Abstract
Objectivos. Esta revisão sistemática visa avaliar criticamente a eficácia da acupunctura manual para a atrofia óptica. Oito bases de dados inglesas e chinesas, incluindo Cochrane Library, EMbase, PubMed, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database, China Science and Technology Journal Database (VIP), e Chinese Biomedical Literature Database (CBM), bem como ensaios em curso registados na Plataforma Internacional de Registo de Ensaios Clínicos da OMS, foram pesquisados para identificar ensaios aleatórios controlados elegíveis (RCTs) que estudam a acupunctura manual para atrofia óptica em comparação apenas com medicamentos. A qualidade das provas foi avaliada utilizando a ferramenta de risco de enviesamento da Colaboração Cochrane. A meta-análise foi realizada utilizando a versão 5.3 do Review Manager. Nove estudos foram identificados e incluídos para meta-análise. A meta-análise mostrou diferenças significativas a favor da acupunctura manual ou acupunctura manual mais medicação em comparação com medicação isolada nas seguintes medidas de resultado: acuidade visual (MD = 0,18, 95% CI , P < 0,00001), sensibilidade média do campo visual (MD = 2.11, 95% CI , P < 0,00001), o período latente de P-VEP100 (MD = -6,80, 95% CI , P < 0,00001), a eficácia total (264 olhos) (OR = 3.22, 95% CI , P<0,0001), e a eficácia total (344 participantes) (OR = 4,29, 95% CI , P < 0,00001). Apesar das vantagens estatísticas da acupunctura manual na literatura, devido a graves falhas metodológicas na concepção do estudo, não se pode concluir que a acupunctura manual seja mais eficaz do que apenas a medicina. É essencial que um ensaio clínico devidamente controlado seja concebido e que sejam estabelecidos controlos para excluir efeitos placebo.
1. Introdução
Atrofia óptica é uma condição em que as células ganglionares da retina e os seus axónios degeneram. Normalmente manifesta-se como graus variáveis de disfunção visual e um disco cinzento ou óptico pálido. A atrofia óptica pode ser uma doença independente mas, entretanto, o ponto final de múltiplas doenças oculares ou somáticas . Tem muitos factores de risco, tais como infecção, isquemia, compressão, trauma, tóxico, degeneração, desmielinização, e doenças genéticas . Estudos epidemiológicos mostraram que a atrofia óptica ocupa o segundo lugar entre as disfunções visuais em crianças . Devido às suas causas complexas, alta incidência, longa extensão, alta possibilidade de causar cegueira e influência significativa na vida e no trabalho, a atrofia óptica tem atraído grande atenção no campo médico .
O nervo óptico é feito de axônios que não se regeneram uma vez danificados . Entre todas as escolhas fornecidas, nutracêuticos, vasodilatadores, melhoria da circulação, transplante de nervos periféricos, células estaminais mesenquimais do sangue do cordão umbilical e terapia genética, bem como o tratamento integrador que combina medicamentos tradicionais chineses à base de ervas, ainda não há cura fiável para a atrofia óptica .
Terapia de acupunctura tem uma longa história de tratamento da atrofia óptica e é bem aceite pelos doentes pela sua conveniência e benefício terapêutico . Estudos mostram que a acupunctura pode activar a bioeletricidade no centro visual, melhorar o metabolismo das células nervosas ópticas e promover a circulação sanguínea local, o que permite reparar os nervos ópticos parcialmente danificados . A acupunctura em Feng-chi (GB20) pode regular a tensão e elasticidade dos vasos sanguíneos do cérebro, ajudando assim a circulação sanguínea do cérebro e também a visão através da melhoria da circulação sanguínea ocular . A acupunctura em Tai-chong (LR3) pode encurtar a latência do potencial evocado visual padrão (P-VEP) P100 e melhorar a condução do nervo óptico . Alguns estudos sustentam que a sensação de calor produzida através da acupunctura num acuponto pode melhorar a circulação sanguínea, melhorar a microcirculação e nutrir os nervos ópticos . Os estudos acima mencionados forneceram provas científicas para o tratamento da atrofia óptica com acupunctura. Para chegar a uma conclusão mais fiável, realizámos esta revisão sistemática e meta-análise para avaliar a eficácia da acupunctura manual para a atrofia óptica através da recolha dos ensaios clínicos aleatórios elegíveis (ECR).
