por el Dr. C.H. Weaver M.D. 9/2020
La Sociedad Americana del Cáncer (ACS) ha cambiado sus recomendaciones para el cribado del cáncer de mama en 2018. La ACS recomienda ahora:
- Mamografía anual para mujeres con riesgo medio a partir de los 45 años y durante diez años;
- Después de los 55 años, mamografía de cribado cada dos años para todas las mujeres con una esperanza de vida de al menos 10 años;
- Los exámenes clínicos de mama (ECM) ya no se recomiendan como herramienta de cribado.
El cambio más significativo, y potencialmente controvertido, en las directrices de la ACS es la recomendación de que las mujeres con un riesgo medio esperen hasta cumplir los 45 años para su primer cribado de cáncer de mama, en lugar de hacerse una mamografía de referencia a los 40 años.
Otras organizaciones médicas respetadas, como el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Red Nacional Integral del Cáncer y la Asociación Médica Americana, siguen recomendando el cribado anual a partir de los 40 años, mientras que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha recomendado aumentar la edad hasta los 50 años. A la luz de la posición de la ACS, el Consorcio Nacional de Centros de Mama acaba de reafirmar que el cribado mamográfico debe comenzar a los 40 años para las mujeres de riesgo medio.
¿Por qué la ACS aumentaría la edad a los 45 años para comenzar el cribado mamario rutinario? La preocupación declarada por la organización es el diagnóstico del cribado precoz y la posibilidad de que aumente la morbilidad y la ansiedad entre las mujeres a las que finalmente se les descubra que no tienen cáncer de mama invasivo.
Aunque no se ha declarado específicamente, muchos sospechan que el aumento de los costes sociales atribuidos a la mamografía de cribado ha contribuido a las recomendaciones de la ACS. Esto plantea la preocupación de si la ACS está defendiendo a los pacientes individuales de cáncer o está más alineada con los objetivos del gobierno y de los responsables políticos. La principal repercusión de las recomendaciones de la ACS es que influirán en las decisiones de cobertura de los seguros, lo que hará que las mujeres menores de 45 años tengan que pagar sus mamografías en lugar de que las cubra su seguro.
El cáncer de mama sigue siendo la principal causa de muerte maligna en las mujeres de entre 35 y 60 años, y es una de las principales causas de muerte de las mujeres de 30, 40 y 50 años, en general. De hecho, una cifra del propio análisis de la ACS muestra que las mujeres diagnosticadas antes de los 45 años representan más del 25 por ciento de los años-persona de vida perdidos debido al cáncer de mama.
En su análisis, los autores de la ACS señalan que las mujeres de entre 40 y 49 años tienen más probabilidades de obtener un falso positivo en una mamografía que las mujeres de más edad. Aunque se trata de una consideración importante, si el problema es que las mujeres premenopáusicas son tan vulnerables a un cribado erróneo, quizás el foco de la reforma debería estar en mejorar la tecnología de cribado en lugar de reducirlo. Las posibles mejoras podrían incluir la ecografía en el mismo día y el requisito de que todas las imágenes sean interpretadas por subespecialistas en imagen mamaria. Además, el establecimiento de una mamografía «de referencia» a los 40 años podría ayudar a reducir los falsos positivos en años posteriores.
Cómo concluye la ACS que los 45 años es el umbral en el que el riesgo-beneficio de las mamografías de cribado se inclina de repente para justificar que se realicen mamografías de cribado de nunca a cada año parece completamente arbitrario. Hay muchas razones para empezar el cribado del cáncer de mama a los 40 años: tanto los métodos de cribado como las herramientas de patología han mejorado, por lo que las mujeres deberían estar menos preocupadas que en años anteriores. La preocupación por el miedo o la ansiedad no debería ser la base de ninguna recomendación de cribado. La AEC debería animar a las mujeres a tomar las riendas de su salud y a empoderarse y participar en el proceso.
La recomendación de la AEC de dejar de realizar mamografías de cribado a las mujeres mayores que no se encuentren bien y que probablemente no vayan a vivir otra década tiene sentido, al igual que la tercera recomendación de dejar de realizar exámenes clínicos de las mamas como herramienta de cribado, lo cual es coherente con los resultados de los ensayos clínicos que no apoyan la utilidad de que los médicos o las enfermeras examinen las mamas de las pacientes en busca de bultos cancerosos.
El Reino Unido interviene
¿Cuándo deben empezar las mujeres a hacerse mamografías? Las orientaciones varían en todo el mundo y se basan en los antecedentes familiares del individuo o en otros identificadores de alto riesgo. Un estudio reciente realizado en el Reino Unido sugiere que empezar a realizar las pruebas de detección del cáncer de mama a una edad más temprana podría tener un gran impacto en la tasa de mortalidad de la enfermedad. En la actualidad, el programa de cribado de cáncer de mama del Reino Unido aconseja realizar mamografías cada tres años a las mujeres de entre 50 y 70 años
Un estudio reciente publicado en The Lancet Oncology detalla un ensayo clínico del Reino Unido que comenzó a realizar cribados anuales de cáncer de mama a las mujeres a partir de los 40 años. En 23 unidades de cribado de mama de Inglaterra, Gales y Escocia, se reclutaron para el estudio 160.921 mujeres de entre 39 y 41 años entre 1990 y 1997. Un tercio de las participantes (53.883) fueron asignadas aleatoriamente al grupo de intervención, que consistía en someterse a revisiones mamográficas anuales hasta los 48 años inclusive. Las otras dos terceras partes de las mujeres (106.953) fueron asignadas al cribado estándar que comenzaba a los 50 años.
Tras 10 años de seguimiento, 83 mujeres que comenzaron el cribado a los 40 años habían muerto de cáncer de mama, en comparación con 219 mujeres que comenzaron el cribado a los 50 años. Los investigadores concluyeron que las revisiones mamográficas más tempranas y frecuentes (revisiones anuales comenzando alrededor de los 40 o 41 años, en contraposición a cada 3 años a partir de los 50 años) se asociaron con una reducción de la mortalidad por cáncer de mama.
Este estudio no es la única recomendación de una edad más baja para las revisiones de mama. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que las mujeres se sometan a mamografías cada año desde los 45 a los 54 años, y que se les permita la elección de comenzar estas revisiones desde los 40 a los 44 años.² Esto, en su estimación, es más efectivo para la detección temprana del cáncer de mama.
En última instancia, las mujeres deberían revisar las nuevas directrices con su médico. La ACS no ha reconocido que la mayoría de las mujeres de 40 años tienen suficiente riesgo de desarrollar cáncer de mama como para que merezca la pena someterse a las pruebas de detección. Se les debe aconsejar que lo hagan, y que no tengan miedo.
- Duffy S, Vulkan D, Cuckle H, et al. (https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20%2930398-3/fulltext) The Lancet Oncology. 2020;21(9):1165-1172. doi:10.1016/s1470-2045(20)30398-3
- Guías de la Sociedad Americana del Cáncer para la detección precoz del cáncer.org. Revisado el 30 de julio de 2020. Consultado el 10 de septiembre de 2020.