La férula se recomienda a menudo después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, con el fin de controlar el rango de movimiento y proteger el injerto mientras se cura. Sin embargo, pocos estudios han examinado científicamente esta práctica, y los resultados disponibles son contradictorios.
Por Laura Chachula, Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, LTC Steven J. Svoboda, MD, y LTC Brett D. Owens, MD
El ligamento cruzado anterior (LCA) controla el movimiento en la articulación tibiofemoral en el plano transversal.1,2 Ayuda a la estabilidad pasiva de la articulación guiando la rodilla a través de la rotación interna y externa, así como de los movimientos de abducción y aducción.3,4 La lesión del LCA, dependiendo del grado de desgarro y de la naturaleza de cualquier lesión posterior, puede alterar significativamente la biomecánica de la rodilla mediante la disminución de la estabilidad, el aumento de la laxitud de la articulación y la disminución de la propiocepción.3 Con un ligamento deficiente, pueden producirse más daños dentro del compartimento articular, ya que la inestabilidad suele provocar daños en los meniscos y el cartílago.3,5 Por este motivo, la inmovilización de la rodilla se utiliza con frecuencia en un esfuerzo por proteger la articulación y restaurar la función imitando la simetría bilateral de las extremidades inferiores, el objetivo final de la rehabilitación del LCA.3
Intervención quirúrgica y ortesis postoperatoria
Aunque algunos individuos son capaces de hacer frente a una rotura parcial o completa del LCA, muchos individuos que no pueden recuperar la función normal o que practican deportes con cortes frecuentes y grandes fuerzas imprevisibles sobre la rodilla, optan por someterse a una cirugía reconstructiva del LCA.4 En esta operación, el ligamento deficiente se reconstruye con un injerto de tendón (normalmente un autoinjerto de tendón isquiotibial o rotuliano, o un aloinjerto).4
Se suele sugerir el uso de ortesis de rodilla durante uno o dos meses después de la cirugía reconstructiva, ya que la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que un período más extenso de ortesis puede contribuir a la atrofia y a las pérdidas asociadas de función y propiocepción.3,6 Por lo tanto, las ortesis de rodilla se utilizan para ayudar a controlar la amplitud de movimiento, reducir el movimiento anteroposterior, proteger contra las fuerzas de varo-valgo y evitar el retraso del cuádriceps.3,7 En un estudio realizado por Hiemstra et al, se preguntó a una muestra de 65 cirujanos, que realizaban más de 12 reconstrucciones del LCA al año, cuál era su preferencia y su razonamiento sobre las ortesis postoperatorias para la rodilla.6 Los resultados indicaron que el 51,6% de los 31 médicos que utilizaban inmovilizadores de rodilla tras la reconstrucción del LCA afirmaban que su principal motivo para sujetar a los pacientes era reducir el dolor después de la cirugía.6 La protección del injerto (38,7%), el mantenimiento de la extensión completa (19,4%) y el hábito (12,9%) constituían las respuestas restantes.6 Marx et al. informaron de que el 60% de los cirujanos encuestados recomendaban el uso de férulas después de la reconstrucción del LCA (y el 40% no lo hacían).8 Existe controversia sobre si es necesario el uso inmediato de férulas después de la reconstrucción del LCA, con cierta preocupación de que pueda incluso suponer un riesgo de daño.5,6
Protección del injerto
Una vez reconstruido el injerto del LCA, es de suma importancia proteger el injerto de una fuerza excesiva en el período postoperatorio. Para mantener un injerto viable, el paciente debe proteger la rodilla de fuerzas indebidas que puedan alterar la integridad o la revascularización del injerto. Las ortesis de rodilla se utilizan a menudo con este objetivo. Aunque las ortesis pueden ser eficaces para restringir las traslaciones anteriores en el caso de fuerzas de cizallamiento anteriores mínimas, esto no es así en el caso de fuerzas mayores y menos predecibles.9,10 Ramsey et al. mostraron en un análisis cinemático en 3D de las ortesis funcionales que, aunque los cambios cinemáticos menores eran evidentes con las ortesis, no había consistencia en la reducción de la traslación tibial durante el movimiento dinámico.9 Este es un punto clave, ya que el rendimiento funcional de la rodilla no es estático, sino dinámico por naturaleza.4
