VISÃO E REVISÃO
Escalas de coma: uma revisão histórica
Ana Luisa BordiniI; Thiago F. LuizI; Maurício FernandesI; Walter O. ArrudaII; Hélio A.G. TeiveIII
Estudantes Médicos, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba PR, Brasil
IIProfessor Associado de Neurologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba PR, Brasil
IIIProfessor Associado de Neurologia, Chefe do Serviço de Neurologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba PR, Brasil
Correspondência
ABSTRACT
OBJECTIVE: Para descrever as escalas de coma mais importantes desenvolvidas nos últimos cinquenta anos.
METHOD: Uma revisão da literatura entre 1969 e 2009 nas bases de dados Medline e Scielo foi realizada utilizando as seguintes palavras-chave: escalas de coma, coma, perturbações da consciência, pontuação de coma e níveis de coma.
RESULTA: Foram encontradas cinco escalas principais por ordem cronológica: a escala de coma de Jouvet, a escala de coma de Moscovo, a escala de coma de Glasgow (GCS), a escala de Bozza-Marrubini e a pontuação QUATRO (Full Outline of UnResponsiveness), bem como outras escalas que tiveram menos impacto e são raramente utilizadas fora do seu país de origem.
DISCUSSÃO: Das cinco escalas principais, a GCS é de longe a mais amplamente utilizada. É fácil de aplicar e muito adequada para casos de lesões cerebrais traumáticas (TCE). No entanto, apresenta deficiências, tais como o facto de a componente da fala em pacientes entubados não poder ser testada. Embora a escala de Jouvet seja bastante sensível, particularmente para níveis de consciência mais próximos dos níveis normais, é difícil de utilizar. A escala de Moscovo tem um bom valor preditivo, mas é pouco utilizada pela comunidade médica. A pontuação QUATRO é fácil de aplicar e fornece mais detalhes neurológicos do que a escala de Glasgow.
Palavras-chave: coma, escalas, consciência, revisão.
RESUMO
OBJETIVO: Apresentar como escalas de coma de maior relevância desenvolvidas nos últimos cinqüenta anos.
MÉTODO: Foi realizado levantamento bibliográfico nos bancos de dados Medline e Scielo compreendendo o período de 1969 a 2009 de acordo com as palavras-chave: escalas de coma, coma, perturbações da consciência, pontuação de coma, níveis de coma.
RESULTADOS: Foram encontradas cinco escalas principais, em ordem cronológica: Escala de coma de Jouvet, Escala de coma de Moscou, Escala de coma de Glasgow (GCS), Escala de Bozza-Marrubini e Escala FOUR (Full Outline UnResponsiveness), além de outras com menor repercussão e raramente usadas fora do seu país de origem.
DISCUSSÃO: Das cinco escalas principais, a GCS é, de longe, a mais usada. É de fácil aplicabilidade e bastante adequada para situações de trauma crânio encefálico (TCE), porém, apresenta falhas, como a impossibilidade de se testar o componente verbal em pacientes intubados, entre outras. A escala de Jouvet é bastante sensível, especialmente para níveis de consciência mais próximos do normal, no entanto, é de difícil execução. A escala de Moscou apresenta um bom valor preditivo, porém, é pouco usada pela comunidade médica. A escala FOUR é de fácil aplicação e fornece mais detalhes neurológicos se comparada à GCS.
Palavras-chave: coma, escalas, consciência, revisão.
The state of consciousness is characterized by the ability to get in contact with reality, to recognize objects that are part of it and to interact with it. Consciousness has two main components: wakefulness and content. The first relates to the degree of consciousness, i.e., it represents a quantitative aspect. O segundo, por outro lado, é um aspecto qualitativo e é constituído por funções mediadas pelo córtex; estas incluem capacidades cognitivas tais como atenção, percepção sensorial, memória explícita, linguagem, execução de tarefas, orientação temporal e espacial e julgamento da realidade. Pode haver vigília sem o conteúdo da consciência, como ocorre no estado vegetativo. Contudo, o conteúdo da consciência só pode existir no estado de vigília1,2.
