by Dr. C.H. Weaver M.D. 9/2020
The American Cancer Society (ACS) has changed its recommendations for breast cancer screening in 2018. A ACS recomenda agora:
- Mamografia anual para mulheres em risco médio a partir dos 45 anos de idade e continuando durante dez anos;
- A partir dos 55 anos de idade, a mamografia de dois em dois anos para todas as mulheres com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos;
- Exames mamários clínicos (CBE) já não são recomendados como instrumento de rastreio.
A alteração mais significativa, e potencialmente controversa, nas directrizes do ACS é a recomendação de que as mulheres com risco médio esperem até atingirem os 45 anos de idade para o seu primeiro rastreio do cancro da mama, em oposição a obterem uma mamografia de base aos 40 anos de idade.
Outras organizações médicas respeitadas, tais como o Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas, a National Comprehensive Cancer Network, e a American Medical Association continuam a recomendar o rastreio anual a partir dos 40 anos de idade, enquanto a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendou aumentar a idade para os 50 anos. À luz da posição da ACS, o Consórcio Nacional de Centros de Mama acaba de reafirmar que o rastreio mamográfico deve começar aos 40 anos para as mulheres de risco médio.
Porquê a ACS aumentaria a idade para 45 anos para que o rastreio mamário de rotina começasse? A preocupação declarada da organização é sobre o diagnóstico do rastreio precoce e o potencial de aumento de morbilidade e ansiedade entre as mulheres que acabarão por não ter cancro da mama invasivo.
Embora não especificamente declarado, muitos suspeitos de aumento dos custos sociais atribuídos à mamografia de rastreio contribuíram para as recomendações da ACS. Isto levanta preocupações sobre se a ACS está a defender pacientes individuais com cancro ou se está mais alinhada com os objectivos do governo e dos decisores políticos. O principal impacto das recomendações da ACS é que elas influenciarão as decisões de cobertura de seguro, resultando em mulheres com menos de 45 anos de idade terem de pagar pelas suas mamografias em vez de estarem cobertas pelo seu seguro.
O cancro da mama continua a ser a causa de morte maligna número um em mulheres com idades compreendidas entre os 35 e os 60 anos, e é uma das principais causas de morte de mulheres nos seus trinta, quarenta e cinquenta anos, em geral. De facto, um número na análise ACS real mostra que as mulheres diagnosticadas antes dos 45 anos de idade são responsáveis por mais de 25% dos anos de vida perdidos devido ao cancro da mama.
Na sua análise, os autores ACS notam que as mulheres entre os 40 e 49 anos de idade têm mais probabilidades de fazer uma mamografia falso-positiva do que as mulheres mais velhas. Embora esta seja uma consideração importante, se o problema é que as mulheres na pré-menopausa são tão vulneráveis ao rastreio erróneo, talvez o foco da reforma deva ser a melhoria da tecnologia de rastreio em vez da redução do rastreio. As potenciais melhorias poderiam incluir ultra-sons no mesmo dia e a exigência de que todas as imagens sejam interpretadas por sub-especialistas em imagens de mama. Além disso, o estabelecimento de uma mamografia “de base” aos 40 anos poderia ajudar a reduzir as mamografias falsamente positivas em anos posteriores.
Como a ACS conclui que 45 anos é o limite quando o risco-benefício da mamografia de rastreio subitamente aponta para justificar a mamografia de rastreio de nunca a todos os anos parece completamente arbitrária. Há todos os motivos para iniciar o rastreio do cancro da mama aos 40 anos de idade: tanto os métodos de rastreio como as ferramentas patológicas melhoraram, pelo que deveria haver menos ansiedade para as mulheres do que nos anos anteriores. A preocupação com o medo ou a ansiedade não deve constituir a base de quaisquer recomendações de rastreio. O ACS deve encorajar as mulheres a tomarem conta da sua saúde e a serem empoderadas e envolvidas no processo.
A recomendação da ACS de cessar a mamografia de rastreio para mulheres idosas que não se encontram bem e com poucas probabilidades de viver mais uma década faz sentido, tal como a terceira recomendação de cessar o exame clínico dos seios como instrumento de rastreio, que é consistente com os resultados de ensaios clínicos que não suportam a utilidade de médicos ou enfermeiras que examinam os seios das pacientes em busca de nódulos cancerosos.
The United Kingdom Chimes In
Quando é que as mulheres devem começar a fazer mamografias? A orientação varia em todo o mundo e baseia-se na história familiar de um indivíduo ou outros identificadores de alto risco. Um estudo recente fora do Reino Unido sugere que iniciar mais cedo os rastreios do cancro da mama poderia ter um grande impacto na taxa de mortalidade da doença. Actualmente, o programa britânico de rastreio do cancro da mama aconselha mamografias a cada 3 anos para mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 70 anos
Um estudo recente no The Lancet Oncology detalhou um ensaio clínico britânico que começou anualmente os rastreios do cancro da mama em mulheres a partir dos 40 anos de idade ou mais. Em 23 unidades de rastreio do cancro da mama em Inglaterra, País de Gales e Escócia, 160.921 mulheres de 39 a 41 anos de idade foram recrutadas para o estudo entre 1990 e 1997. Um terço das participantes (53.883) foi atribuído aleatoriamente ao grupo de intervenção, o que implicava receber anualmente rastreios mamográficos até à idade de 48 anos, inclusive. Os outros dois terços das mulheres (106.953) foram afectadas ao rastreio padrão com início aos 50,
Após 10 anos de seguimento, 83 mulheres que começaram o rastreio aos 40 anos tinham morrido de cancro da mama em comparação com 219 mulheres que começaram o rastreio aos 50 anos. Os investigadores concluíram que os rastreios mamográficos anteriores e mais frequentes (rastreios anuais com início por volta dos 40 aos 41 anos de idade, em oposição a cada 3 anos com início aos 50 anos) foram associados a uma redução da mortalidade por cancro da mama.
Este estudo não é a única recomendação para uma idade inferior para os rastreios mamários. A American Cancer Society recomenda que as mulheres façam mamografias todos os anos a partir dos 45 aos 54 anos de idade, e que lhes seja permitida a escolha de iniciar estes rastreios a partir dos 40 aos 44,² anos. Isto, na sua estimativa, é mais eficaz para a detecção precoce do cancro da mama.
Ultimamente, as mulheres devem rever as novas directrizes com o seu médico. A ACS não reconheceu que a maioria das mulheres com 40 anos de idade correm risco suficiente de desenvolver cancro da mama, pelo que vale a pena ser rastreada. Deveriam ser aconselhadas a fazê-lo, e não ter medo.
- Duffy S, Vulkan D, Cuckle H, et al. (https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20%2930398-3/fulltext) The Lancet Oncology. 2020;21(9):1165-1172. doi:10.1016/s1470-2045(20)30398-3
- American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer.org. Revisado a 30 de Julho de 2020. Acesso em 10 de Setembro de 2020.