Sélection de la procédure
Une controverse existe concernant la technique chirurgicale appropriée pour traiter la neuropathie ulnaire au coude. Les nombreuses techniques décrites pour traiter le syndrome du tunnel cubital reflètent les options disponibles pour traiter le nerf ulnaire au niveau de l’épicondyle médial. Elles peuvent être généralement classées en décompression in situ (ouverte, mini-incision ou endoscopique) ou en transposition antérieure (réalisée par épicondylectomie médiale, transposition sous-cutanée, transposition transmusculaire ou transposition sous-musculaire). La décompression in situ a connu un regain de popularité parmi les chirurgiens aux États-Unis, bien que des rapports plus récents suggèrent des taux de récidive importants. L’évaluation des preuves disponibles indique que le meilleur traitement du syndrome du tunnel cubital reste incertain .
La décompression in situ du nerf cubital peut apporter un bénéfice chez le patient soigneusement sélectionné, mais un conseil approfondi est recommandé avant la chirurgie pour discuter de la fréquence des symptômes récurrents, de la fréquence des réopérations et des résultats après une chirurgie de révision si nécessaire. Les avantages théoriques de la décompression in situ comprennent une récupération plus rapide en raison d’une dissection moins étendue et des risques plus faibles de complications liées à la plaie. L’avantage théorique de préserver la vascularisation intrinsèque et extrinsèque a été réfuté, car le flux sanguin est maintenu pour un rapport diamètre/longueur de 1:63 dans le nerf cubital lorsque seule la vascularisation intrinsèque proximale est intacte . En outre, une étude clinique récente n’a montré aucune différence dans les résultats moteurs ou sensoriels, que le pédicule vasculaire extrinsèque du nerf cubital soit préservé ou non . La fréquence des symptômes persistants et d’une éventuelle transposition antérieure n’est que de 7 % après un an de suivi. Cependant, le même centre a plus récemment rapporté un taux de révision moins favorable de 19 %, 77 % des révisions étant effectuées dans les deux ans suivant la décompression in situ. Les facteurs de risque de révision chirurgicale après une décompression in situ comprenaient une fracture ou une dislocation antérieure du coude et une chirurgie effectuée chez des patients présentant des symptômes légers et aucune faiblesse motrice. Lors de l’évaluation des résultats de la révision de la chirurgie du tunnel cubital dans le cadre d’une enquête cas-témoins, les patients ayant subi une révision chirurgicale étaient plus susceptibles de présenter une persistance de symptômes constants (53 % des patients) et de moins bons résultats rapportés par les patients que ceux ayant subi une chirurgie primaire. Les résultats de cette étude sont particulièrement importants pour les patients subissant une décompression in situ du nerf cubital, car 93 % des patients de la cohorte de révision avaient déjà subi une décompression in situ. Les rapports récents concernant la décompression in situ nous laissent moins optimistes quant à son rôle dans la gestion du syndrome du tunnel cubital, d’autant plus que les résultats après révision sont pires que de faire une transposition antérieure initialement.