2. Métodos
2.1. Selecção do estudo
Artigos que satisfazem os seguintes critérios foram incluídos: (1) os ensaios incluídos foram ensaios controlados aleatórios estudando acupunctura manual para tratar atrofia óptica; (2) os doentes incluídos foram diagnosticados com atrofia óptica, independentemente da nacionalidade, raça, sexo, idade ou causas (glaucoma, trauma, retinite pigmentosa, degeneração macular relacionada com a idade, isquemia do nervo óptico, inflamação, causas desconhecidas, etc.); (3) incluímos estudos sobre acupunctura manual ou acupunctura manual com medicação em comparação com medicação isolada. Aqui a acupunctura manual referia-se a agulhas inseridas em acupontos, excluindo moxabustão, electroacupunctura, terapia de acupunctura auricular, copos de sangria, injecção de acupontos, colagem de acupontos, incorporação de fios de acupontos, etc.; (4) as medidas de resultados primários foram as seguintes: acuidade visual (VA), campo visual (VF), potencial evocado visual padrão (P-VEP), e eficácia total (TE); (5) o texto completo deve estar disponível.
Estudos com as seguintes situações foram excluídos: (1) acupunctura combinada com outros tratamentos incluindo estimulação eléctrica, moxabustão, ou medicina herbal chinesa; (2) os pacientes do grupo de controlo não tratados com medicação; (3) estudos que incluíram outros tratamentos no grupo de acupunctura ou grupo de controlo; (4) o texto completo deve estar disponível.
2.2. Estratégia de pesquisa
Dois autores trabalharam independentemente na recuperação de dados, selecção de estudos, extracção de dados, e avaliação da qualidade para evitar pesquisas incompletas ou dados em falta e assegurar a objectividade e razoabilidade. As discrepâncias entre os dois autores foram resolvidas por um terceiro autor. Oito bases de dados foram pesquisadas desde o início até 27 de Março de 2018, incluindo Cochrane Library, EMbase, PubMed, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database, China Science and Technology Journal Database (VIP), e Chinese Biomedical Literature Database (CBM), bem como ensaios clínicos em curso registados na Plataforma Internacional de Registo de Ensaios Clínicos da OMS. Termos de pesquisa incluindo “acupunctura”, “terapia de acupunctura”, “agulhamento”, “acupunctura manual”, “atrofia óptica”, “neuropatia óptica” e “ensaio clínico” foram utilizados independentemente ou em combinação para recuperação de texto completo. Por exemplo, os termos de pesquisa utilizados no PubMed foram (“acupunctura” OU “acupunctura” OU “terapia de acupunctura” OU (“acupunctura” E “terapia” ) OU “terapia de acupunctura” ) E (“medicina” OU “medicação” OU droga) E (“atrofia óptica” OU (“ótica” E “atrofia” ) OU “atrofia óptica” OU “neuropatia óptica” ) E (ensaio controlado aleatório OU ensaio clínico controlado OU ensaio clínico aleatório OU ensaio clínico como tópico OU aleatório OU ensaio ) NÃO (animais NÃO humanos ).
h5>2.3. Extracção de dados
A informação extraída incluiu autor, título, ano de publicação, concepção do estudo, linha de base, método de aleatorização, ocultação da alocação, método de ocultação, acompanhamento, desistência e retirada, recaída, intervenções, duração do tratamento, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão, critérios de exclusão, padrão de avaliação da eficácia, número efectivo de casos, número total de casos, índices de medição de resultados, e eventos adversos.