Embora os aspectos neurológicos e anatómicos da consciência tenham sido exaustivamente estudados, muitos aspectos permanecem inexplicáveis. O estado de vigília está relacionado com o sistema activador reticular, uma estrutura que tem origem no tegmento das pons e mesencéfalo e tem projecções nas áreas do diencéfalo e da cortical. O conteúdo da consciência, por outro lado, depende de várias estruturas corticais e das suas ligações subcorticais1,3.
O espectro de alterações no nível de consciência varia progressivamente desde a obtundação, passando pelo delírio, torpor e estupor até ao coma. A última delas é a completa ausência de vigília e conteúdo de consciência, que se manifesta como uma falta de resposta a qualquer tipo de estímulos externos1. Um estado comatoso ocorre geralmente em duas circunstâncias: envolvimento difuso ou extensivo de ambos os hemisférios do cérebro e situações em que há uma lesão no tronco cerebral1,2. Lesões focais unilaterais muito raramente levam ao estado de coma1,4. O coma pode ser causado por lesões estruturais (lesões do sistema nervoso central, tais como lesões isquémicas e hemorrágicas) ou não-estruturais (tais como intoxicação exógena e perturbações metabólicas)1,3. É potencialmente fatal e deve ser investigada rápida e sistematicamente através de um exame neurológico normalizado3. Certos parâmetros clínicos podem ser utilizados para correlacionar os aspectos anatómicos e fisiológicos do coma com a sua etiologia, tais como estado de consciência, ritmo respiratório, tamanho das pupilas, movimentos oculares, resposta motora, resposta dos nervos cranianos, evidência de trauma no pescoço ou cabeça, e anomalias do fundo óptico3-8. As escalas de coma surgiram devido à necessidade de padronizar a linguagem utilizada e assim facilitar a comunicação escrita e falada de informações relacionadas com o coma entre diferentes profissionais de saúde. Um outro objectivo das escalas de coma é fornecer um sistema consistente para acompanhar a evolução do nível de consciência do paciente. Finalmente, podem também fornecer dados prognósticos, permitindo optimizar o tratamento e racionalizar os custos6-8.
O objectivo deste estudo é realizar uma análise histórica das escalas de coma mais importantes e amplamente adoptadas, desenvolvidas nos últimos cinquenta anos e que tiveram a maior importância e impacto.
METHOD
A literatura nas bases de dados Medline e Scielo e em revistas entre 1969 e 2009 foi revista utilizando as palavras-chave escalas de coma, coma, perturbações da consciência, pontuação de coma e níveis de coma, bem como termos específicos para cada escala. Os estudos que descreveram ou validaram as escalas foram escolhidos.
RESULTADOS
Descrevemos abaixo as escalas de coma mais importantes na ordem em que foram publicadas.
Escala de Jouvet
A escala de coma Jouvet9, que foi publicada em 1969, avalia dois parâmetros: perceptividade e reactividade. O parâmetro reactividade está dividido em três categorias: específica, não específica e autonómica. A perceptividade inclui um conjunto de respostas adquiridas, que dependem da integridade da função cortical, bem como a do sistema talamocortical. É avaliada por meio dos seguintes testes: pedir ao paciente que obedeça a uma ordem escrita; perguntar ao paciente onde está e qual o dia, mês e ano; pedir ao paciente que obedeça a uma ordem verbal. O indivíduo pode ser classificado em uma das cinco categorias: P1: Sem perda de consciência, neurologicamente normal no que diz respeito ao nível de consciência. P2: Isto representa a obtundação. Os pacientes nesta categoria estão desorientados no tempo ou no espaço ou são incapazes de obedecer a um comando escrito mas podem obedecer a um comando verbal. P3: Isto representa o torpor. Esta categoria inclui indivíduos com fraco entendimento da língua. Um comando verbal precisa de ser repetido muitas vezes para ser obedecido, e mesmo assim é executado lentamente. O reflexo de piscar é normal. P4: Pacientes que apenas têm o reflexo de pestanejar. P5: Uma ausência completa de percepção, indicando uma deficiência orgânica ou funcional dos neurónios corticais9.
