Diagnostiquer les torsions d’organes abdominaux canins : Tordues dans tous les sens

Les torsions d’organes peuvent être relativement rares, mais savoir comment les diagnostiquer correctement par imagerie est impératif pour sauver la vie d’un chien.

Les affections provoquant une douleur abdominale aiguë – et l’apparition soudaine associée d’anorexie, de vomissements et de léthargie – sont des raisons courantes pour lesquelles les animaux de compagnie se présentent dans les hôpitaux vétérinaires. Les quatre principaux processus pathologiques à l’origine des douleurs abdominales sont l’ischémie, l’inflammation, la distension et la traction.1 Bien que les torsions d’organes soient relativement rares, elles sont associées à ces quatre processus. Les organes affectés deviennent rapidement ischémiques, ce qui entraîne une inflammation locale et/ou systémique. La distension des organes résulte de l’accumulation de gaz ou de liquide dans la lumière (viscères creux) ou de la formation d’un œdème dans le parenchyme (viscères solides). Compte tenu de la proximité et/ou des attaches entre les viscères abdominaux (par exemple, le ligament gastrosplénique), la torsion d’un organe entraîne généralement la traction d’un autre.

Si elles ne sont pas traitées, les torsions d’organes entraînent une douleur importante, un dysfonctionnement des organes, un compromis hémodynamique, voire la mort. Le triage et la stabilisation des patients présentant un abdomen aigu sont absolument impératifs avant de poursuivre les études d’imagerie.1 La plupart des patients bénéficient d’un débit d’oxygène, d’une réanimation liquidienne et d’un traitement analgésique. Cependant, l’imagerie doit suivre immédiatement la stabilisation hémodynamique, car un diagnostic rapide et une correction chirurgicale sont nécessaires pour une issue positive dans toutes les conditions suivantes.

DILATATION ET VOLVULUS GASTRIQUES

Comme son nom l’indique, la dilatation et le volvulus gastriques (GDV) font référence à la torsion d’un estomac distendu par des gaz et/ou des liquides. Bien que les facteurs de risque et les races couramment touchées (par exemple, les chiens de grande race ou de race géante, à la poitrine profonde) aient été étudiés, la GDV peut survenir chez n’importe quelle race de chien, à n’importe quel âge, et avec une histoire variable.

Résultats d’imagerie

L’aspect radiographique du GDV dépend du contenu de l’estomac, de l’ampleur de la distension et du degré de rotation.2 L’identification de l’emplacement du pylore anormalement positionné est essentielle pour diagnostiquer le GDV et le différencier des affections qui ne provoquent qu’une dilatation gastrique. Chez le chien, le pylore normal est orienté ventralement et à droite de la ligne médiane (figure 1). Le plus souvent, l’estomac effectue une rotation d’environ 180° dans le sens des aiguilles d’une montre, le pylore étant mal positionné dorsalement et à gauche de la ligne médiane (lorsque l’on regarde le chien dans le sens caudal-crânien). La rate se déplace souvent anormalement vers la droite avec le fond de l’estomac, en raison de leur connexion via le ligament gastrosplénique.

Si le GDV est suspecté, une projection latérale droite de l’abdomen crânien est généralement tout ce qui est nécessaire pour confirmer le diagnostic2. Les principales constatations radiographiques sont la compartimentation et le mauvais positionnement du pylore craniodorsal par rapport à son emplacement normal.2 Chez les chiens normaux, une projection latérale droite montre un liquide remplissant le pylore tandis que du gaz remplit le fundus et le corps (figure 2A). Chez les patients atteints de GDV, le gaz remplit le pylore situé craniodorsalement. On observe à la fois du liquide et du gaz dans le corps et le fundus (Figure 2B). L’estomac prend souvent une apparence qui lui vaut de nombreux surnoms familiers, tels que « C inversé », « gant de boxe », « double bulle », « bras de Popeye » ou « chapeau de Schtroumpf ». Cette apparence est pathognomonique et ne nécessite aucune autre vue radiographique ou étude d’imagerie. Dans les rares cas où une projection latérale droite est équivoque, des projections ventrodorsales et latérales gauches peuvent être réalisées pour mieux identifier la position du pylore. Sur les projections ventrodorsales (ou dorsoventrales), le pylore sera situé à gauche de la ligne médiane (encadré 1).