2.4. Avaliação da Qualidade
Dois autores avaliaram independentemente a qualidade metodológica utilizando a ferramenta de risco de enviesamento da Colaboração Cochrane (Manual 5.1) . As características avaliadas incluíram a geração de sequência aleatória; ocultação da atribuição; ocultação dos participantes, ocultação dos avaliadores dos resultados; dados incompletos sobre os resultados; relatórios selectivos; outros enviesamentos. Os domínios acima foram avaliados e categorizados em baixo risco, alto risco, ou pouco claros.
2,5. Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando o Review Manager versão 5.3 (Cochrane, Londres, Reino Unido). Examinámos a heterogeneidade entre os estudos utilizando o teste do qui-quadrado e o teste de Higgins. Foi utilizado um modelo de efeitos fixos quando a heterogeneidade não era significativa, enquanto que foi adoptado um modelo de efeitos aleatórios quando a heterogeneidade era significativa. Entretanto, a análise de subgrupos ou a análise de sensibilidade seriam realizadas para testar o impacto da qualidade dos ensaios incluídos. O Odds ratio (OR) foi utilizado para dados dicotómicos e a diferença média (MD) foi utilizada para variáveis contínuas. Os resultados foram expressos com 95%CI, e P<0,05 foi indicativo de diferença significativa entre os grupos experimentais e de controlo. Para as variáveis contínuas de VA, VF, e P-VEP, foram utilizadas diferenças intragrupos antes e depois do tratamento. Quando as diferenças intragrupos não estavam disponíveis, e o relatório original apenas indicava a média e o desvio padrão dos valores antes e depois do tratamento, seria aplicada a seguinte fórmula:Corr foi fixado em 0.5.
3. Resultados
3.1. Descrição Geral das Literaturas
Um total de 331 artigos foram identificados na pesquisa inicial, incluindo 327 artigos escritos em chinês e 4 em inglês. Após remoção de duplicados, revisão de títulos, resumos e textos completos, nove estudos foram finalmente incluídos, todos com acupunctura manual como a intervenção experimental e medicação apenas como a intervenção de controlo (Figura 1). Os nove artigos foram todos em chinês.
br>>>/div>3.2. Características do estudo
Tabela 1 descreve as características dos estudos incluídos. Todos os estudos foram realizados na China e publicados em chinês com um total de 513 participantes: 262 em grupos de experiência e 251 em grupos de controlo. Dos nove estudos incluídos, três estudos com acupunctura manual como os grupos experimentais e medicação apenas como os grupos de controlo; seis estudos com acupunctura manual mais medicação e medicação apenas como os grupos de controlo (Tabela 1). As características da acupunctura de cada estudo incluído nesta meta-análise estão descritas na Tabela 2.
3.3. Qualidade dos Estudos Incluídos
Os nove estudos incluídos foram todos ensaios controlados aleatorizados. Entre os quais, apenas dois estudos descreveram o método aleatório. Liu 2016 relatou a utilização da tabela de números aleatórios; Huang 2005 utilizou o computador para a randomização. Os restantes ensaios não descreveram qual o método aleatório específico que foi utilizado. Todos os estudos recrutaram sujeitos com base em critérios de inclusão e exclusão e, portanto, a selecção de doentes pode ser considerada de baixo risco em enviesamentos selectivos. Os dados de base foram descritos em todos os estudos e foi reivindicada a comparabilidade da linha de base. Nenhum estudo mencionou a utilização de cegamento. O abandono e a perda de seguimento não foram mencionados em nenhum dos estudos. Mas, com base na consistência dos dados do estudo, continuamos a acreditar que os dados dos resultados estavam completos. Todos os estudos relataram os dados dos resultados completos. As fontes de outros preconceitos em todos os estudos não eram claras. Nenhum estudo comunicou eventos adversos. (Figura 2)
br>>>/div>3.4. Melhoria do VA
Três estudos tomaram o teste de visão como uma das medidas de resultado. Havia 289 olhos no grupo de tratamento (incluindo o número de olhos contados repetidamente) e 308 olhos no grupo de controlo (incluindo o número de olhos contados repetidamente). A meta-análise não teve uma heterogeneidade significativa ( = 20%, P = 0,29), pelo que foi utilizado um modelo de efeitos fixos. Quanto à melhoria da visão, o resultado identificou uma diferença significativa favorecendo a acupunctura manual em comparação com a medicação (MD = 0,18, 95% CI , P < 0,00001). (Figura 3) Zhao, 2016 contou apenas o número de pacientes incluídos, mas não contabilizou o número de olhos afectados, pelo que este estudo não foi incluído na meta-análise. No entanto, os seus resultados também mostraram que a acupunctura manual foi melhor na melhoria da acuidade visual média na atrofia óptica, em comparação com a medicação apenas. Os resultados dos estudos acima indicados indicaram que, em comparação com a melhoria da acuidade visual média, a acupunctura manual era superior à medicação isolada.