Reactividade é inata, ou inata, e depende largamente de ligações a nível subcortical. A reactividade não específica é testada com base na orientação ocular e nas respostas de abertura. Se o doente tiver os olhos abertos, o examinador deve dizer o nome do doente em voz alta e observar se a resposta orientadora está presente. Se estiver, o paciente moverá primeiro os seus olhos na direcção do som e depois a sua cabeça. Se o doente tiver os olhos fechados, o examinador deve dizer o nome do doente em voz alta e observar se existe uma resposta de abertura dos olhos (também conhecida como a reacção de despertar). Com base nisto, o indivíduo pode ser classificado em um de três grupos: R1: Reacção de orientação positiva com os olhos abertos e reacção de vigília positiva se os olhos estiverem fechados. R2: Abertura dos olhos mas perda da reacção de orientação com os olhos abertos. R3: Perda da resposta de abertura dos olhos9.
A resposta do paciente à dor pode ser dividida em quatro categorias: D1: Resposta normal. Mímica facial característica, possivelmente com choro e retirada dos membros. D2: Perda da resposta facial e vocal à dor. Reacção acordada quando estimulada durante o sono ainda presente. Retirada de membros. D3: Apenas retirada de membros. D4: Ausência de qualquer resposta à dor9.
Reactividade autónoma do sistema nervoso fornece uma avaliação da resposta do sistema nervoso autónomo a estímulos dolorosos. A resposta à dor provoca um período de apneia seguido de taquipneia. O ritmo cardíaco pode aumentar ou diminuir. Há alterações vasomotoras frequentes, causando rubor e sudorese. A midríase também é comum. Este indicador pode ser utilizado para incluir doentes num de dois grupos: V1: As respostas autonómicas a estímulos dolorosos estão presentes. V2: Ausência de resposta autonómica à dor9,
P>Pelos vistos, os reflexos clássicos (tendão, cutâneo e deglutição) são testados. A pontuação final nesta escala é obtida pela adição dos números após as letras de cada item avaliado. A pontuação global varia entre 4 (P1R1D1V1) e 14 (P5R3D4V2)9.
Baseado nas classificações acima, nas suas próprias observações clínicas e noutros casos relatados na literatura, Jouvet identificou quatro estados relacionados com coma profundo. O primeiro destes é a síndrome hipoperceptiva apática reactiva, que abrange indivíduos em que a percepção é alterada mas não eliminada (P3-P4). A reactividade autonómica e as funções autonómicas também são normais. A resposta a um estímulo doloroso, no entanto, é parcialmente alterada. O segundo estado corresponde à síndrome de aperceptividade hiperpático-hipertónica, que é equivalente à decorticação. Não há qualquer percepção (P5), e a reactividade é normal. A rigidez e a postura flexora encontradas na decorticação estão presentes. O terceiro estado, é o síndrome de aperceptividade apática normotónica, é caracterizado por coma profundo, no qual a sobrevivência é limitada a algumas semanas. A perceptividade está ausente (P5) e a reactividade não específica está alterada (R2-R3), tal como a resposta à dor (D2-D3). Contudo, as respostas autonómicas são normais, e na maioria dos casos não há hipertonicidade. Finalmente, o último estado, são síndrome apático e de aperceptividade atónica, corresponde à morte cerebral (Coma Dépassé) e só existe devido a técnicas de ressuscitação9 (Tabelas 1 e 2).
escala de Moscovo
A escala de coma de Moscovo foi desenvolvida pelo Instituto de Investigação em Neurocirurgia da Academia de Ciências Médicas da URSS10. Consiste numa escala quantitativa para os resultados do exame neurológico e uma escala para classificar as perturbações de consciência, permitindo assim que os resultados do exame sejam correlacionados com certas condições clínicas.
Foi demonstrado num estudo que existe um valor crítico correspondente a 15 pontos, uma vez que todos os pacientes do estudo cujos resultados após avaliação foram inferiores a este valor morreram10 (Tabelas 3 e 4).