Facteurs confondants

Il faut garder à l’esprit quelques conseils lorsqu’on envisage un diagnostic de VDG. Tout d’abord, le degré de distension gastrique est assez variable. Une distension gastrique minime n’exclut pas le GDV. Deuxièmement, le GDV est parfois une découverte fortuite lors d’une radiographie thoracique chez des animaux qui se présentent avec la description du client d’un « halètement excessif » ou d’une « détresse respiratoire ». Le bord du film des radiographies thoraciques doit toujours être examiné pour détecter la présence d’un pylore mal positionné (figure 3). Troisièmement, les radiographies sont un instantané dans le temps. Quelques patients dérotent une fois qu’ils sont sous sédatifs et positionnés pour la chirurgie. Le fait de ne pas confirmer le GDV pendant l’opération ne réfute pas nécessairement les critères diagnostiques pathognomoniques observés sur les radiographies préopératoires. Enfin, le GDV doit être distingué des causes fonctionnelles et mécaniques de la dilatation gastrique. En l’absence de volvulus, le pylore reste dans sa position normale. Dans les cas de dilatation gastrique sans volvulus, une projection latérale gauche peut être utilisée pour déplacer le gaz dans le pylore, aidant à démontrer sa position normale. Si une obstruction mécanique de l’écoulement pylorique est présente, le gaz peut même fournir un contraste négatif pour visualiser la lésion causale ou le corps étranger.

La GDV est un diagnostic relativement simple tant que le pylore reste mal positionné et visible. La forme de GDV la plus difficile à diagnostiquer est une rotation complète à 360°. Dans ce cas, le pylore et le fond de l’estomac reviennent faussement à leur position normale, ce qui donne l’impression que l’estomac est distendu mais pas tourné (figure 4). Comme aucun résultat radiographique n’est pathognomonique, les résultats de l’examen physique et l’intuition clinique sont essentiels pour poser le diagnostic.2 Lors de l’examen de triage initial, les patients présentant un GDV de 360° sont plus susceptibles d’être douloureux, en état de choc et de présenter des anomalies de la concentration de lactate sanguin. L’impossibilité de passer une sonde orogastrique est peut-être le résultat le plus suspect chez un patient présentant un GDV à 360°. Les résultats radiographiques auxiliaires qui soutiennent le GDV seul comprennent la dilatation de l’œsophage (figure 4), une petite veine cave caudale, une microcardie et une rate anormalement située2.

TORSION SPLÉNIQUE

La torsion splénique isolée est une affection peu fréquente qui se produit lorsque la rate tourne autour de son pédicule vasculaire et de ses attaches ligamentaires.5 La rotation de l’apport vasculaire de la rate entraîne une occlusion veineuse complète (ou presque complète) et une occlusion artérielle partielle ou complète. Bien que l’apparition aiguë des signes cliniques soit probablement la plus fréquente, une histoire plus chronique est également rapportée et s’explique probablement par le degré variable d’occlusion vasculaire qui peut se produire.5 Une fois que la torsion se produit, la congestion veineuse et l’ischémie conduisent à l’inflammation, l’infarctus et la nécrose de la rate. Bien que le parenchyme splénique reste généralement stérile, une infection secondaire par des bactéries productrices de gaz telles que Clostridium spp a été signalée.3

La torsion splénique peut se produire seule ou en conjonction avec le GDV. Comme pour le GDV, la torsion splénique est signalée chez les grands danois, les bergers allemands, les bouledogues anglais et d’autres chiens de grande race ou de race géante, à la poitrine profonde. Bien que l’étiologie exacte ne soit pas entièrement comprise, la laxité congénitale ou acquise des ligaments gastrospléniques et/ou phrénicospléniques peut jouer un rôle. La laxité acquise de ces ligaments peut être associée à des chirurgies antérieures, à des traumatismes ou au GDV. Une littérature contradictoire suggère une relation entre la splénectomie et un risque accru de GDV, illustrant encore l’importante relation anatomique entre l’estomac et la rate via le ligament gastrosplénique.

