Selezione della procedura
Esiste una controversia sulla tecnica chirurgica appropriata per trattare la neuropatia ulnare al gomito. Le molte tecniche descritte per trattare la sindrome del tunnel cubitale riflettono le opzioni disponibili per trattare il nervo ulnare a livello dell’epicondilo mediale. Possono essere generalmente classificate come decompressione in situ (aperta, mini-incisione, o endoscopica) o trasposizione anteriore (realizzata tramite epicondilectomia mediale, trasposizione sottocutanea, trasposizione trasmuscolare, o trasposizione sottomuscolare). La decompressione in situ ha sperimentato un aumento di popolarità tra i chirurghi negli Stati Uniti, anche se rapporti più recenti suggeriscono tassi di recidiva significativi. La valutazione delle prove disponibili indica che il miglior trattamento per la sindrome del tunnel cubitale rimane poco chiaro.
La decompressione in situ del nervo ulnare può fornire un beneficio nel paziente accuratamente selezionato, ma si raccomanda un’ampia consulenza prima dell’intervento per discutere la frequenza dei sintomi ricorrenti, la frequenza del reintervento e gli esiti dopo un eventuale intervento di revisione. I vantaggi teorici della decompressione in situ includono un recupero più rapido a causa di una dissezione meno estesa e minori rischi di complicazioni legate alla ferita. Il vantaggio teorico di preservare la vascolarità intrinseca ed estrinseca è stato confutato, in quanto il flusso di sangue viene mantenuto per un rapporto diametro-lunghezza di 1:63 all’interno del nervo ulnare quando solo la vascolarità intrinseca prossimale è intatta. Inoltre, un recente studio clinico non ha mostrato alcuna differenza nei risultati motori o sensoriali se il peduncolo vascolare estrinseco al nervo ulnare è stato conservato o meno. La frequenza di sintomi persistenti e l’eventuale trasposizione anteriore è stata riportata come il 7% a 1 anno di follow-up. Tuttavia, lo stesso centro ha più recentemente riportato un tasso di revisione meno favorevole del 19 %, con il 77 % delle revisioni effettuate entro 2 anni dalla decompressione in situ. I fattori di rischio per l’intervento di revisione dopo la decompressione in situ includevano una precedente frattura o lussazione del gomito e l’intervento eseguito per pazienti con sintomi lievi e nessuna debolezza motoria. Quando si valutano gli esiti dopo la chirurgia di revisione del tunnel cubitale in un’indagine caso-controllo, i pazienti che hanno subito un intervento di revisione avevano più probabilità di avere la persistenza di sintomi costanti (53% dei pazienti) e peggiori risultati riferiti dai pazienti rispetto a quelli sottoposti a chirurgia primaria. I risultati di questo studio sono particolarmente salienti per i pazienti sottoposti a decompressione in situ del nervo ulnare, poiché il 93% dei pazienti della coorte di revisione era stato precedentemente sottoposto a una decompressione in situ. I recenti rapporti riguardanti la decompressione in situ ci lasciano meno ottimisti riguardo al suo ruolo nella gestione della sindrome del tunnel cubitale, in particolare perché i risultati dopo la revisione sono peggiori rispetto alla trasposizione anteriore iniziale.
Preferiamo una specifica tecnica di trasposizione anteriore trasmuscolare che ha fornito un miglioramento clinico affidabile e duraturo. Con l’assistenza di un laccio emostatico sterile, il chirurgo fa una lunga incisione longitudinale in linea con il corso del nervo ulnare che è centrato sulla faccia posteriore dell’epicondilo mediale. I rami del nervo cutaneo antebrachiale mediale (MABC) sono identificati e accuratamente protetti durante la procedura. Raramente, se questi rami sono inavvertitamente feriti, il MABC viene schiacciato ben prossimale al sito neurotematico con un mosquito e trasposto prossimalmente e in profondità al muscolo per ridurre al minimo la comparsa di un neuroma doloroso. I punti noti di compressione del nervo ulnare vengono identificati e rilasciati. L’ispezione visiva del nervo ulnare nei punti di compressione può rivelare la formazione di uno pseudoneuroma appena prossimale al legamento di Osborne e l’assenza delle normali bande di Fontana lungo l’epinevrio esterno. Durante la decompressione, particolare attenzione è rivolta all’escissione del setto intermuscolare prossimale e alla decompressione distale della fascia del flessore del carpo ulnare. Un setto intermuscolare distale (tra il flessore del carpo ulnare innervato dall’ulnare e la massa del flessore/pronatore innervato dal mediano) dovrebbe essere escisso. L’esperienza con la chirurgia del tunnel cubitale di revisione indica che questo punto di intrappolamento distale è il punto più comunemente trascurato di compressione rimanente, come il nervo viene spostato dalla sua