Per il vostro piacere visivo…” come disse una volta Rod Serling, vi invito a sfogliare quattro presentazioni alternative dello streptococco di gruppo A che potrebbero non essere così ovvie all’inizio e per le quali l’approccio può essere controverso:
▸ Orticaria. L’orticaria può essere dovuta allo streptococco di gruppo A (GAS), sviluppandosi anche mentre il paziente è in trattamento anti-GAS efficace. Questa sembra essere una risposta atipica ospite-specifica e spesso si verifica nei bambini che sviluppano l’orticaria anche in risposta ad altri stimoli. Purtroppo, la letteratura su questo è per lo più aneddotica.
Di recente abbiamo visto un quindicenne che ha sviluppato l’orticaria dopo 3 giorni di terapia con amoxicillina per la faringite da GAS. L’amoxicillina è stata cambiata in azitromicina, ma l’orticaria si è intensificata. Dopo averla passata ad altre due classi di antibiotici, abbiamo dedotto che l’orticaria non era una reazione alla droga, ma una reazione al GAS stesso.
Un altro scenario è il bambino con orticaria ricorrente. Titoli elevati di antistreptolisina-O (ASO) o anti-DNase B o prove di GAS nella faringe tramite un test rapido dell’antigene o una coltura della gola sono indicazioni per provare una terapia empirica con GAS. Se l’orticaria va via e rimane via, avete risolto il problema.
Cercate il GAS se l’orticaria si presenta più di tre volte in 6 mesi senza un altro fattore scatenante conosciuto, anche se il bambino non ha segni di faringite. Se sembra che il GAS sia coinvolto, considerare 3 mesi di penicillina profilattica in questi pazienti selezionati, in particolare durante i mesi invernali, quando la riesposizione è più probabile.
▸ Disturbi del movimento. Non è molto comune, ma se un bambino sviluppa improvvisamente dei tic o dei comportamenti ossessivo-compulsivi, verificate la presenza di GAS.
Disordini neuropsichiatrici autoimmuni pediatrici associati all’infezione da streptococco (PANDAS) è stato descritto per la prima volta negli anni ’90 da Susan Swedo, M.D, e i suoi colleghi del National Institute of Mental Health sulla base di cinque criteri: presenza di un disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) e/o di un disturbo da tic; insorgenza prepuberale dei sintomi; gravità episodica dei sintomi; associazione GAS; e anomalie neurologiche associate (Am. J. Psychiatry 1998;155:264-71).
Di recente abbiamo visto un bambino con un’improvvisa insorgenza di tic dopo una malattia febbrile. La febbre reumatica è stata considerata e l’anti-DNase B era elevato. Non soddisfaceva i familiari criteri di Jones modificati. I suoi movimenti ripetitivi delle mani non erano realmente corea e aveva anche tic facciali. Dopo 10 giorni di penicillina, i suoi tic sono scomparsi, ma alcuni movimenti facciali insoliti sono rimasti per un altro mese.
Sei settimane dopo l’interruzione della penicillina, ha sviluppato sintomi OCD, che a loro volta sono scomparsi dopo 6 settimane di profilassi con amoxicillina. Continua senza sintomi con l’amoxicillina.
Ci si chiede se potrebbe essere stato riesposto allo streptococco dopo la penicillina iniziale; e, mentre non ha sviluppato successivamente la faringite clinica, la riacquisizione del GAS può aver innescato una risposta anticorpale che ha reagito in modo incrociato con i tessuti neurali.
La teoria che se si può prevenire lo stimolo GAS, si possono prevenire i sintomi neuropsichiatrici è supportata da uno studio prospettico pubblicato nel 2002 da Marie Lynd Murphy, M.D, e Michael Pichichero, M.D. (Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002;156:356-61).
Sia la diagnosi che il trattamento empirico della PANDAS sono ancora controversi. Mi sembra che una prova antibiotica potrebbe essere giustificata di fronte a sintomi che sono abbastanza alteranti lo stile di vita del bambino e della famiglia – anche se solo alcuni del piccolo sottogruppo con evidenza di GAS migliorano.
Tuttavia, non sono ancora pronto a dare immunoglobuline per via endovenosa o ordinare plasmaferesi senza un protocollo investigativo definito.
▸ Febbre e petecchie. Pensiamo immediatamente alla meningococcemia in un bambino con febbre e petecchie (e così dovremmo), anche se la GAS è in realtà più probabile. Ray Baker, M.D., e i suoi colleghi hanno trovato Neisseria meningitides in 13 (6,8%) di 190 bambini con febbre ed eruzione petecchiale (8/13 avevano meningite), rispetto al GAS nel 10%. Nessun patogeno è stato trovato nel 72% (Pediatrics 1989;84:1051-5).
Usare questi dati può essere difficile. Penso che dovremmo considerare la GAS in bambini febbrili relativamente bene con solo alcune petecchie sparse e tonsillite o faringite. Se una coltura della gola o una prova rapida dell’antigene è positiva, l’ospedalizzazione immediata può non essere necessaria. Naturalmente, l’ospedalizzazione e il work-up completo sono necessari se il bambino sembra malato, ha più di petecchie sparse o qualsiasi porpora, o se il meningococco è stato nella comunità ultimamente.
L’uso clinico principale di questi dati può essere quello di ottenere una coltura della gola prima di iniziare gli antibiotici per presunto meningococco nel caso di febbre/petecchie.
▸Dolore articolare e febbre. Sembra che stiamo vedendo più bambini che hanno febbre, artralgie ed elevati tassi di sedimentazione e valori di proteina C-reattiva, ma che non soddisfano i criteri di Jones per la febbre reumatica. Questo non significa che non abbiano una malattia post-streptococcica.