Especialmente, mientras que algunas ortesis funcionales han demostrado protección contra las fuerzas de cizallamiento alrededor de 100N a 150 N, la carga máxima del LCA es de aproximadamente 2000 N.7 Incluso si las ortesis mostraron niveles prometedores de protección suficientes para acomodar las fuerzas hacia el extremo superior de este rango, el fracaso de la ortesis puede ocurrir si el dispositivo no está bien ajustado o no se usa correctamente.2 Para las ortesis con bisagras especialmente, la alineación correcta de las bisagras con la articulación de la rodilla supera todos los demás criterios de la ortesis en cuanto a sus efectos estabilizadores.11 Sin embargo, debido a que la rodilla carece de un centro de rotación fijo, incluso cuando se usa correctamente, la ortesis con bisagras normalmente no logra replicar adecuadamente la cinemática de la articulación de la rodilla.11
Estabilización mecánica
No está claro si las ortesis de rodilla son capaces de proteger mecánicamente el ligamento cruzado anterior reconstruido. En un estudio de sujetos con deficiencia del LCA, Hinterwimmer et al descubrieron que, con la pérdida de la función del LCA, aumenta la tensión en los ligamentos colaterales de la rodilla que actúan como estabilizadores secundarios.1 Se informó de que el uso de una ortesis de rodilla monocéntrica disminuyó significativamente la tensión en los ligamentos colaterales medial y lateral, llevándolos a valores casi normales y proporcionando una protección mecánica para estos ligamentos.1 Sin embargo, la idea de que las ortesis de rodilla funcionales estabilizan mecánicamente la rodilla generalmente se descarta. En su lugar, se piensa que la ortesis actúa para alterar los patrones motores, estabilizando así la rodilla a través de una mayor simetría y proporcionando así las condiciones óptimas para la recuperación.2,3,12
Propiocepción y reclutamiento muscular
Los cambios en el reclutamiento muscular son el resultado de los mecanismos propioceptivos que se envían a través de impulsos neurales al cerebro.9 La propiocepción articular es crucial para la función y la estabilización de la articulación de la rodilla, ya que tanto los mecanorreceptores como los receptores musculares y tendinosos envían mensajes aferentes al sistema nervioso central, que a su vez modifica la actividad neuromuscular.10
Después de un desgarro del LCA, los músculos actúan de forma sinérgica para estabilizar la articulación afectada, lo que conduce a cambios en el reclutamiento muscular, como se muestra en una respuesta EMG modificada; sin embargo, con la ortesis esta actividad sinérgica se altera aún más por los grupos de cuádriceps e isquiotibiales.10 No es sorprendente que estos grupos musculares presenten modificaciones desequilibradas de la actividad EMG cuando la rodilla está arriostrada, lo que da crédito a la idea de que el arriostramiento prolongado puede afectar negativamente a la función muscular sinérgica e incluso conducir a una atrofia significativa de los isquiotibiales.10 Lu et al demostraron que el arriostramiento de los pacientes reconstruidos dio lugar a un aumento de los momentos e impulsos máximos de los abductores y extensores, además de reducir la asimetría cinética bilateral.3
En un principio se pensó que el uso de una ortesis funcional de rodilla se correlacionaba con una mejora del rendimiento neuromuscular; sin embargo, Birmingham et al descubrieron que las mejoras en la propiocepción debidas a la ortesis, evaluadas mediante una batería de pruebas de estabilización y salto, aunque eran estadísticamente significativas, sólo tenían una importancia clínica mínima.10,12 En el estudio, los sujetos que llevaban ortesis funcionales para el LCA (al menos seis meses después de la reconstrucción) mostraron una mejora del equilibrio en una prueba de equilibrio de una sola extremidad de pie, aunque estas mejoras no se repitieron cuando se pidió a los sujetos que realizaran tareas de equilibrio más difíciles.12 Su estudio sugiere que la retroalimentación de los receptores articulares, cutáneos y musculares aumenta con la dificultad de la tarea hasta el punto de que cualquier beneficio proporcionado por la ortesis puede resultar insignificante ante el aumento de la actividad motora sensorial.12 Además, con respecto al marco temporal de las pruebas, es posible que el aumento de la comunicación de los receptores debido al contacto ortesis-piel-hueso se limite sólo a las fases postoperatorias iniciales después de la cirugía, lo que sugiere la posibilidad de que haya lagunas entre los estudios.5
Laxitud articular y resultados funcionales