Nous préférons une technique de transposition antérieure transmusculaire spécifique qui a fourni une amélioration clinique fiable et durable . Avec l’aide d’un garrot stérile, le chirurgien pratique une longue incision longitudinale dans le prolongement du trajet du nerf ulnaire qui est centré sur la face postérieure de l’épicondyle médial. Les branches du nerf cutané antébrachial médial (NCAM) sont identifiées et soigneusement protégées pendant l’intervention. Dans de rares cas, si ces branches sont blessées par inadvertance, le MABC est écrasé à l’aide d’un hémostatique, bien en amont du site névrotique, et transposé en proximal et en profondeur du muscle pour minimiser l’apparition d’un névrome douloureux. Les points connus de compression du nerf cubital sont identifiés et libérés. L’inspection visuelle du nerf cubital aux points de compression peut révéler la formation d’un pseudo-neuroma juste proximal du ligament d’Osborne et l’absence des bandes normales de Fontana le long de l’épineurium externe. Pendant la décompression, une attention particulière est portée à l’excision du septum intermusculaire proximal et à la décompression distale du fascia du flexor carpi ulnaris. Un septum intermusculaire distal (entre le flexor carpi ulnaris innervé par l’ulna et la masse du flexor/pronator innervée par le médian) doit être excisé. L’expérience de la révision de la chirurgie du tunnel cubital indique que ce point de piégeage distal est le point le plus souvent négligé de la compression restante, car le nerf est déplacé de sa position native médiale et sous ce septum à sa nouvelle position transposée antérieurement. Si le septum intermusculaire proximal est bien reconnu, le septum intermusculaire distal médial ne l’est pas (Fig. 1a). Sans l’excision de cette cloison distale, il est presque certain que le nerf cubital se pliera lors de son déplacement vers sa position transposée. Un lambeau d’allongement en Z du fascia recouvrant la masse fléchisseur-pronateur est créé. Les bandes aponévrotiques compressives à l’intérieur de la masse musculaire fléchisseur-pronateur sont excisées. Le nerf cubital décompressé est transposé dans le lit musculaire transmusculaire, en vérifiant à plusieurs reprises l’absence de tout point résiduel de compression ou de plissement en proximal et en distal. Le fascia fléchisseur-pronateur allongé en Z est réapproximé de façon très lâche avec une ou deux sutures, en laissant intentionnellement une redondance pour éviter un nouveau site de compression iatrogène (Fig. 1b). Le garrot est dégonflé et retiré du champ opératoire. Le chirurgien palpe l’apex proximal de la plaie à la recherche d’une arcade de la bande fasciale de Struther au milieu du brachial. Elle se présente comme une bande tendineuse discrète juste en arrière et en dessous du nerf ulnaire, s’insérant dans le muscle triceps. Si elle est présente, l’incision est étendue de manière proximale et la bande aponévrotique est divisée sous visualisation directe. L’auteur senior a remarqué que l’arcade de Struther est située plus proximalement que ce qui est généralement apprécié. Après avoir méticuleusement obtenu l’hémostase, l’auteur senior préfère placer un drain chirurgical et une pompe anesthésique à demeure. Une anesthésie locale sous-cutanée est appliquée et la plaie est fermée en deux couches. Une attelle postérieure rigide est appliquée avec le poignet en position neutre, le coude fléchi et l’avant-bras en pronation. L’attelle est retirée deux jours après l’opération et l’on commence à faire des mouvements actifs du coude. Nous avons constaté que les principes les plus importants de cette procédure sont de préserver les branches MABC pour éviter la formation d’un névrome douloureux, de libérer complètement les sites de compression proximale et distale, d’exciser les bandes aponévrotiques compressives dans la masse fléchisseur-pronateur, de réapprocher librement l’aponévrose fléchisseur-pronateur, de vérifier de manière répétée la compression proximale et distale ou le plissement après la transposition antérieure du nerf, d’obtenir une hémostase méticuleuse et un mouvement postopératoire précoce. Le manque d’adhésion à l’un de ces principes compromettra le résultat clinique.
a Septum intermusculaire distal entre la masse des fléchisseurs/pronateurs (en avant) et le flexor carpi ulnar (en arrière). S’il n’est pas divisé, ce septum (recouvrant les ciseaux de ténotomie) est un point potentiel de nouvelle compression après transposition antérieure du nerf ulnaire. b Transposition transmusculaire antérieure du nerf ulnaire terminée. Notez le réapproximation lâche de l’aponévrose du fléchisseur-pronateur allongée en Z – il y a une redondance intentionnelle pour éviter de créer un nouveau site iatrogène de compression
Nous pensons que deux des erreurs les plus courantes (et souvent non reconnues) avec les transpositions sous-cutanées et sous-musculaires sont (1) le pincement du nerf transposé sur le septum intermusculaire distal entre la masse du flexor-pronateur et le FCU et (2) l’absence d’avancement distal de ces muscles. Nous les avançons d’un pouce complet afin que le nerf ne soit pas entortillé distalement dans sa position transposée.