Escala de coma de Glasgow (GCS)
A escala de coma de Glasgow (GCS) é amplamente utilizada em todo o mundo por médicos e outros profissionais de saúde. Desde a sua introdução em 197411,12, tem provado ser particularmente adequada para caracterizar a gravidade das mudanças de consciência, especialmente em pacientes que sofrem de lesões cerebrais traumáticas. Na altura da publicação da escala, os autores, Jennett e Teasdale, acreditavam que a falta de directrizes para descrever pacientes com consciência alterada causava dificuldades na comunicação entre diferentes centros e também dificultava a comparação de grupos de pacientes tratados com métodos diferentes14.
Unlike Plum e Posner1, que se concentraram em explicar com precisão e precisão o diagnóstico de estupor e coma, Jennett e Teasdale limitaram-se a desenvolver um método prático para obter uma ideia geral do nível de consciência5.
A pontuação total na escala de Glasgow é obtida através da avaliação dos três parâmetros seguintes: abertura dos olhos, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. A pontuação varia entre 3 e 15 pontos, e os valores de 8 ou menos correspondem a condições graves que requerem intubação11,12 (Tabela 5).
Bozza-Marrubini escala
Em 1983, Bozza-Marrubini reviu os sistemas existentes para classificar o coma13. Primeiro, separou-os em sistemas que utilizam escalas e aqueles que utilizam pontuações. Nos sistemas da primeira categoria (aqueles que utilizam escalas), os parâmetros clínicos são considerados dependentes e contínuos; por exemplo, uma resposta verbal não pode ser vista como separada de uma resposta motora, uma vez que isto teoricamente resultaria em diferentes níveis de consciência. Nos sistemas da segunda categoria (os que utilizam escalas), esta premissa já não é válida, pois são analisados diferentes aspectos do paciente, é atribuída uma pontuação para cada um deles e as pontuações são depois acrescentadas para dar um número correspondente à condição clínica do paciente. De acordo com Bozza-Marrubini13, a abordagem correcta seria a utilização de um sistema de escalas que satisfaça os três requisitos básicos seguintes: favorece uma linguagem comum que ultrapassa as barreiras de tempo, espaço e especialidade; permite que uma série de pacientes seja avaliada terapeuticamente; e fornece um meio de prever o resultado clínico e, assim, determinar como atribuir recursos aos pacientes que têm mais hipóteses de beneficiar deles23. Com base nisto, propôs um sistema de escalas composto por 7 níveis para classificar os danos cerebrais orgânicos, que são descritos como tal: O nível mais elevado, no qual o paciente é capaz de falar e obedecer a comandos, obviamente não entubado; o paciente obedece a comandos. A abertura dos olhos é portanto apenas um critério e pode ser substituída por um critério semelhante se, por exemplo, o paciente tiver um edema das pálpebras que torna impossível a abertura dos olhos; O paciente é capaz de localizar a dor; A partir deste nível, o paciente já não é capaz de localizar um estímulo doloroso, mas responde a ele com uma flexão anormal; O membro estende-se anormalmente em resposta à dor; A partir deste nível, não há reflexo do tronco cerebral ou apenas desconjuga o reflexo vestíbulo-ocular, o que não acontece nos níveis acima. Além disso, não há um padrão de resposta a estímulos dolorosos ou nenhuma resposta. Fase que precede a morte cerebral; ausência completa de resposta à dor, e nenhum reflexo do tronco cerebral. Etapa correspondente à morte cerebral13 (Tabela 6).
Descontrole total de resposta – QUATRO pontos
Em 2005, Wijdicks et al. publicaram uma nova escala de coma, a QUATRO pontos14. Envolve a avaliação dos quatro componentes seguintes, cada um numa escala com um máximo de quatro: resposta ocular, resposta motora, reflexos do tronco cerebral e respiração. Esta escala é capaz de detectar condições como a síndrome do bloqueio e o estado vegetativo, que não são detectadas pelo GCS.
