuns, mas saber como diagnosticá-las adequadamente através de imagens é imperativo para salvar a vida de um cão.

Condições que causam dores abdominais agudas – e o início súbito de anorexia, vómitos e letargia associados – são razões comuns aos animais de estimação presentes nos hospitais veterinários. Os 4 principais processos patológicos que causam dor abdominal são a isquemia, inflamação, distensão e tracção.1 Embora as torções de órgãos sejam relativamente pouco comuns, estão associadas a todos estes 4 processos. Os órgãos afectados rapidamente se tornam isquémicos, o que leva a uma inflamação local e/ou do sistema. A distensão de órgãos resulta da acumulação de gases ou fluidos no lúmen (vísceras ocas) ou formação de edema no parênquima (vísceras sólidas). Dada a proximidade e/ou ligações entre as vísceras abdominais (por exemplo, ligamento gastroesplénico), a torção de um órgão provoca geralmente a tracção de outro.

Se não forem tratadas, as torções de órgãos resultam em dor significativa, disfunção de órgãos, comprometimento hemodinâmico, e mesmo morte. A triagem e estabilização de pacientes que apresentam um abdómen agudo é absolutamente imperativa antes de prosseguir os estudos de imagem.1 A maioria dos pacientes beneficia de fluxo por oxigénio, ressuscitação de fluidos, e terapia analgésica. Contudo, a imagiologia deve seguir imediatamente a estabilização hemodinâmica, uma vez que o diagnóstico imediato e a correcção cirúrgica são necessários para um resultado positivo em todas as condições seguintes.

DILATAÇÃO GÁSTRICA E VOLVULUS

Como o nome indica, dilatação gástrica e volvulo (GDV) refere-se à torção de um estômago que é distendido com gás e/ou líquido. Embora tenham sido investigados factores de risco e raças geralmente afectadas (por exemplo, cães de raça grande ou gigante, de peito profundo), GDV pode ocorrer em qualquer raça de cão, em qualquer idade, e com um historial variável.

Perfuração de imagens

A aparência radiográfica do GDV depende do conteúdo do estômago, magnitude da distensão, e grau de rotação.2 Identificar a localização do piloro anormalmente posicionado é fundamental para diagnosticar o GDV e diferenciá-lo das condições que causam apenas dilatação gástrica. Em cães, o piloro normal é orientado ventralmente e para a direita da linha média (Figura 1). Mais frequentemente, o estômago gira no sentido horário aproximadamente 180°, com o piloro mal posicionado dorsalmente e à esquerda da linha média (quando se olha para o cão na direcção caudal a craniana). O baço desloca-se frequentemente anormalmente para a direita com o fundo do estômago, devido à sua ligação através do ligamento gastroesplénico.

Se houver suspeita de GDV, uma projecção lateral direita do abdómen craniano é geralmente tudo o que é necessário para confirmar o diagnóstico.2 Os principais achados radiográficos são a compartimentação e o posicionamento do piloro craniodorsal para a sua localização normal.2 Em cães normais, uma projecção lateral direita mostra fluido a encher o piloro enquanto o gás enche o fundo e o corpo (Figura 2A). Em pacientes com GDV, o gás enche o piloro craniodorsal localizado no craniodorus. Tanto o fluido como o gás são vistos no corpo e no fundo (Figura 2B). O estômago assume frequentemente uma aparência que ganhou numerosos apelidos coloquiais, tais como “C invertido”, “luva de boxe”, “bolha dupla”, “braço do Popeye”, ou “chapéu do Smurf”. Esta aparência é patognomónica e não requer mais vistas radiográficas ou estudos de imagem. Nos raros casos em que uma projecção lateral direita é equívoca, ventrodorsal e lateral esquerda podem ser realizadas projecções laterais para melhor identificar a posição do piloro. Nas projecções ventrodorsal (ou dorsoventral), o piloro será localizado à esquerda da linha média (Caixa 1).