Una de las principales preocupaciones de la ortesis postoperatoria es el aumento de la rigidez articular, que puede dificultar la vuelta del paciente a sus actividades físicas normales.13 La laxitud articular es un indicador importante del resultado funcional tras la cirugía de LCA, ya que afecta a la amplitud de movimiento articular (ROM), así como a la simetría bilateral de las extremidades inferiores. Sin embargo, a pesar de estas preocupaciones, a menudo se inmoviliza a los pacientes en extensión completa después de la cirugía para ayudar a mantener la extensión completa y también para permitir un ROM adecuado durante la duración de la rehabilitación.14 Se ha descubierto que la inmovilización en flexión conduce a una pérdida de extensión después de la reconstrucción del LCA, en un ensayo de control aleatorio (ECA) bien diseñado.11 En este estudio de Melegati et al, dos grupos de sujetos se sometieron a una cirugía reconstructiva del LCA con injertos cosechados del mismo sitio (hueso-tendón-hueso) y los sujetos se adhirieron a métodos de rehabilitación física idénticos.11 Un grupo permaneció con ortesis en extensión completa durante la semana posterior a la cirugía, mientras que el segundo grupo permaneció bloqueado de 0° a 90°.5 Los pacientes bloqueados en extensión completa durante una semana fueron más capaces de restaurar la extensión completa de la rodilla durante un período de ocho semanas que el grupo al que se le permitió un rango de movimiento inmediato de 0° a 90°.11 Este es un hallazgo crítico ya que los déficits de extensión son una complicación común después de la reconstrucción del LCA.
En otro ECA multicéntrico bien diseñado de atletas jóvenes después de la reconstrucción del LCA, dos grupos de sujetos fueron inmovilizados en extensión completa durante tres semanas postoperatorias antes de promulgar las condiciones experimentales.14 De la tercera a la sexta semana, un grupo comenzó a usar una ortesis de barra lateral con bisagra (limitando a los sujetos a 10° de flexión máxima del paciente), mientras que el segundo grupo fue sin ortesis durante el resto del estudio.14 A diferencia del estudio descrito anteriormente por Melegati, ambos grupos pudieron beneficiarse del período de inmovilización en extensión completa, ya que se mostraron pocas variaciones entre los dos grupos en términos de resultados subjetivos u objetivos.14 Los resultados de estos dos estudios sugieren que un breve período de inmovilización (de una a tres semanas) después de la reconstrucción del LCA puede ser beneficioso para limitar los déficits de extensión; sin embargo, la inmovilización más allá de las tres semanas puede resultar innecesaria.
En un estudio menos conservador, tanto los individuos con ortesis como los que no la llevaban fueron sometidos a una rehabilitación temprana con peso.7 Al revisar la laxitud articular, los niveles de rendimiento funcional y el ROM, entre otros factores, el estudio concluyó que los sujetos que utilizaban ortesis postoperatorias no mostraron ningún beneficio de la ortesis en comparación con la población de prueba sin ortesis en ninguna fase de seguimiento durante un período de dos años.7 De hecho, en el seguimiento de los pacientes después de la cirugía, el grupo que no utilizó ortesis mostró niveles más altos de actividad física que sus homólogos con ortesis a los seis meses, aunque a largo plazo estas disparidades del grupo se hicieron menos evidentes.7 Un ensayo clínico aleatorizado realizado por Brandsson et al tampoco mostró diferencias a largo plazo en los resultados funcionales dos años después de la reconstrucción del LCA entre los sujetos que utilizaron una ortesis de rodilla durante las tres semanas posteriores a la cirugía y los que no utilizaron una ortesis.15 Sin embargo, Brandsson et al sí observaron una disminución de las puntuaciones de dolor en el grupo con ortesis durante las dos primeras semanas posteriores a la cirugía. También observaron menos complicaciones en el grupo con ortesis durante las dos primeras semanas del postoperatorio (por ejemplo, hinchazón, hemartrosis, fugas de la herida), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Estos datos ayudan a ilustrar una tendencia común en la literatura actual relacionada con la ortesis tras la reconstrucción del LCA, que sugiere que la ortesis postoperatoria tiene un valor limitado en términos de funcionalidad, laxitud y niveles de actividad de la rodilla a largo plazo tras la reconstrucción del LCA.13 Además, los beneficios a corto plazo de la ortesis informados por Brandsson et al deben interpretarse con precaución, ya que los pacientes y los evaluadores de resultados no estaban cegados a la asignación de grupos, lo que puede haber influido en los resultados relacionados con estas medidas subjetivas.