Ao avaliar a resposta ocular, é utilizada a melhor de três tentativas. E4 indica pelo menos três movimentos voluntários em resposta aos comandos do examinador (por exemplo, pedir ao doente para olhar para cima, olhar para baixo e pestanejar duas vezes). Se os olhos do paciente estiverem fechados, o examinador deve abri-los e observar se rastreiam um objecto em movimento ou o dedo indicador do examinador. Se um dos olhos for afectado por edema ou trauma das pálpebras, pode ser utilizada apenas a resposta do olho saudável. Se não houver movimentos horizontais, verificar se há movimentos verticais. O E3 indica a ausência de qualquer movimento de rastreio com os olhos abertos. E2 indica abertura dos olhos em resposta a um som alto, e E1 corresponde à abertura dos olhos em resposta a um estímulo doloroso. E0 indica ausência de abertura dos olhos mesmo após um estímulo doloroso14.
Resposta motora é avaliada preferencialmente nas extremidades superiores. É realizado um teste para determinar se o paciente é capaz de primeiro raptar o polegar e simultaneamente flexionar os seus quatro dedos (polegares para cima), flexionar os dedos e o polegar juntos (punho) e depois estender apenas os dedos indicador e médio (sinal V). Se forem capazes de o fazer, o paciente é classificado como M4. Se a única resposta do paciente é a localização à dor, são classificados como M3. A resposta do flexor à dor é classificada como M2, a resposta do extensor como M1 e a ausência completa de resposta ou o estado generalizado do mioclonus é classificada como M014.
Os reflexos do tronco cerebral testados são os reflexos pupilares e córneos. O reflexo da córnea é testado através da aplicação de duas ou três gotas de solução salina estéril a uma distância de 4 a 6 polegadas (para minimizar o trauma córneo em resultado de exames repetidos). Também podem ser utilizados cotonetes de algodão. Quando ambos os reflexos (pupilar e corneal) estão ausentes, o reflexo da tosse também é testado. B4 indica a presença de reflexos pupilares e da córnea. B3 indica que uma das pupilas é larga e fixa. B2 indica a ausência de um dos reflexos. B1 corresponde à ausência dos dois reflexos. B0 indica que todos os reflexos estão ausentes, incluindo o reflexo da tosse14.
Para a respiração, os pacientes não-intubados com um padrão respiratório normal são classificados como R4, os pacientes não-intubados com um padrão respiratório Cheyne-Stokes como R3 e os pacientes não-intubados com um padrão respiratório irregular como R2. Os doentes em ventilação mecânica são classificados em R1 se estiverem a respirar acima da taxa de ventilação (indicando que o centro respiratório ainda está a funcionar) e em R0 se estiverem a respirar à taxa de ventilação ou tiverem apneia14,
Se o doente tiver uma pontuação zero em todas as categorias, o examinador deve considerar a possibilidade de um diagnóstico de morte cerebral14 (Tabela 7).
DISCUSSÃO
Escalas de trauma foram desenvolvidas em todo o mundo para padronizar tanto a comunicação entre os membros das equipas de saúde como a avaliação da evolução clínica dos pacientes gravemente afectados. De longe, a escala mais utilizada é a escala de coma de Glasgow. Foram desenvolvidas várias outras escalas, algumas das quais são raramente utilizadas fora do seu país de origem14. Exemplos destas são a escala de coma de Innsbruck6 e a escala japonesa15. Todas elas envolvem geralmente a avaliação do paciente e a atribuição de uma pontuação que dá uma ideia geral do seu nível de consciência.
A principal vantagem da escala de Jouvet é que permite o estabelecimento de correlações anatomo-clínicas. No entanto, a escala é complexa, difícil de utilizar e demorada e, portanto, inadequada para emergências como o TBI. Em comparação com a escala de Glasgow, é mais sensível para níveis de consciência próximos do normal.
