Bracing é frequentemente recomendado após reconstrução do ligamento cruzado anterior, no interesse de controlar o alcance do movimento e proteger o enxerto à medida que cicatriza. Contudo, poucos estudos examinaram cientificamente esta prática, e os resultados disponíveis são contraditórios.
Por Laura Chachula, Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, LTC Steven J. Svoboda, MD, e LTC Brett D. Owens, MD
O ligamento cruzado anterior (LCA) controla o movimento na articulação tibiofemoral no plano transversal.1,2 Ajuda na estabilidade passiva da articulação, guiando o joelho através de rotação interna e externa, bem como de movimentos de rapto e adução.3,4 A lesão do LCA, dependendo do grau de laceração e da natureza de quaisquer lesões subsequentes, pode alterar significativamente a biomecânica do joelho através da diminuição da estabilidade, aumento da frouxidão da articulação e diminuição da propriocepção.3 Com um ligamento deficiente, podem ocorrer mais danos dentro do compartimento articular, uma vez que a instabilidade conduz frequentemente a danos meniscais e cartilagíneos.3,5 Por esta razão, a imobilização do joelho é frequentemente utilizada num esforço para proteger a articulação e restaurar a função, imitando a simetria bilateral das extremidades inferiores – o objectivo final da reabilitação do LCA.3
Intervenção cirúrgica e escora pós-operatória
Enquanto alguns indivíduos são capazes de lidar com uma ruptura parcial ou completa do LCA, muitos indivíduos que ou são incapazes de recuperar a função normal ou são activos em desportos com cortes frequentes, e grandes forças imprevisíveis colocadas no joelho, optam por submeter-se a uma cirurgia reconstrutiva do LCA.4 Nesta operação, o ligamento deficiente é reconstruído com um enxerto de tendão (tipicamente tendão do tendão do joelho ou tendão patelar auto-enxerto, ou aloenxerto).4
Alglgarramento do joelho é frequentemente sugerido durante um ou dois meses após a cirurgia reconstrutiva, uma vez que a maioria dos cirurgiões concorda que um período mais extenso delgarramento pode contribuir para a atrofia e perdas associadas de função e propriocepção.3,6 As próteses de joelho são assim utilizadas para ajudar a controlar a amplitude de movimento, reduzir o movimento anterior-posterior, proteger contra forças varo-valgo e prevenir o quadríceps.3,7 Num estudo de Hiemstra et al, uma amostra de 65 cirurgiões, que efectuavam mais de 12 reconstruções do LCA anualmente, foi questionada quanto à sua preferência e raciocínio relativamente à prótese de joelho pós-operatória.6 Os resultados indicaram que 51,6% dos 31 médicos que utilizam imobilizadores do joelho após a reconstrução do LCA afirmaram que o seu principal motivo para a reconstrução do LCA é reduzir a dor após a cirurgia.6 A protecção do enxerto (38,7%), mantendo a extensão total (19,4%), e o hábito (12,9%) constituíram as restantes respostas.6 Marx et al relataram que 60% dos cirurgiões inquiridos recomendaram a reconstrução pós-ACL com escora (e 40% não o fizeram).8 Existe controvérsia sobre se a reconstrução pós-ACL com escora imediata é necessária, com alguma preocupação de que possa mesmo representar um risco de dano.5,6
Proteger o enxerto
p>Após a reconstrução do enxerto de LCA, é da maior importância proteger o enxerto da força excessiva no período pós-cirúrgico. A fim de manter um enxerto viável, o paciente deve proteger o joelho de forças indevidas que possam perturbar a integridade ou revascularização do enxerto. As próteses de joelho são frequentemente utilizadas com este objectivo em mente. Embora as escoras possam ser eficazes na contenção das traduções anteriores para forças mínimas de cisalhamento anterior, isto não se aplica a forças maiores e menos previsíveis.9,10 Ramsey et al demonstraram, numa análise cinemática 3D de escoras funcionais, que embora alterações cinemáticas menores fossem evidentes com a escora, não havia consistência na redução da tradução tibial durante o movimento dinâmico.9 Este é um ponto-chave, uma vez que o desempenho funcional do joelho não é estático, mas dinâmico por natureza.4