En ce qui concerne le traitement chirurgical de la compression du nerf ulnaire au niveau du canal de Guyon, il y a moins de controverse que la gestion du syndrome du tunnel cubital. Cependant, nous pensons qu’il est sous-reconnu chez les patients présentant un syndrome du tunnel cubital concomitant. Bien qu’une décompression efficace soit accomplie en adhérant aux principes chirurgicaux, l’expérience de l’auteur principal dans la réalisation de chirurgies de révision a fourni plusieurs « perles » qui sont utiles pour assurer une décompression appropriée. Un point de compression proximal sous-estimé est le fascia antébrachial distal. Cette couche compressive ne peut être libérée sans étendre l’incision en proximal à travers le pli du poignet. Un autre élément essentiel d’une libération complète est la décompression de la branche motrice profonde du nerf cubital. La branche motrice profonde ne peut pas être visualisée tant que le bord antérieur des muscles hypothénariens n’est pas effectivement libéré. Il y a deux façons de s’assurer que la branche motrice profonde a été complètement décompressée : la visualisation du bord antérieur des muscles hypothénariens en mobilisant le faisceau neurovasculaire médialement au niveau du crochet de l’hamatum et la visualisation du tendon profond de l’auriculaire à l’extrémité distale de la libération. En respectant ces principes, le chirurgien peut être certain que le canal de Guyon est correctement décompressé.
Une évaluation préopératoire minutieuse utilisant le test d’effondrement hiérarchique par scratch, la présence d’une fonte intrinsèque, l’incapacité à croiser les doigts, un signe de Froment positif et des tests électrodiagnostiques sont utiles pour déterminer si une décompression simultanée du tunnel cubital et du canal de Guyon est justifiée. L’auteur senior a noté une augmentation de la libération concomitante dans sa pratique au fur et à mesure que sa compréhension de la neuropathie ulnaire a évolué, avec plus de la moitié de ses patients subissant une libération aux deux sites .
Pour les cas de perte axonale avancée associée à une neuropathie ulnaire prolongée, l’auteur senior a rapporté le succès de compléter la récupération du nerf ulnaire avec un transfert de nerf de bout en bout (SETS) « surchargé » . En plus de la décompression du nerf cubital au niveau du tunnel cubital et du canal de Guyon, la branche du nerf interosseux antérieur terminal au pronator quadratus est transférée du côté de la branche motrice profonde du nerf cubital. La régénération axonale attribuable au transfert du nerf SETS peut être attendue dans les 4 à 7 mois après l’opération, ce qui peut être utile pour commencer à réinnervertir les muscles intrinsèques ulnaires en attendant la régénération axonale du nerf ulnaire plus proximal au coude après la décompression. En effet, la plus grande amélioration de la force du pincement et du premier interossei dorsal est observée au cours de la période de réinnervation la plus précoce, pendant laquelle le transfert du nerf SETS devrait être le plus utile. Un examen attentif des études électrodiagnostiques préopératoires est essentiel pour assurer une sélection appropriée des patients pour le transfert du nerf SETS. Une évaluation clinique et, si nécessaire, électrodiagnostique du nerf médian et du nerf interosseux antérieur doit permettre de s’assurer de la présence d’un nerf donneur normal. Le transfert de nerf SETS n’est effectué que si l’EMG montre des fibrillations dans les intrinsèques innervés par le cubital (indiquant une dénervation récente, reflétant la capacité du muscle à devenir pour la réinnervation, et suggérant la présence de quelques fibres fonctionnelles du nerf cubital). En plus de la présence de fibrillations, les candidats idéaux pour le transfert de nerf SETS ont des potentiels d’action musculaires composés (CMAP) de faible amplitude (reflétant la gravité de l’atteinte axonale). L’absence de fibrillations et de CMAP pour les muscles innervés par le cubitus était associée à une récupération nulle ou faible de la force motrice cliniquement apparente après le transfert de nerf SETS, ce qui suggère que la gravité de la maladie était trop avancée chez ces patients pour que le transfert de nerf SETS soit bénéfique. Les CMAP de bonne amplitude, même en présence d’une perte de conduction sévère, suggèrent que la réinnervation est susceptible de se produire après une chirurgie de décompression ou de transposition sans être complétée par un transfert de nerf SETS. Dans ces cas d’atrophie et de faiblesse intrinsèque ulnaire avec de bonnes amplitudes, la libération au niveau du canal de Guyon sera effectuée en même temps que la chirurgie du tunnel cubital. Nous avons également eu une expérience favorable en réalisant une ténodèse côte à côte des tendons profonds innervés par l’ulna sur le tendon du troisième profond innervé par le médian en attendant la récupération après décompression d’une neuropathie ulnaire au coude.