A escala de Moscovo é raramente utilizada hoje em dia. Apenas um artigo sobre esta escala foi encontrado na nossa revisão da literatura10. No estudo descrito no artigo, 58 vítimas de traumatismos cerebrais (TCE) com pontuação de Glasgow de três foram também avaliadas com a escala de Moscovo. Destes 58 pacientes, apenas 69% morreram, enquanto todos os que tinham escores inferiores a 15 na escala de Moscovo morreram. Esta descoberta levou à definição de um valor crítico de 15 pontos, abaixo do qual o prognóstico é de morte cerebral. O estudo concluiu que a escala de Moscovo tem um bom valor preditivo10,
A escala de Glasgow foi desenvolvida utilizando parâmetros simples com o objectivo específico de permitir que médicos e outros profissionais de saúde menos experientes produzissem um relatório preciso do estado de consciência de um paciente. No entanto, tornou-se alvo de várias críticas nas últimas décadas, e vários estudos já descreveram os seus pontos fortes e fracos5. A abertura dos olhos, por exemplo, é considerada como indicação de vigília, mas deve ser lembrado que a abertura dos olhos não significa que o conteúdo da consciência esteja intacto (como num estado vegetativo persistente). O facto é que a escala de Glasgow não fornece nem um número suficiente nem ferramentas adequadas para cobrir todo o espectro de alterações da consciência. Pelo contrário, limita-se ao diagnóstico do estado de coma e não permite fazer distinções mais precisas entre os outros estados de consciência.5 Devido a isto, a sua utilidade para inferir um prognóstico é limitada, especialmente em pacientes com pontuação intermédia. Como carece de precisão, a escala de Glasgow não é adequada para monitorizar alterações de certas magnitudes no estado de consciência5,14,16,17.
Além disso, Jennett e Teasdale especificaram que a pontuação deve ser calculada com base no exame do paciente seis horas após a lesão cerebral traumática18. Os doentes com TCE são estabilizados muito mais cedo, e os medicamentos de bloqueio neuromuscular são frequentemente utilizados para facilitar o transporte e a intubação de doentes agitados. Todas estas circunstâncias interferem na validade da pontuação inicial obtida19-21.
Outro problema ao aplicar a escala de Glasgow é que o componente verbal não pode ser testado em pacientes entubados. Alguns médicos utilizam a pontuação mais baixa possível1, enquanto outros inferem a resposta verbal com base em outros resultados do exame neurológico. Além disso, reflexos anormais do tronco cerebral, padrões respiratórios alterados ou a necessidade de ventilação mecânica podem indicar a gravidade do coma, mas a escala de Glasgow não cobre estes parâmetros14.
A escala Bozza-Marrubini foi uma tentativa de combinar a linguagem padronizada da escala de Glasgow com descrições exactas de cada nível clínico. Vale a pena destacar os esforços feitos por Bozza-Marrubini para encontrar formas alternativas de avaliar o mesmo item, como no caso da resposta a um comando verbal, onde os comandos podem incluir as alternativas “feche os olhos” e “ponha a língua de fora”, como se vê no nível 2 da escala.13
Por último, a pontuação QUATRO é fácil de usar e fornece mais detalhes neurológicos do que a pontuação de Glasgow, em parte porque inclui os reflexos do tronco cerebral. Outra vantagem é que permite identificar diferentes fases de hérnia e outras perturbações, tais como a síndrome de locked-in e o estado vegetativo. Não inclui resposta verbal e, por conseguinte, tem um valor preditivo mais elevado para os doentes em cuidados intensivos14. Um estudo recente mostrou que a escala pode ser utilizada com sucesso por diferentes profissionais de fora do campo das neurociências22.
As escalas são de enorme importância na avaliação das perturbações da consciência, deve salientar-se que os instrumentos destinados a avaliar algo tão complexo como a consciência têm naturalmente certas limitações. Para alguns autores, os itens numa escala e os valores que lhes são atribuídos ainda não são capazes de especificar e quantificar consistentemente, em todas as situações de coma clínico possíveis, a extensão em que as várias funções corticais cerebrais relacionadas com o nível de consciência foram afectadas1,5,7,14.
ACKNOWLEDGMENTS – Gostaríamos de agradecer à Professora Elvira Kim (Departamento de Línguas da Universidade Federal do Paraná) pela tradução da referência 10.
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