Notavelmente, enquanto algumas escoras funcionais demonstraram protecção contra forças de corte em torno de 100N a 150 N, a carga máxima do LCA é aproximadamente 2000 N.7 Mesmo que as escoras tenham demonstrado níveis de protecção promissores suficientes para acomodar as forças na parte superior desta gama, a falha das escoras pode ainda ocorrer se o dispositivo não for correctamente montado ou desgastado.2 Para as escoras articuladas especialmente, o alinhamento correcto das dobradiças com a articulação do joelho supera todos os outros critérios das escoras no que diz respeito aos seus efeitos estabilizadores.11 No entanto, como o joelho carece de qualquer centro rotativo fixo, mesmo quando usado correctamente, a cinemática do ligamento cruzado anterior reconstruído não é suficientemente replicada.11
Estabilização mecânica
Se as cinemáticas do ligamento cruzado anterior reconstruído são capazes de proteger mecanicamente o ligamento cruzado anterior reconstruído não é claro. Num estudo de sujeitos deficientes em LCA, Hinterwimmer et al. descobriram que, com a perda da função LCA, é colocada uma tensão aumentada nos ligamentos colaterais do joelho actuando como estabilizadores secundários.1 Foi relatado que o uso de uma cinta mono-cêntrica do joelho reduziu significativamente a tensão tanto nos ligamentos colaterais mediais como laterais, levando-os a valores quase normais e fornecendo protecção mecânica a estes ligamentos.1 No entanto, a ideia de que as cintagens funcionais do joelho estabilizam mecanicamente o joelho é geralmente descontada. Em vez disso, pensa-se que a cinta age para alterar os padrões motores, estabilizando assim o joelho através de uma maior simetria e proporcionando assim condições óptimas para a recuperação.2,3,12
Propriocepção e recrutamento muscular
Alterações no recrutamento muscular são o resultado de mecanismos proprioceptivos que são enviados através de impulsos neurais para o cérebro.9 A propriocepção articular é crucial para a função e estabilização da articulação do joelho, uma vez que os mecanorreceptores, receptores musculares e tendinosos enviam mensagens aferentes ao sistema nervoso central, o que por sua vez modifica a actividade neuromuscular.10
Após uma laceração do LCA, os músculos actuam sinergicamente para estabilizar a articulação afectada, levando a alterações no recrutamento muscular, como demonstrado numa resposta EMG modificada; no entanto, com a estimulação desta actividade sinérgica, esta actividade sinérgica é ainda mais alterada tanto pelos quadríceps como pelos grupos de tendões do tendão.10 Não surpreendentemente, estes grupos musculares têm modificações desequilibradas da actividade do EMG quando o joelho é escorado, dando credibilidade à ideia de que o escoramento prolongado pode afectar negativamente a função sinergética muscular e até levar a uma atrofia significativa do tendão.10 Lu et al mostraram que o escoramento reconstruído resultou num aumento dos momentos de pico e dos impulsos dos raptores e extensores, para além de reduzir a assimetria cinética bilateral.3
O uso de uma cinta de joelho funcional foi originalmente pensado para se correlacionar com o aumento do desempenho neuromuscular; contudo Birmingham et al descobriram que as melhorias na propriocepção devidas à cinta de joelho, tal como testadas através de uma bateria de testes de estabilização e de lúpulo, embora estatisticamente significativas, eram apenas de importância clínica mínima.10,12 No estudo, os sujeitos que usaram aparelho de joelho funcional ACL personalizado (pelo menos seis meses após a reconstrução) mostraram um melhor equilíbrio para um teste de equilíbrio de um único membro de pé, mas estes ganhos não se repetiram quando os sujeitos foram solicitados a realizar tarefas de equilíbrio mais difíceis.12 O seu estudo sugere que o feedback dos receptores articulares, cutâneos e musculares aumenta com a dificuldade da tarefa, na medida em que quaisquer benefícios proporcionados pelo aparelho podem tornar-se insignificantes face ao aumento da actividade motora sensorial.12 Além disso, no que diz respeito ao período de tempo do teste, é possível que o aumento da comunicação do receptor devido ao contacto entre aparelho, pele e osso seja limitado apenas às fases iniciais do pós-operatório após a cirurgia, sugerindo a possibilidade de lacunas entre os estudos.5
Laxidade das articulações e resultados funcionais