Factores Confundantes

Dicas devem ser tidas em conta ao considerar um diagnóstico de GDV. Em primeiro lugar, o grau de distensão gástrica é bastante variável. A mínima distensão gástrica não exclui a GDV. Segundo, por vezes o GDV é um achado incidental durante a radiografia torácica em animais que apresentam a descrição do cliente de “ofegação excessiva” ou “angústia respiratória”. A borda do filme nas radiografias torácicas deve ser sempre examinada para a presença de um piloro mal posicionado (Figura 3). Em terceiro lugar, as radiografias são uma fotografia instantânea no tempo. Alguns pacientes desertam uma vez sedados e posicionados para cirurgia. A não confirmação da GDV durante a cirurgia não refuta necessariamente os critérios de diagnóstico patognomónico vistos nas radiografias pré-operatórias. Finalmente, o GDV deve ser distinguido das causas funcionais e mecânicas da dilatação gástrica. Sem vólvulo, o piloro permanecerá na sua posição normal. Em casos de dilatação gástrica sem vólvulo, uma projecção lateral esquerda pode ser utilizada para deslocar o gás para o piloro, ajudando a demonstrar a sua posição normal. Se uma obstrução mecânica do fluxo pilórico estiver presente, o gás pode mesmo fornecer contraste negativo para visualizar a lesão causal ou corpo estranho.

GDV é um diagnóstico relativamente simples desde que o piloro permaneça mal posicionado e visível. A forma mais dura de GDV a diagnosticar é uma rotação completa de 360°. Nestes casos, o piloro e o fundo regressam enganosamente à sua posição normal, fazendo com que o estômago pareça distendido mas não rodado (Figura 4). Uma vez que nenhum achado radiográfico é patognomónico, os achados do exame físico e a intuição clínica são essenciais para fazer o diagnóstico.2 Durante o exame de triagem inicial, os doentes com um GDV a 360° têm mais probabilidades de serem dolorosos, em choque, e de apresentarem anomalias na concentração de lactato sanguíneo. Não passar um tubo orogástrico é talvez o achado mais suspeito num doente com 360° GDV. Os achados radiográficos auxiliares que suportam apenas GDV incluem dilatação esofágica (Figura 4), uma pequena veia cava caudal, microcardia, e um baço anormalmente localizado.2

TORSÃO ESPLÉNICA

Torção esplénica isolada é uma condição pouco comum que ocorre quando o baço gira em torno do seu pedículo vascular e ligamentos.5 A rotação do fornecimento vascular do baço causa oclusão venosa completa (ou quase completa) e oclusão arterial parcial a completa. Embora um início agudo de sinais clínicos seja presumivelmente mais comum, uma história mais crónica é também relatada e provavelmente explicada pelo grau variável de oclusão vascular que pode ocorrer.5 Uma vez que a torção ocorre, a congestão venosa e a isquemia levam à inflamação, enfarte e necrose do baço. Embora o parênquima esplénico permaneça geralmente estéril, foi relatada uma infecção secundária com bactérias produtoras de gás, tais como Clostridium spp.3

Torção esplénica pode ocorrer por si só ou em conjunto com GDV. Semelhante ao GDV, a torção esplénica é relatada em grandes dinamarqueses, pastores alemães, bulldogs ingleses, e outros cães de raça grande ou gigante, de peito profundo. Embora a etiologia exacta não seja inteiramente compreendida, a laxicidade congénita ou adquirida dos ligamentos gastro-esplénicos e/ou frênicos-esplénicos pode desempenhar um papel. A laxidão adquirida destes ligamentos pode estar associada a cirurgias anteriores, traumas, ou GDV. A literatura conflituosa sugere uma relação entre a esplenectomia e um risco acrescido de GDV, ilustrando ainda mais a importante relação anatómica entre o estômago e o baço através do ligamento gastro-esplénico.

