del Dr. C.H. Weaver M.D. 9/2020
L’American Cancer Society (ACS) ha cambiato le sue raccomandazioni per lo screening del cancro al seno nel 2018. L’ACS ora raccomanda:
- Mammografia annuale per le donne a rischio medio a partire dai 45 anni e continuando per dieci anni;
- Dopo i 55 anni, screening mammografico ogni due anni per tutte le donne con un’aspettativa di vita di almeno 10 anni;
- Esami clinici del seno (CBE) non più consigliati come strumento di screening.
Il cambiamento più significativo, e potenzialmente controverso, nelle linee guida dell’ACS è la raccomandazione che le donne a rischio medio aspettino di raggiungere i 45 anni per il loro primo screening del cancro al seno, invece di fare una mammografia di base a 40 anni.
Altre organizzazioni mediche rispettate, come il Congresso americano di ostetrici e ginecologi, il National Comprehensive Cancer Network e l’American Medical Association continuano a raccomandare lo screening annuale a partire dai 40 anni, mentre la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato di aumentare l’età a 50 anni. Alla luce della posizione dell’ACS, il National Consortium of Breast Centers ha appena riaffermato che lo screening mammografico dovrebbe iniziare a 40 anni per le donne a rischio medio.
Perché l’ACS dovrebbe aumentare l’età a 45 anni per iniziare lo screening mammografico di routine? La preoccupazione dichiarata dall’organizzazione è la diagnosi dello screening precoce e il potenziale aumento della morbilità e dell’ansia tra le donne che alla fine non risulteranno avere un cancro invasivo al seno.
Anche se non specificatamente dichiarato, molti sospettano che l’aumento dei costi sociali attribuiti allo screening mammografico abbia contribuito alle raccomandazioni dell’ACS. Questo solleva dubbi sul fatto che l’ACS stia difendendo i singoli pazienti affetti da cancro o sia più strettamente allineato con gli obiettivi del governo e dei politici. L’impatto principale delle raccomandazioni dell’ACS è che influenzeranno le decisioni di copertura assicurativa con il risultato che le donne sotto i 45 anni dovranno pagare per le loro mammografie invece di essere coperte dalla loro assicurazione.
Il cancro al seno rimane la prima causa di morte maligna nelle donne tra i 35 e i 60 anni, ed è una delle principali cause di morte delle donne di 30, 40 e 50 anni, in generale. Infatti una cifra nell’analisi ACS attuale mostra che le donne diagnosticate prima dei 45 anni rappresentano oltre il 25% degli anni-persona di vita persi a causa del cancro al seno.
Nella loro analisi, gli autori ACS notano che le donne tra i 40 e i 49 anni hanno più probabilità di avere una mammografia falso-positiva rispetto alle donne più anziane. Anche se questa è una considerazione importante, se il problema è che le donne in premenopausa sono così vulnerabili allo screening errato, forse il focus della riforma dovrebbe essere su una migliore tecnologia di screening invece di ridurre lo screening. Potenziali miglioramenti potrebbero includere l’ecografia in giornata e il requisito che tutte le immagini siano interpretate da sub-specialisti dell’imaging del seno. Inoltre, l’istituzione di una mammografia “di base” a 40 anni potrebbe aiutare a ridurre i falsi positivi negli anni successivi.
Come l’ACS conclude che 45 anni è la soglia in cui il rischio-beneficio delle mammografie di screening improvvisamente si ribalta per giustificare lo screening mammografico da mai a ogni singolo anno sembra completamente arbitrario. Ci sono tutte le ragioni per iniziare lo screening del cancro al seno all’età di 40 anni: sia i metodi di screening che gli strumenti di patologia sono migliorati, quindi ci dovrebbe essere meno per le donne di essere in ansia rispetto agli anni precedenti. La preoccupazione per la paura o l’ansia non dovrebbe costituire la base di nessuna raccomandazione di screening. L’ACS dovrebbe incoraggiare le donne a farsi carico della loro salute e ad essere responsabilizzate e impegnate nel processo.
La raccomandazione dell’ACS di cessare le mammografie di screening per le donne anziane che non stanno bene ed è improbabile che vivano per un altro decennio ha senso, così come la terza raccomandazione di cessare l’esame clinico del seno come strumento di screening, che è coerente con i risultati degli studi clinici che non supportano l’utilità dei medici o delle infermiere che esaminano i seni delle pazienti per i grumi cancerosi.
Il Regno Unito partecipa
Quando le donne dovrebbero iniziare a fare la mammografia? Le indicazioni variano in tutto il mondo e si basano sulla storia familiare di un individuo o su altri identificatori ad alto rischio. Un recente studio del Regno Unito suggerisce che iniziare prima lo screening del cancro al seno potrebbe avere un grande impatto sul tasso di mortalità della malattia. Attualmente il programma di screening del cancro al seno del Regno Unito consiglia mammografie ogni 3 anni per le donne dai 50 ai 70 anni
Un recente studio in The Lancet Oncology ha dettagliato uno studio clinico del Regno Unito che ha iniziato lo screening annuale del cancro al seno nelle donne da circa 40 anni in su. In 23 unità di screening del seno in Inghilterra, Galles e Scozia, 160.921 donne tra i 39 e i 41 anni sono state reclutate per lo studio tra il 1990 e il 1997. Un terzo delle partecipanti (53.883) sono state assegnate in modo casuale al gruppo di intervento, che prevedeva l’esecuzione di screening mammografici annuali fino all’età di 48 anni compresa. Gli altri due terzi delle donne (106.953) sono stati assegnati allo screening standard a partire dall’età di 50 anni.
Dopo 10 anni di follow up 83 donne che hanno iniziato lo screening a 40 anni erano morte di cancro al seno rispetto alle 219 donne che hanno iniziato lo screening a 50 anni. I ricercatori hanno concluso che uno screening mammografico più precoce e più frequente (screening annuale a partire dall’età di 40-41 anni rispetto a quello ogni 3 anni a partire dall’età di 50 anni) era associato a una riduzione della mortalità per cancro al seno.
Questo studio non è l’unica raccomandazione per un’età più bassa per lo screening del seno. L’American Cancer Society raccomanda che le donne si sottopongano a mammografie ogni anno dai 45 ai 54 anni, e che sia loro concessa la scelta di iniziare questi screening dai 40 ai 44 anni.
Questo, secondo loro, è più efficace per la diagnosi precoce del cancro al seno.
In definitiva, le donne dovrebbero rivedere le nuove linee guida con il loro medico. L’ACS non ha riconosciuto che la maggior parte delle donne all’età di 40 anni sono sufficientemente a rischio di sviluppare il cancro al seno che vale la pena di farsi controllare. Si dovrebbe consigliare loro di farlo, e non avere paura.
- Duffy S, Vulkan D, Cuckle H, et al. (https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20%2930398-3/fulltext) The Lancet Oncology. 2020;21(9):1165-1172. doi:10.1016/s1470-2045(20)30398-3
- American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer.org. Rivisto il 30 luglio 2020. Accesso 10 settembre 2020.