Uma das principais preocupações da cinta pós-operatória é o aumento da rigidez articular, o que pode dificultar o regresso de um paciente a actividades físicas normais.13 A frouxidão articular é um indicador importante dos resultados funcionais após a cirurgia de ROM, uma vez que afecta a amplitude de movimento articular (ROM), bem como a simetria bilateral das extremidades inferiores. Apesar destas preocupações, no entanto, os pacientes são frequentemente imobilizados em extensão total após a cirurgia, a fim de ajudar a manter a extensão total e também para permitir uma ROM adequada durante a duração da reabilitação.14 Verificou-se que a imobilização flexível levou a uma perda de extensão após a reconstrução do LCA, num ensaio de controlo aleatório (RCT) bem concebido.11 Neste estudo de Melegati et al, dois grupos de indivíduos foram submetidos à cirurgia reconstrutiva do LCA com enxertos colhidos no mesmo local (osso-tronco ósseo) e os indivíduos aderiram a métodos de reabilitação física idênticos.11 Um grupo permaneceu imobilizado em extensão total durante a semana seguinte à cirurgia, enquanto o segundo grupo permaneceu bloqueado de 0° a 90°.5 Os pacientes bloqueados em extensão total durante uma semana foram mais capazes de restaurar a extensão completa do joelho durante um período de oito semanas do que o grupo permitiu uma amplitude de movimento imediata de 0° a 90°.11 Este é um achado crítico uma vez que os défices de extensão são uma complicação comum após a reconstrução do LCA.
Noutra TCR multicêntrica bem concebida de jovens atletas após a reconstrução do LCA, dois grupos sujeitos foram imobilizados na extensão total durante três semanas pós-operatórias antes de decretarem condições experimentais.14 Da terceira a sexta semana, um grupo começou a usar uma cinta com dobradiças (limitando os sujeitos a 10° de flexão máxima do paciente), enquanto o segundo grupo ficou sem cinta durante o resto do estudo.14 Ao contrário do estudo anteriormente descrito por Melegati, ambos os grupos puderam beneficiar do período de imobilização em extensão total, uma vez que foi demonstrada pouca variação entre os dois grupos em termos de resultados subjectivos ou objectivos.14 Os resultados destes dois estudos sugerem que um breve período de imobilização (uma a três semanas) após a reconstrução do LCA pode ser benéfico para limitar os défices de extensão; no entanto, a imobilização nas três semanas anteriores pode revelar-se desnecessária.
Num estudo menos conservador, tanto os indivíduos com e sem cinta foram sujeitos a uma reabilitação precoce com peso.7 Ao rever a frouxidão articular, os níveis de desempenho funcional e a ROM, entre outros factores, o estudo concluiu que os indivíduos que utilizaram aparelho ortodôntico pós-operatório não demonstraram quaisquer benefícios de aparelho ortodôntico em comparação com a população de teste não-braçado em qualquer fase de seguimento durante um período de dois anos.7 De facto, no seguimento de pacientes após a cirurgia, o grupo sem cinta na realidade mostrou níveis mais elevados de actividade física do que os seus pares de cinta aos seis meses, embora a longo prazo tais disparidades de grupo se tenham tornado menos aparentes.7 Um ensaio clínico aleatório conduzido por Brandsson et al também não mostrou diferenças a longo prazo nos resultados funcionais dois anos após a reconstrução do LCA entre os indivíduos que usaram uma cinta de joelho durante as três semanas após a cirurgia e aqueles que não usaram cinta.15 No entanto, Brandsson et al observaram uma diminuição nos escores de dor no grupo com cinta durante as primeiras duas semanas após a cirurgia. Observaram também menos complicações no grupo com cinta durante as primeiras duas semanas pós-operatórias (por exemplo, inchaço, hemartrose, fuga da ferida), embora estas diferenças não fossem estatisticamente significativas.
Estes dados ajudam a ilustrar uma tendência comum na literatura actual relacionada com a cinta cirúrgica após a reconstrução do LCA, o que sugere que a cinta cirúrgica pós-operatória tem um valor limitado em termos de funcionalidade a longo prazo do joelho, laxismo, e níveis de actividade após a reconstrução do LCA.13 Além disso, os benefícios a curto prazo do escoramento relatados por Brandsson et al devem ser interpretados com cautela, uma vez que os pacientes e os avaliadores de resultados não foram cegos à atribuição do grupo, o que pode ter influenciado os resultados relacionados com estas medidas subjectivas.