Perfuração de imagem

Torção esplénica quase sempre resulta num aumento severo do baço, o que causa o deslocamento periférico dos órgãos circundantes (Figura 5). A efusão peritoneal simultânea pode obscurecer o baço nas radiografias, causando um efeito de massa no abdómen médio a caudal. Dada a natureza ubíqua e não específica da esplenomegalia generalizada ou de uma massa média-abdominal, estas radiografias devem ser avaliadas para sinais mais subtis que suportem a presença de uma torção. Por exemplo, o mal posicionamento do baço secundário à torção resulta frequentemente numa forma de C invertido na radiografia lateral ou na ausência da cabeça esplénica na projecção ventrodorsal.6 Se o baço estiver infectado, o gás dentro do parênquima esplénico cria um “vasculograma aéreo” ou “esplenite enfisematosa” característico que é quase patognomónico para a torção esplénica (Caixa 1).3

Factores de Confirmação

Felizmente, o diagnóstico definitivo da torção esplénica apenas com radiografias nem sempre é possível. Se disponível, a ecografia pode rapidamente diferenciar a torção esplénica de outras doenças esplénicas mais comuns. Com a torção, o parênquima esplênico torna-se frequentemente heterogéneo hipoecóico, assumindo uma aparência mosqueada ou rendilhada (Figura 6).4 Infelizmente, o parênquima esplênico também pode permanecer normal do ponto de vista ultra-sonográfico. As veias esplénicas são frequentemente dilatadas e irão, juntamente com o parênquima esplénico, demonstrar uma redução acentuada ou ausência de fluxo sanguíneo com interrogatório Doppler colorido. Finalmente, um triângulo hilar hiperecóico perivenoso tem sido fortemente associado à torção esplénica (Figura 6). Num estudo,4 cães com torção esplénica desenvolveram tecido hiperecóico na forma de um triângulo que rodeava o pedículo vascular. Este tecido era frequentemente isoecóico ao mesentério e dava a aparência de que o mesentério estava a entrar no hilo esplénico.

Embora normalmente não esteja disponível para o clínico geral, a tomografia computorizada com contraste identifica facilmente a torção esplénica em casos que não são claros nas radiografias.

TORSIONACOLÓNICA

Através da literatura, os termos torção e volvulo são ambos utilizados para descrever torção patológica do cólon. Ambos resultam em obstrução mecânica e isquémia. Contudo, o termo torção é especificamente definido como torção de qualquer laço do intestino em torno do seu longo eixo, enquanto que o volvulo é a torção do intestino em torno do seu eixo mesentérico.7 Embora a adesão a estas definições não seja consistente na literatura veterinária, a torção é provavelmente a variante mais comum no cólon, uma vez que os achados radiográficos suportam frequentemente uma torção do cólon descendente em torno do seu longo eixo.

Como visto com GDV e torção esplénica, os cães de raça grande e gigante parecem predispostos, com consideração extra dada aos pastores alemães, Grandes Dinamarqueses, e Labrador retrievers.7,8 Muitos cães que desenvolvem torção do cólon fazem-no juntamente com ou após um episódio de GDV. Uma percentagem menor de cães também desenvolve entalamento do cólon em redor do sítio gastropexídico. Vale a pena notar que, embora os doentes com torção cólica estejam frequentemente presentes por vómitos, como ocorre com outras causas de abdómen agudo, muitos não apresentam dor abdominal.7