Résultats d’imagerie

La torsion splénique entraîne presque toujours une hypertrophie sévère de la rate, qui provoque un déplacement périphérique des organes environnants (figure 5). Un épanchement péritonéal concomitant peut masquer la rate sur les radiographies, provoquant un effet de masse dans l’abdomen moyen à caudal. Étant donné la nature omniprésente et non spécifique de la splénomégalie généralisée ou d’une masse abdominale moyenne, ces radiographies doivent être évaluées pour des signes plus subtils qui soutiennent la présence d’une torsion. Par exemple, le mauvais positionnement de la rate secondaire à une torsion se traduit souvent par une forme en C inversé sur la radiographie latérale ou par l’absence de la tête splénique sur la projection ventrodorsale6. Si la rate est infectée, le gaz à l’intérieur du parenchyme splénique crée un  » vasculogramme aérien  » caractéristique ou une  » splénite emphysémateuse  » qui est presque pathognomonique de la torsion splénique (encadré 1).3

Facteurs confondants

Malheureusement, le diagnostic définitif de la torsion splénique avec les radiographies seules n’est pas toujours possible. Si elle est disponible, l’échographie peut rapidement différencier la torsion splénique d’autres maladies spléniques plus courantes. En cas de torsion, le parenchyme splénique devient souvent hypoéchogène de façon hétérogène, prenant un aspect tacheté ou en dentelle (Figure 6).4 Malheureusement, le parenchyme splénique peut aussi rester normal à l’échographie. Les veines spléniques sont souvent dilatées et montreront, tout comme le parenchyme splénique, un flux sanguin nettement réduit ou absent à l’interrogatoire Doppler couleur. Enfin, un triangle périveineux hyperéchogène hilaire a été fortement associé à une torsion splénique (figure 6). Dans une étude,4 des chiens avec une torsion splénique ont développé un tissu hyperéchogène en forme de triangle qui entourait le pédicule vasculaire. Ce tissu était souvent isoéchogène par rapport au mésentère et donnait l’impression que le mésentère entrait dans le hile splénique.

Bien qu’elle ne soit généralement pas à la disposition du médecin généraliste, la tomographie avec contraste identifie facilement la torsion splénique dans les cas qui ne sont pas clairs sur les radiographies.

TORSION DU COLON

Dans toute la littérature, les termes torsion et volvulus sont tous deux utilisés pour décrire une torsion pathologique du côlon. Tous deux entraînent une obstruction mécanique et une ischémie. Cependant, le terme torsion est spécifiquement défini comme la torsion de toute boucle de l’intestin autour de son axe long, tandis que le volvulus est la torsion de l’intestin autour de son axe mésentérique.7 Bien que l’adhésion à ces définitions ne soit pas cohérente dans la littérature vétérinaire, la torsion est probablement la variante la plus fréquente dans le côlon puisque les résultats radiographiques soutiennent souvent une torsion du côlon descendant autour de son axe long.

Comme on l’a vu pour le GDV et la torsion splénique, les chiens de grande et de très grande race semblent prédisposés, avec une attention particulière pour les bergers allemands, les grands danois et les labradors retrievers.7,8 De nombreux chiens qui développent une torsion colique le font en même temps ou à la suite d’un épisode de GDV. Un pourcentage plus faible de chiens développe également un piégeage colique autour du site de gastropexie. Il convient de noter que, bien que les patients présentant une torsion colique se présentent souvent pour des vomissements, comme c’est le cas pour d’autres causes d’abdomen aigu, beaucoup ne présentent pas de douleurs abdominales.7

Résultats d’imagerie

Chez les chiens normaux, le cæcum est généralement situé au niveau ou en position ventrale par rapport au côlon descendant sur les projections latérales. Sur la projection ventrodorsale, le cæcum est normalement situé à droite de la ligne médiane dans l’abdomen moyen à crânial, tandis que le côlon descendant est situé à gauche de la ligne médiane. Chez le chien, le diamètre normal du côlon ne dépasse généralement pas la longueur du corps vertébral L7.9 Les résultats radiographiques de la torsion du côlon ont été mieux étudiés et décrits dans une récente série de cas rétrospective de 14 chiens.7 Dans cette série de cas, tous les chiens présentaient une dilatation segmentaire gazeuse du côlon (Figure 7) et un déplacement anormal du côlon descendant vers le ventral et la droite de la ligne médiane. Chez 79 % des chiens chez lesquels le cæcum a été identifié, il était également anormalement déplacé, le plus souvent dorsalement et à gauche de la ligne médiane. Près de 79 % des chiens présentaient un rétrécissement focal du côlon descendant. Une disparition abrupte du côlon descendant a également été décrite.8 Bien que cela ne soit généralement pas nécessaire pour un diagnostic définitif, chez les 4 chiens chez lesquels un lavement baryté a été réalisé, des stries longitudinales en forme d’hélice ont été observées dans la région du rétrécissement focal.7 L’intestin grêle est généralement normal ou seulement légèrement et diffusément dilaté avec du gaz ou du liquide (encadré 1).