Conformidade do paciente com o protocolo de escoramento
Independentemente de o escoramento proporcionar quaisquer benefícios ou não, estes benefícios são irrelevantes se o paciente não cumprir as directrizes de tratamento. Enquanto alguns pacientes podem solicitar a utilização de uma cinta de segurança pós-operatória devido à percepção dos benefícios e ao aumento da segurança, outros podem optar por renunciar a um protocolo de cinta, citando o deslizamento da cinta, as feridas de pressão e a diminuição da amplitude de movimento como principais preocupações.5,14
Ao comparar uma cinta com água macia com uma cinta dura prescrita normalmente, Mayr et al. descobriram que a cinta mais macia levou à diminuição do défice de extensão e ao inchaço, mantendo níveis semelhantes de atrofia da coxa e de ROM como a cinta dura.5 Embora oferecendo ligeiras vantagens de conforto em relação aos aparelhos rígidos, os aparelhos macios, como a manga de neoprene, correlacionam-se inesperadamente com a diminuição da confiança do paciente na funcionalidade do joelho.16 Muellner et al relataram que uma ligadura de neoprene resultou numa ROM significativamente melhor e num desempenho funcional num teste de salto de uma perna durante as primeiras 24 semanas após a reconstrução do LCA, quando comparado com um grupo que usava um aparelho tradicional articulado; no entanto, não houve diferenças entre grupos no período de um ano após a cirurgia.17 Ainda assim, como demonstrado por Birmingham et al16 e Muellner et al,17 não ocorreu um excesso de tensão ou alongamento do enxerto nos grupos de cinta dura ou macia, apesar das inclinações de alguns pacientes para o uso.16 Se o aumento da sensação de segurança associada a uma cinta rígida proporciona ao paciente uma falsa percepção das suas capacidades de joelho, levando a um aumento do risco de lesão, é deixado à consideração da investigação futura.16
Embora uma cinta macia possa oferecer uma alternativa para o conforto do paciente, a compressão de qualquer cinta tem o potencial de diminuir a circulação e causar fadiga muscular indevida, exacerbando o desconforto do paciente.7 É crucial assegurar um ajuste adequado e um nível de conforto, uma vez que os sujeitos têm menos probabilidades de utilizar correctamente uma cinta de LCA se o escorregamento ou desconforto persistirem.2,5 Olhando para além da possível recepção negativa de escoras por pacientes com reconstrução do LCA, num estudo com uma população jovem e atlética, 50% dos 38 inquiridos (apesar de expressarem algumas das queixas acima mencionadas) disseram que iriam solicitar uma escora pós-operatória semelhante se lhes fosse dada a opção no futuro.14
Sumário
O uso de escoras pós-operatórias após a reconstrução do LCA permanece controverso. A literatura apoia melhorias na propriocepção, bem como a protecção mecânica contra algumas das forças a que o enxerto é submetido. Muitos protocolos de reabilitação actuais empregam o uso de cinta durante as três a seis semanas iniciais após a reconstrução. Embora este uso de cinta pós-operatória precoce seja apoiado pela literatura, o uso de cinta a longo prazo para além das três semanas não demonstrou ter um efeito positivo nos resultados dos pacientes ou reduzir complicações pós-cirúrgicas em ensaios clínicos aleatórios.
Laura Chachula é um cadete formado em Cinesiologia na Academia Militar dos Estados Unidos, West Point, NY. Kenneth L. Cameron, PhD, ATC, CSCS é director de investigação ortopédica e o LTC Steven J. Svoboda, MD, é director do John A. Feagin, Jr. Sports Medicine Fellowship no Keller Army Hospital, também em West Point, NY. LTC Brett D. Owens, MD, é chefe da cirurgia ortopédica no Keller Army Hospital.
p>Disclosure: As opiniões ou afirmações aqui contidas são as opiniões privadas dos autores e não devem ser interpretadas como oficiais ou reflectindo as opiniões do Departamento de Defesa ou do governo dos Estados Unidos. Os autores são funcionários do governo dos Estados Unidos.
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