Imaging Findings

Em cães normais, o ceco está normalmente localizado ao nível do cólon descendente ou ventral ao cólon em projecções laterais. Na projecção ventrodorsal, o ceco localiza-se normalmente à direita da linha mediana no abdómen médio até ao abdómen craniano, enquanto que o cólon descendente se localiza à esquerda da linha mediana. Um diâmetro normal do cólon em cães normalmente não excede o comprimento do corpo vertebral L7.9 Os resultados radiográficos da torção do cólon foram melhor investigados e descritos numa recente série de casos retrospectivos de 14 cães.7 Nesta série de casos, todos os cães apresentaram dilatação segmentar gasosa do cólon (Figura 7) e deslocamento anormal do cólon descendente ventricular e à direita da linha média. Nos 79% dos cães em que o ceco foi identificado, também se encontrava deslocado anormalmente, na maioria das vezes dorsalmente e à esquerda da linha mediana. Quase 79% dos cães demonstraram um estreitamento focal do cólon descendente. Em alternativa, foi descrito o desaparecimento abrupto do cólon descendente.8 Embora geralmente não seja necessário para um diagnóstico definitivo, nos 4 cães em que foi realizado um enema de bário, foram observadas estrias longitudinais num padrão helicoidal na região de estreitamento focal.7 O intestino delgado é normalmente normal ou apenas ligeiramente e difusamente dilatado com gás ou líquido (Caixa 1).

Factores Confundantes

Similar aos cães com GDV, a torção do cólon pode ser dinâmica e resolvida antes da celiotomia de emergência, criando a falsa impressão de resultados negativos na exploração. Na referida série de casos,7 a torção cólica foi confirmada na altura da cirurgia em apenas 65% dos cães. Contudo, os restantes 35% dos cães tiveram alterações grosseiramente difusas no cólon e mesentério que apoiavam fortemente a isquemia associada à torção do cólon.

VOLVULO MESENTÉRICO E TORÇÃO INTESTINAL PEQUENA

Volvulo mesentérico é a rara e frequentemente fatal torção do intestino delgado em torno da raiz do mesentério, causando a oclusão completa da artéria mesentérica craniana.10,11 A causa exacta é desconhecida, mas pode partilhar factores predisponentes semelhantes aos observados no GDV. Um estudo recente11 de cães de trabalho militares estabeleceu os seguintes factores de risco: raça (por exemplo, pastor alemão), idade aumentada, historial de doença gastrointestinal, ou historial de gastropexia ou outras cirurgias abdominais.

A ligação entre gastropexia e volvulo mesentérico não é clara, e aconselha-se cautela na interpretação desta descoberta. Neste momento, o benefício da gastropexia na prevenção do VDG provavelmente compensa o risco de vólvulo mesentérico, o que é considerado raro. Numa outra série de casos,12 torções mesentéricas foram relatadas em 21 dos 199 cães com insuficiência pancreática exócrina. Não é claro se esta associação representa uma predisposição da raça ou uma relação etiológica entre as 2 doenças. A maioria dos doentes com vólvulos mesentéricos apresenta-se peracutelarmente sem sinais ou doenças gastrointestinais previamente notificados.

Perfuração de imagens

Similar a outras torções gastrointestinais, as características radiográficas do vólvulo mesentérico incluem dilatação moderada a grave da maioria do intestino delgado com gás e líquido (Figura 8).10 A efusão peritoneal é variável, e é possível a torção simultânea de outros órgãos (por exemplo, GDV). Nas fases iniciais da condição, os achados radiográficos podem imitar os do íleo funcional se a dilatação intestinal for apenas moderada. Contudo, os doentes com vólvulos mesentéricos apresentam sempre mais dolorosos e hemodinamicamente instáveis, e deterioram-se rapidamente a nível clínico. Se necessário, a repetição de radiografias abdominais em tão pouco tempo quanto 1 a 2 horas demonstrará provavelmente uma progressão marcada do diâmetro do intestino delgado (Caixa 1).

Factores Confundantes

Torção de uma região focal do intestino delgado é possível mas também rara. Dada a pequena porção de intestino delgado afectada, estes pacientes são normalmente mais estáveis e têm um prognóstico globalmente melhor. Os resultados radiográficos, que incluem a dilatação segmentar do intestino delgado com gás ou líquido, são semelhantes aos da obstrução mecânica do intestino delgado. Uma dilatação mais significativa pode criar um intestino com uma aparência empilhada devido ao apinhamento que provoca curvas de grampo de cabelo. É impossível diferenciar esta condição da obstrução mecânica do intestino delgado. Felizmente, a intervenção cirúrgica imediata é indicada para ambas as condições.