>br>>>/div>
3.5. Melhoria da VF
Dois estudos relataram a sensibilidade média da VF no resultado. Havia 89 olhos no grupo experimental e 75 olhos no controlo. A meta-análise não mostrou uma heterogeneidade significativa ( = 46%, P = 0,18), de modo que foi utilizado um modelo de efeitos fixos. O resultado mostrou que a acupunctura manual foi mais eficaz do que apenas a medicação para melhorar a sensibilidade média do campo visual (MD = 2,11, 95% CI , P < 0,00001). (Figura 4)
br>>>/div>Um ensaio estudou o defeito médio do campo visual e o resultado sugeriu que a acupunctura manual poderia ajudar mais significativamente a melhorar o defeito médio do campo visual em comparação apenas com a medicação. Outro estudo referiu-se à escala cinzenta do campo visual e relatou que a acupunctura manual era mais eficaz na redução da escala cinzenta em comparação com a medicação isolada. No entanto, apenas um ensaio não foi suficiente para fornecer provas fortes para provar qual o tratamento mais eficaz em termos de defeito do campo visual e escala de cinzento do campo visual.
3,6. Melhoria do P-VEP
Quatro estudos tomaram o período de latência do P-VEP100 como uma das medidas de resultado. Havia 173 olhos no grupo experimental e 157 olhos no controlo. A meta-análise não teve uma heterogeneidade significativa ( = 12%, P = 0,33), de modo que foi utilizado um modelo de efeitos fixos. O resultado mostrou que a acupunctura manual foi mais eficaz do que apenas a medicação para melhorar o período latente de P-VEP100 (MD = -6,80, 95% CI , P <0,0001). (Figura 5(a)) Sun, 2015 só mencionou a latência após o tratamento, mas não forneceu o nível de pré-tratamento, nem o número de olhos afectados. Como resultado, este ensaio não foi incluído na meta-análise.
(a)
(b)
(a)
(b)
Dois estudos tomaram a amplitude de P-VEP100 como uma das medidas de resultado. Havia 184 olhos no grupo experimental e 77 olhos no grupo de controlo. A meta-análise mostrou uma diferença insignificante entre acupunctura manual e medicação apenas (MD = 0,15, 95% CI , P = 0,69). Sun, 2015 só mencionou a amplitude após o tratamento, mas não mencionou o nível de pré-tratamento nem o número de olhos. Por conseguinte, não foi incluída na meta-análise. Os resultados dos estudos acima mencionados mostraram que a acupunctura manual não tinha nenhuma vantagem significativa em melhorar a amplitude do potencial visual evocado P100 em comparação com a medicação apenas. (Figura 5(b))
3,7. TE
(a)
(b)
br>(a)br>(b) Os resultados dos estudos acima indicados indicaram que a acupunctura manual era superior à medicação isolada para melhorar a eficácia total.
3.8. Análise de Sensibilidade
Análise de sensibilidade foi realizada transformando o modelo do efeito. A análise de sensibilidade revelou que cada grupo tem pouca diferença após a troca de modelos. Isto indica que a sensibilidade de cada grupo de dados é baixa, ou seja, o pequeno estudo de amostra tem pouco efeito sobre o efeito combinado. Mostra que a estabilidade da meta-análise é maior (Tabela 3).