Facteurs confondants

Comme chez les chiens atteints de GDV, la torsion colique peut être dynamique et se résoudre avant la céliotomie d’urgence, créant la fausse impression de résultats négatifs lors de l’exploration. Dans la série de cas susmentionnée7, la torsion colique a été confirmée au moment de la chirurgie chez seulement 65 % des chiens. Cependant, les 35 % de chiens restants présentaient des modifications grossièrement diffuses du côlon et du mésentère qui étaient fortement en faveur d’une ischémie associée à une torsion colique.

Volvulus mésentérique et TORSION DU PETIT INTESTIN

Le volvulus mésentérique est la torsion rare et souvent fatale de l’intestin grêle autour de la racine du mésentère, provoquant une occlusion complète de l’artère mésentérique crâniale.10,11 La cause exacte est inconnue mais pourrait partager des facteurs prédisposants similaires à ceux observés dans le GDV. Une étude récente11 portant sur des chiens de travail militaires a établi les facteurs de risque suivants : race (par exemple, berger allemand), âge élevé, antécédents de maladie gastro-intestinale ou antécédents de gastropexie ou d’autres chirurgies abdominales.

Le lien entre la gastropexie et le volvulus mésentérique n’est pas clair, et la prudence est de mise lors de l’interprétation de ce résultat. À l’heure actuelle, le bénéfice de la gastropexie dans la prévention du GDV l’emporte probablement sur le risque de volvulus mésentérique, qui est considéré comme rare. Dans une autre série de cas12, une torsion mésentérique a été rapportée chez 21 chiens sur 199 présentant une insuffisance pancréatique exocrine. Il n’est pas clair si cette association représente une prédisposition de la race ou une relation étiologique entre les 2 maladies. La plupart des patients atteints de volvulus mésentérique se présentent de manière peraiguë sans aucun signe ou maladie gastro-intestinale précédemment rapportée.

Résultats d’imagerie

Similaires à d’autres torsions gastro-intestinales, les caractéristiques radiographiques du volvulus mésentérique comprennent une dilatation modérée à sévère de la plupart de l’intestin grêle avec du gaz et du liquide (figure 8).10 L’épanchement péritonéal est variable, et la torsion simultanée d’autres organes (par exemple, le GDV) est possible. Dans les premiers stades de l’affection, les résultats radiographiques peuvent ressembler à ceux d’un iléus fonctionnel si la dilatation de l’intestin n’est que modérée. Cependant, les patients présentant un volvulus mésentérique sont toujours plus douloureux et plus instables sur le plan hémodynamique, et leur état clinique se détériore rapidement. Si nécessaire, la répétition des radiographies abdominales en seulement 1 à 2 heures démontrera probablement une progression marquée du diamètre de l’intestin grêle (encadré 1).

Facteurs confondants

La torsion d’une région focale de l’intestin grêle est possible mais également rare. Compte tenu de la petite portion d’intestin touchée, ces patients sont généralement plus stables et ont un meilleur pronostic global. Les résultats radiographiques, qui comprennent une dilatation segmentaire de l’intestin affecté avec du gaz ou du liquide, sont similaires à ceux de l’obstruction mécanique de l’intestin grêle. Une dilatation plus importante peut donner à l’intestin un aspect empilé en raison de l’encombrement qui provoque des virages en épingle à cheveux. Il est impossible de différencier cette affection de l’obstruction mécanique de l’intestin grêle. Heureusement, une intervention chirurgicale immédiate est indiquée pour les deux conditions.