Cumplimiento del paciente con el protocolo de ortesis
Independientemente de si la ortesis proporciona algún beneficio o no, estos beneficios son irrelevantes si el paciente no cumple con las pautas de tratamiento. Mientras que algunos pacientes pueden solicitar el uso de una ortesis después de la operación debido a los beneficios percibidos y al aumento de la seguridad, otros pueden optar por renunciar por completo a un protocolo de ortesis citando el deslizamiento de la ortesis, las úlceras por presión y la disminución de la amplitud de movimiento como preocupaciones principales.5,14
Al comparar una ortesis blanda rellena de agua con una ortesis dura comúnmente prescrita, Mayr et al. descubrieron que la ortesis más blanda conducía a una disminución del déficit de extensión y de la hinchazón, al tiempo que mantenía niveles similares de atrofia del muslo y de amplitud de movimiento que la ortesis dura.5 Aunque proporcionan ligeras ventajas de comodidad con respecto a las ortesis rígidas, las ortesis blandas, como la funda de neopreno, se correlacionan inesperadamente con una disminución de la confianza del paciente en la funcionalidad de la rodilla.16 Muellner et al informaron de que un vendaje de neopreno dio lugar a un ROM y un rendimiento funcional significativamente mejores en una prueba de salto con una pierna durante las primeras 24 semanas tras la reconstrucción del LCA en comparación con un grupo que llevaba una ortesis articulada tradicional; sin embargo, no se mantuvieron las diferencias entre los grupos al año de la cirugía.17 Aun así, como mostraron tanto Birmingham et al16 como Muellner et al,17 no se produjo un exceso de tensión o elongación del injerto en los grupos de ortesis rígidas o blandas, a pesar de la inclinación de algunos pacientes por su uso.16 Queda para futuras investigaciones si la mayor sensación de seguridad asociada a una ortesis rígida proporciona al paciente una falsa percepción de las capacidades de su rodilla, lo que conduce a un mayor riesgo de lesiones.16
Aunque una ortesis blanda podría ofrecer una alternativa para la comodidad del paciente, la compresión de cualquier ortesis tiene el potencial de disminuir la circulación y causar una fatiga muscular indebida, exacerbando el malestar del paciente.7 Es fundamental garantizar un ajuste y un nivel de comodidad adecuados, ya que es menos probable que los sujetos utilicen correctamente una ortesis para el LCA si persiste el deslizamiento o la incomodidad.2,5 Más allá de la posible recepción negativa de las ortesis por parte de los pacientes de reconstrucción del LCA, en un estudio de una población joven y atlética, el 50% de los 38 encuestados (a pesar de expresar algunas de las quejas mencionadas anteriormente) dijeron que solicitarían una ortesis postoperatoria similar si se les diera la opción en el futuro.14
Resumen
El uso de ortesis postoperatorias tras la reconstrucción del LCA sigue siendo controvertido. La literatura apoya las mejoras en la propiocepción, así como la protección mecánica de algunas de las fuerzas a las que se somete el injerto. Muchos protocolos de rehabilitación actuales emplean el uso de ortesis durante las primeras tres a seis semanas después de la reconstrucción. Si bien este uso de ortesis en el postoperatorio temprano está respaldado por la bibliografía, el uso de ortesis a más largo plazo, más allá de las tres semanas, no ha demostrado tener un efecto positivo en los resultados de los pacientes ni reducir las complicaciones posquirúrgicas en ensayos clínicos aleatorios.