4. Discussão
A atrofia óptica pode ser uma doença independente, mas entretanto o ponto final de uma variedade de doenças (glaucoma, retinite pigmentosa, isquemia do nervo óptico, etc.), afectando grandemente a qualidade de vida do paciente. Os factores causadores são bastante complicados e o prognóstico é geralmente pobre. Até agora, ainda não há tratamento específico para esta condição. Por conseguinte, tornou-se uma urgência difícil procurar um tratamento eficaz para a atrofia óptica. A acupunctura tem demonstrado grande vantagem no tratamento de doenças ópticas durante os últimos anos, por exemplo, doença ocular seca, ambliopia e glaucoma . Um estudo mostrou que a acupunctura pode melhorar a função visual e a condutividade dos nervos ópticos do olho afectado através da evocação das fibras nervosas restantes, desde que a estrutura visual não seja completamente danificada. Isto sugere que a acupunctura tem um certo efeito de melhoria na atrofia óptica. Nos últimos anos, tem havido cada vez mais estudos clínicos sobre o tratamento da acupunctura-moxabustão da atrofia óptica. A fim de compreender se a acupunctura manual tem um efeito curativo fiável para a atrofia óptica, este estudo conduziu uma revisão sistemática e uma meta-análise através do recrutamento de artigos clínicos que estudam o tratamento da acupunctura manual da atrofia óptica, apesar das razões. O objectivo era também fornecer uma referência para a prática clínica.
Dai YL et al. e Liu ML et al. também realizaram meta-análises de TCR estudando a acupunctura para atrofia óptica e consideraram que a acupunctura poderia produzir uma eficácia satisfatória para esta doença. No entanto, não deram uma definição precisa à intervenção dos ensaios incluídos; como resultado, os ensaios que utilizavam a terapia de acupunctura única e integradora foram todos abrangidos, o que inevitavelmente causou uma heterogeneidade significativa. Para prevenir este problema, neste estudo limitámos a intervenção experimental à acupunctura manual ou acupunctura manual mais medicação e a intervenção de controlo apenas à medicação, para reflectir mais rigorosamente a eficácia da acupunctura no tratamento da atrofia óptica.
p>Nine RCTs foram finalmente incluídas após uma rigorosa concepção e rastreio. Entre eles, três estudos foram incluídos em meta-análise para a comparação da melhoria da VA; dois estudos foram incluídos em meta-análise para a sensibilidade média da FV; para a latência do P100, 4 estudos foram incluídos em meta-análise; para a comparação da amplitude do P100, 2 estudos foram incluídos; para a eficácia, três estudos contaram o número de olhos, e seis estudos contaram o número de doentes, e foram levados em meta-análise, respectivamente. Houve um estudo para o defeito médio do campo visual e escala de cinza do campo visual, pelo que estes dois estudos não foram submetidos a meta-análise. Estatisticamente falando, a nossa meta-análise mostrou que a acupunctura manual ou acupunctura manual mais medicação pode ser mais eficaz do que apenas medicação na melhoria da VA, sensibilidade média da FV, latência da onda P100 em P-VEP e a eficácia total. A análise de sensibilidade também provou a estabilidade dos resultados. As evidências foram insuficientes para provar a vantagem da acupunctura manual em comparação com a medicação apenas em termos de defeito de campo visual, escala de cinza de campo visual, e amplitude de P-VEP P100.
No entanto, as seguintes deficiências podem enfraquecer a conclusão acima: (1) apenas dois estudos descreveram claramente o método aleatório, enquanto os restantes apenas mencionaram “randomização” sem detalhes específicos, sugerindo que pode haver enviesamento selectivo; (2) todos os estudos não mencionaram a cegueira dos participantes ou do pessoal, o que pode causar enviesamento de desempenho; (3) a linguagem de publicação de todos os estudos incluídos foi chinesa, sugerindo uma possibilidade de enviesamento de publicação; (4) nenhum dos estudos incluídos relatou seguimento e reacções adversas, sugerindo que pode haver outras fontes de enviesamento.
