Pour le plaisir des yeux… » comme l’a dit un jour Rod Serling, je vous invite à parcourir quatre présentations alternatives de streptocoques du groupe A qui ne sont peut-être pas si évidentes au premier abord et pour lesquelles l’approche peut être controversée :
▸ Urticaire. L’urticaire peut être due au streptocoque du groupe A (SGA), se développant même lorsque le patient est sous traitement anti-SGA efficace. Il semble s’agir d’une réponse atypique spécifique de l’hôte et elle survient souvent chez des enfants qui développent également une urticaire en réponse à d’autres stimuli. Malheureusement, la littérature à ce sujet est surtout anecdotique.
Nous avons récemment vu un jeune de 15 ans qui a développé de l’urticaire 3 jours après le début d’un traitement à l’amoxicilline pour une pharyngite à GAS. L’amoxicilline a été remplacée par l’azithromycine, mais l’urticaire s’est intensifiée. Après l’avoir fait passer à deux autres classes d’antibiotiques, nous avons déduit que l’urticaire n’était pas une réaction médicamenteuse, mais une réaction au SGA lui-même.
Un autre scénario est celui de l’enfant présentant une urticaire récurrente. Des titres élevés d’antistreptolysine-O (ASO) ou d’anti-DNase B ou la mise en évidence d’un SGA dans le pharynx par un test antigénique rapide ou une culture de gorge sont des indications pour essayer un traitement empirique du SGA. Si l’urticaire disparaît et reste, vous avez résolu le problème.
Recherchez le SGA si l’urticaire survient plus de trois fois en 6 mois sans autre déclencheur connu, même si l’enfant ne présente aucun signe de pharyngite. S’il semble que le SGA soit en cause, envisagez 3 mois de pénicilline prophylactique chez ces patients sélectionnés, en particulier pendant les mois d’hiver, lorsque la réexposition est la plus probable.
▸ Troubles du mouvement. Ce n’est pas très fréquent, mais si un enfant développe soudainement des tics ou des comportements obsessionnels-compulsifs, vérifiez le SGA.
Les troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés à une infection streptococcique (PANDAS) ont été décrits pour la première fois dans les années 1990 par Susan Swedo, M.D., et ses collègues de l’Institut national de la santé mentale sur la base de cinq critères : présence d’un trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et/ou d’un trouble des tics ; apparition des symptômes avant la puberté ; sévérité des symptômes épisodiques ; association avec le SGA ; et anomalies neurologiques associées (Am. J. Psychiatry 1998;155:264-71).
Nous avons récemment vu un enfant présentant une apparition soudaine de tics après une maladie fébrile. Un rhumatisme articulaire aigu a été envisagé et le taux d’anti-DNase B était élevé. Il ne répondait pas aux critères familiers de Jones modifiés. Ses mouvements répétitifs des mains n’étaient pas vraiment une chorée et il avait également des tics faciaux. Après 10 jours de pénicilline, ses tics ont disparu, mais certains mouvements faciaux inhabituels sont restés pendant un autre mois.
Six semaines après avoir arrêté la pénicilline, il a développé des symptômes de TOC, qui ont à leur tour disparu après 6 semaines de prophylaxie à l’amoxicilline. Il continue à ne présenter aucun symptôme sous amoxicilline.
On se demande s’il n’a pas pu être réexposé au streptocoque après la pénicilline initiale ; et, bien qu’il n’ait pas développé par la suite de pharyngite clinique, la réacquisition du SGA a pu déclencher une réponse anticorps qui a réagi de manière croisée avec les tissus neuronaux.
La théorie selon laquelle si vous pouvez prévenir le stimulus du SGA, vous pouvez prévenir les symptômes neuropsychiatriques est soutenue par une étude prospective publiée en 2002 par Marie Lynd Murphy, M.D., et Michael Pichichero, M.D. (Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002;156:356-61).
Le diagnostic et le traitement empirique du PANDAS sont encore controversés. Il me semble qu’un essai d’antibiotique pourrait être justifié face à des symptômes qui modifient passablement le mode de vie de l’enfant et de sa famille – même si seule une partie du petit sous-ensemble présentant des signes de SGA s’améliore.
Cependant, je ne suis pas encore prêt à administrer des immunoglobulines intraveineuses ou à ordonner une plasmaphérèse sans un protocole d’investigation défini.
▸ Fièvre et pétéchies. Nous pensons immédiatement à la méningococcémie chez un enfant présentant de la fièvre et des pétéchies (et nous le devons), même si le SGA est en fait plus probable. Ray Baker, M.D., et ses collègues ont trouvé des Neisseria meningitides chez 13 (6,8 %) des 190 enfants ayant de la fièvre et une éruption pétéchiale (8/13 avaient une méningite), contre 10 % pour le SGA. Aucun agent pathogène n’a été trouvé dans 72% (Pediatrics 1989;84:1051-5).
L’utilisation de ces données peut être délicate. Je pense qu’il faut envisager le SGA chez les enfants fébriles relativement bien portants, avec seulement quelques pétéchies éparses et une amygdalite ou une pharyngite. Si une culture de gorge ou un test antigénique rapide est positif, une hospitalisation immédiate n’est peut-être pas nécessaire. Bien sûr, l’hospitalisation et un bilan complet sont nécessaires si l’enfant a l’air malade, s’il présente plus que des pétéchies éparses ou tout purpura, ou si le méningocoque a été présent dans la communauté dernièrement.
La principale utilisation clinique de ces données peut être d’obtenir une culture de gorge avant de commencer les antibiotiques pour un méningocoque présumé dans le cas de la fièvre/des pétéchies.
▸Douleurs articulaires et fièvre. Il semble que nous voyons plus d’enfants qui ont de la fièvre, des arthralgies et des taux de sédimentation et des valeurs de protéine C-réactive élevés, mais qui ne répondent pas aux critères de Jones pour le rhumatisme articulaire aigu. Cela ne veut pas dire qu’ils n’ont pas de maladie poststreptococcique.