par le Dr C.H. Weaver M.D. 9/2020
L’American Cancer Society (ACS) a modifié ses recommandations pour le dépistage du cancer du sein en 2018. L’ACS recommande désormais :
- Une mammographie annuelle pour les femmes à risque moyen à partir de 45 ans et pendant dix ans ;
- Après 55 ans, un dépistage par mammographie tous les deux ans pour toutes les femmes ayant une espérance de vie d’au moins 10 ans ;
- Les examens cliniques des seins (ECS) ne sont plus recommandés comme outil de dépistage.
Le changement le plus important, et potentiellement controversé, dans les lignes directrices de l’ACS est la recommandation que les femmes à risque moyen attendent d’avoir 45 ans pour leur premier dépistage du cancer du sein, au lieu d’obtenir une mammographie de référence à 40 ans.
D’autres organisations médicales respectées, telles que le Congrès américain des obstétriciens et gynécologues, le National Comprehensive Cancer Network et l’American Medical Association continuent de recommander un dépistage annuel à partir de 40 ans, tandis que la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) a recommandé de porter cet âge à 50 ans. À la lumière de la position de l’AEC, le Consortium national des centres du sein vient de réaffirmer que le dépistage par mammographie devrait commencer à l’âge de 40 ans pour les femmes présentant un risque moyen.
Pourquoi l’AEC augmenterait-elle l’âge à 45 ans pour le début du dépistage systématique du cancer du sein ? La préoccupation déclarée de l’organisation est le diagnostic excessif du dépistage précoce et le potentiel d’augmentation de la morbidité et de l’anxiété chez les femmes dont on découvrira finalement qu’elles n’ont pas de cancer du sein invasif.
Bien que cela ne soit pas spécifiquement indiqué, beaucoup soupçonnent que l’augmentation des coûts sociétaux attribués au dépistage par mammographie a contribué aux recommandations de l’ACS. Cela soulève des inquiétudes quant à savoir si l’AEC défend les intérêts des patients cancéreux individuels ou s’aligne plus étroitement sur les objectifs du gouvernement et des décideurs politiques. L’impact majeur des recommandations de l’AEC est qu’elles influenceront les décisions en matière de couverture d’assurance, ce qui aura pour conséquence que les femmes de moins de 45 ans devront payer leurs mammographies au lieu qu’elles soient couvertes par leur assurance.
Le cancer du sein reste la première cause maligne de décès chez les femmes âgées de 35 à 60 ans, et est une des principales causes de décès des femmes dans la trentaine, la quarantaine et la cinquantaine, globalement. En fait, un chiffre de l’analyse actuelle de l’ACS montre que les femmes diagnostiquées avant 45 ans représentent plus de 25 % des années-personnes de vie perdues en raison du cancer du sein.
Dans leur analyse, les auteurs de l’ACS notent que les femmes âgées de 40 à 49 ans sont plus susceptibles d’avoir une mammographie faussement positive que les femmes plus âgées. Bien qu’il s’agisse d’une considération importante, si le problème est que les femmes préménopausées sont si vulnérables aux dépistages erronés, peut-être la réforme devrait-elle se concentrer sur l’amélioration de la technologie de dépistage au lieu de réduire le dépistage. Parmi les améliorations possibles, on peut citer l’échographie le jour même et l’obligation de faire interpréter toutes les images par des sous-spécialistes de l’imagerie mammaire. En outre, l’établissement d’une mammographie « de référence » à 40 ans pourrait aider à réduire les mammographies faussement positives dans les années ultérieures.
Comment l’ACS conclut que 45 ans est le seuil où le risque-bénéfice des mammographies de dépistage bascule soudainement pour justifier un dépistage de jamais à chaque année semble complètement arbitraire. Il y a toutes les raisons de commencer le dépistage du cancer du sein à l’âge de 40 ans : tant les méthodes de dépistage que les outils pathologiques se sont améliorés, de sorte que les femmes devraient avoir moins de raisons de s’inquiéter que les années précédentes. Les craintes ou l’anxiété ne devraient pas être à la base des recommandations en matière de dépistage. L’AEC devrait encourager les femmes à prendre en charge leur santé et à être autonomes et engagées dans le processus.
La recommandation de l’AEC de cesser les mammographies de dépistage pour les femmes plus âgées qui ne sont pas en bonne santé et qui ont peu de chances de vivre une autre décennie est logique, tout comme la troisième recommandation de cesser l’examen clinique des seins comme outil de dépistage, ce qui est cohérent avec les résultats des essais cliniques qui ne soutiennent pas l’utilité des médecins ou des infirmières qui examinent les seins des patientes à la recherche de masses cancéreuses.
Le Royaume-Uni s’exprime
Quand les femmes devraient-elles commencer à passer des mammographies ? Les orientations varient dans le monde et sont basées sur les antécédents familiaux d’une personne ou d’autres identifiants à haut risque. Une étude récente menée au Royaume-Uni suggère que commencer les dépistages du cancer du sein plus tôt pourrait avoir un impact important sur le taux de mortalité de la maladie. Actuellement, le programme britannique de dépistage du cancer du sein conseille de faire des mammographies tous les 3 ans pour les femmes âgées de 50 à 70 ans
Une étude récente parue dans The Lancet Oncology a détaillé un essai clinique britannique qui a commencé des dépistages annuels du cancer du sein chez les femmes à partir de 40 ans environ. Dans 23 unités de dépistage du cancer du sein en Angleterre, au Pays de Galles et en Écosse, 160 921 femmes âgées de 39 à 41 ans ont été recrutées pour l’étude entre 1990 et 1997. Un tiers des participantes (53 883) ont été assignées de manière aléatoire au groupe d’intervention, qui consistait à subir un dépistage mammographique annuel jusqu’à l’âge de 48 ans inclus. Les deux autres tiers des femmes (106 953) ont été assignées au dépistage standard à partir de 50 ans.
Après 10 ans de suivi, 83 femmes ayant commencé le dépistage à 40 ans étaient décédées d’un cancer du sein, contre 219 femmes ayant commencé le dépistage à 50 ans. Les chercheurs ont conclu que des dépistages mammographiques plus précoces et plus fréquents (dépistages annuels commençant vers l’âge de 40 à 41 ans, par opposition à un dépistage tous les 3 ans à partir de 50 ans) était associé à une réduction de la mortalité par cancer du sein.
Cette étude n’est pas la seule recommandation pour un âge plus bas pour les dépistages mammaires. L’American Cancer Society recommande que les femmes passent des mammographies tous les ans entre 45 et 54 ans, et qu’elles aient le choix de commencer ces dépistages entre 40 et 44 ans.² Ceci, selon leur estimation, est plus efficace pour la détection précoce du cancer du sein.
En définitive, les femmes devraient examiner les nouvelles directives avec leur médecin. L’ACS n’a pas reconnu que la plupart des femmes de 40 ans présentent un risque suffisant de développer un cancer du sein pour qu’il vaille la peine de se faire dépister. Il faut leur conseiller de le faire, et ne pas avoir peur.
- Duffy S, Vulkan D, Cuckle H, et al. (https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20%2930398-3/fulltext) The Lancet Oncology. 2020;21(9):1165-1172. doi:10.1016/s1470-2045(20)30398-3
- Les directives de l’American Cancer Society pour la détection précoce du cancer.org. Révisé le 30 juillet 2020. Consulté le 10 septembre 2020.