Os nove estudos incluídos tiveram geralmente problemas com o tamanho da amostra e a qualidade metodológica, pelo que é demasiado cedo para se obter uma conclusão válida. Sem reacções adversas graves, efeitos secundários ligeiros e ocasionais, estes méritos permitem que a acupunctura-moxabustão seja facilmente aceite. Embora nenhum dos nove estudos tenha comunicado eventos adversos, a acupunctura nos acupontos intraorbitais como Jing-ming (BL2) e Qiu-hou (EX-HN7) pode causar hemorragia subcutânea tópica e hematoma. É por isso que os pacientes são normalmente solicitados a pressionar estas áreas durante 2-3 min na remoção das agulhas.
Tendo em conta os problemas existentes na investigação clínica actual, é necessário realizar uma TCR rigorosa sobre o tratamento da acupunctura de atrofia óptica em estudos futuros. Na concepção e relatório do ensaio, cada passo deve ser completado seguindo rigorosamente as declarações CONSORT e STRICTA, de modo a normalizar o relatório da investigação e melhorar a qualidade. As investigações futuras devem melhorar a sua qualidade metodológica a partir dos seguintes aspectos: (1) os estudos clínicos devem ser conduzidos de forma mais rigorosa e os investigadores devem elevar a sua compreensão dos RCT; (2) placebo como a acupunctura falsa deve ser devidamente utilizado como controlo para excluir o efeito placebo da acupunctura; (3) os métodos aleatórios, a ocultação da atribuição e a implementação da cegueira devem ser salientados para excluir a tendência do investigador; (4) descrever com precisão a informação específica sobre o método de acupunctura adoptado no ensaio, incluindo acupontos principais, profundidade de inserção, duração (min), frequência, sessão total e tipo de agulha; (5) realizar ensaios clínicos multicêntricos, melhor com um tamanho de amostra grande e duração de seguimento suficiente; (6) o sistema de avaliação da atrofia óptica deve ser padronizado; (7) a recorrência e os eventos adversos devem ser comunicados para estimar melhor a eficácia e segurança da acupunctura manual no tratamento da atrofia óptica.
5. Conclusão
Embora as vantagens estatísticas da acupunctura manual na literatura, devido a graves falhas metodológicas na concepção do estudo, não se pode concluir que a acupunctura manual ou acupunctura manual mais medicação seja mais eficaz do que apenas medicação. É essencial que um ensaio clínico devidamente controlado seja concebido e os efeitos placebo sejam excluídos.
Conflitos de interesse
Todos os autores declaram que não existem conflitos de interesse relativamente à publicação deste artigo.
Contributos dos autores
Fang-Yuan Zhi e Jie Liu contribuíram igualmente para este trabalho; Xiao-Peng Ma concebeu e supervisionou o estudo; Fang-Yuan Zhi, Jie Liu, e Jue Hong foram responsáveis pela pesquisa bibliográfica; Yan-Ting Yang, Dan-Yan Wu, Chen Xie, Ling-Xiang Wu, e Cui-Hong Zhang contribuíram para a revisão e selecção dos ensaios e a extracção de dados; Jue Hong, Ji Zhang, Dan Zhang, Yue Zhao, e Li-Jie Wu foram responsáveis pela análise e interpretação dos dados; Fang-Yuan Zhi e Jie Liu escreveram o manuscrito; Xiao-Peng Ma e Jue Hong reviram o artigo; todos os autores aprovaram a versão final deste artigo, incluindo a lista de autores.
Agradecimentos
Esta investigação foi apoiada pelo Projecto da Comissão Municipal de Saúde e Planeamento Familiar de Xangai, no. ZJ2016028 e 201440412; o Plano de Líderes Disciplina Excepcional do Sistema de Saúde e Planeamento Familiar de Xangai, n.º 2017BR047; Programa Chave Nacional de Investigação Básica da China (Programa 973), n.º 2015CB554501; Projecto de Investigação Científica Orçamental da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Xangai, n.º 2016YSN92 e 18WK116.