Laura Chachula es cadete y se está especializando en Kinesiología en la Academia Militar de los Estados Unidos, West Point, NY. Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, CSCS es director de investigación ortopédica y LTC Steven J. Svoboda, MD, es director de la beca de medicina deportiva John A. Feagin, Jr. Sports Medicine Fellowship en el Keller Army Hospital, también en West Point, NY. El teniente coronel Brett D. Owens, MD, es jefe de cirugía ortopédica en el Hospital del Ejército Keller.
Divulgación: Las opiniones o afirmaciones contenidas en este documento son las opiniones privadas de los autores y no deben interpretarse como oficiales o que reflejan las opiniones del Departamento de Defensa o del gobierno de los Estados Unidos. Los autores son empleados del gobierno de los Estados Unidos.
1. Hinterwimmer S, Graichen H, Baumgart R, Piltz W. Influencia de una rodillera monocéntrica en la tensión de los ligamentos colaterales en las articulaciones de la rodilla tras la sección del ligamento cruzado anterior-un estudio in vitro. Clin Biomech 2004;19(7):719-725.
2. Singer JC, Lamontagne M. The effect of functional knee brace design and hinge misalignment on lower limb joint mechanics. Clin Biomech 2008;23(1):52-59.
3. Lu TW, Lin HC, Hsu HC. Influencia de la ortesis funcional en la cinética de las rodillas lesionadas con el ligamento cruzado anterior durante la marcha a nivel. Clin Biomech 2006;21(5):517-524.
4. Mannel H, Marin F, Claes L, Durselen L. Anterior cruciate ligament rupture translates the axes of motion within the knee. Clin Biomech 2004;19(2):130-135.
5. Mayr HO, Hochrein A, Hein W, et al. Resultados de la rehabilitación tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior utilizando una ortesis dura en comparación con una ortesis blanda llena de líquido. Knee 2010;17(2):119-126.
6. Hiemstra LA, Veale K, Sasyniuk T. Knee immobilization in the immediate post-operative period following ACL reconstruction. Clin J Sport Med 2006;16(3):199-202.
7. Möller E, Forssblad M, Hansson L, et al. Bracing versus nonbracing in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized prospective study with 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9(2):102-108.
8. Marx RG, Jones EC, Angel M, et al. Beliefs and attitudes of members of the American Academy of Orthopaedic Surgeons regarding the treatment of anterior cruciate ligament injury. Arthroscopy 2003;19(7):762-770.
9. Ramsey DK, Lamontagne M, Wretenberg PF, et al. Assessment of functional knee bracing: an in vivo three-dimensional kinematic analysis of the anterior cruciate deficient knee. Clin Biomech 2001;16(1):61-70.
10. Ramsey DK, Wretenberg PF, Lamontagne M, Nemeth G. Análisis electromiográfico y biomecánico de la deficiencia del ligamento cruzado anterior y de la ortesis funcional de rodilla. Clin Biomech 2003;18(1):28-34.
11. Melegati G, Tornese D, Bandi M, et al. The role of the rehabilitation brace in restoring knee extension after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective controlled study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11(5):322-326.
12. Birmingham TB, Kramer JF, Kirkley A, et al. Rodilla arriostrada tras la reconstrucción del LCA: efectos sobre el control postural y la propiocepción. Med Sci Sports Exerc 2001;33(8):1253-1258.
13. Smith TO, Davies L. A systematic review of bracing following reconstruction of the anterior cruciate ligament. Physiotherapy 2008;94(1):1-10.
14. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, et al. Ortesis funcional tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico. Am J Sports Med 2004;32(8):1887-1892.
15. Brandsson S, Faxen E, Kartus J, et al. ¿Es ventajosa una rodillera tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior? Un estudio prospectivo y aleatorio con un seguimiento de dos años. Scand J Med Sci Sports 2001;11(2):110-114.
16. Birmingham TB, Bryant DM, Giffin JR, et al. A randomized controlled trial comparing the effectiveness of functional knee brace and neoprene sleeve use after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2008;36(4):648-655.
17. Muellner T, Alacamlioglu Y, Nikolic A, Schabus R. No hay beneficios de la ortesis en el resultado temprano después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 1998;6(2):88-92.