posizione nativa mediale e sotto questo setto alla sua nuova posizione trasposta anteriormente. Mentre il setto intermuscolare prossimale è ben riconosciuto, il setto intermuscolare mediale distale non lo è (Fig. 1a). Senza l’escissione di questo setto distale, l’attorcigliamento del nervo ulnare mentre si sposta nella sua posizione trasposta è quasi certo che si verifichi. Si crea un lembo di allungamento a Z della fascia sovrastante la massa flessore-pronatore. Le bande fasciali compressive all’interno della massa muscolare dei flessori-pronatori vengono asportate. Il nervo ulnare decompresso viene trasposto nel letto muscolare transmuscolare, controllando più volte eventuali punti residui di compressione o piegamento prossimale e distale. La fascia Z allungata del flessore-pronatore viene riapprossimata molto liberamente con una o due suture, lasciando intenzionalmente una ridondanza per evitare un nuovo sito iatrogeno di compressione (Fig. 1b). Il laccio emostatico viene sgonfiato e rimosso dal campo chirurgico. Il chirurgo palpa nell’apice prossimale della ferita per un’arcata della banda fasciale di Struther nel medio-braccio. Si presenta come una discreta banda tendinea appena posteriore e sotto il nervo ulnare, che si inserisce nel muscolo tricipite. Se è presente, l’incisione viene estesa prossimalmente e la banda fasciale viene divisa sotto visualizzazione diretta. L’autore più anziano ha notato che l’arcata di Struther è situata più prossimalmente di quanto generalmente apprezzato. Dopo aver ottenuto meticolosamente l’emostasi, l’autore senior preferisce posizionare un drenaggio chirurgico e una pompa anestetica indwelling. Viene applicato un anestetico locale sottocutaneo e la ferita viene chiusa in due strati. Si applica una stecca rigida posteriore con il polso in posizione neutra, il gomito flesso e l’avambraccio pronato. La stecca viene rimossa 2 giorni dopo l’intervento chirurgico e si inizia un movimento attivo del gomito. Abbiamo scoperto che i principi più importanti di questa procedura sono: preservare i rami MABC per evitare la formazione di un neuroma doloroso, rilasciare accuratamente i siti di compressione prossimale e distale, eliminare le bande fasciali compressive all’interno della massa flessore-pronatore, riavvicinare liberamente la fascia flessore-pronatore, controllare ripetutamente la compressione prossimale e distale o la piegatura dopo la trasposizione anteriore del nervo, ottenere un’emostasi meticolosa e un movimento postoperatorio precoce. La mancanza di aderenza a uno qualsiasi di questi principi comprometterà il risultato clinico.
a Setto intermuscolare distale tra la massa flessore/pronatore (anteriormente) e il flessore carpi ulnare (posteriormente). Se non diviso, questo setto (sopra le forbici della tenotomia) è un potenziale punto di nuova compressione dopo la trasposizione anteriore del nervo ulnare. b Trasposizione transmuscolare anteriore completata del nervo ulnare. Si noti la riapprossimazione allentata della fascia Z allungata del flessore-pronatore – c’è una ridondanza intenzionale per evitare di creare un nuovo sito iatrogeno di compressione
Crediamo che due degli errori più comuni (e comunemente non riconosciuti) con trasposizioni sottocutanee e sottomuscolari sono (1) l’attorcigliamento del nervo trasposto sul setto intermuscolare distale tra il flessore-pronatore e la FCU e (2) il mancato avanzamento distale di questi muscoli. Noi li facciamo avanzare di un pollice in modo che il nervo non sia piegato distalmente nella sua posizione trasposta.
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico della compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon, c’è meno controversia rispetto alla gestione della sindrome del tunnel cubitale. Tuttavia, crediamo che sia sotto-riconosciuta nei pazienti con concomitante sindrome del tunnel cubitale. Mentre la decompressione efficace è realizzata aderendo ai principi chirurgici, l’esperienza dell’autore più anziano nell’esecuzione della chirurgia di revisione ha fornito parecchie “perle” che sono utili per assicurare la decompressione adeguata. Un punto di compressione sottovalutato a livello prossimale è la fascia antebrachiale distale. Questo strato compressivo non può essere rilasciato senza estendere l’incisione prossimalmente attraverso la piega del polso. Un’altra componente critica di un rilascio completo è la decompressione del ramo motorio profondo del nervo ulnare. Il ramo motorio profondo non può essere visualizzato fino a quando il bordo anteriore dei muscoli ipotenari non viene effettivamente rilasciato. Ci sono due modi per assicurarsi che il ramo motorio profondo sia stato completamente decompresso: la visualizzazione del bordo anteriore dei muscoli ipotenari mobilizzando il fascio neurovascolare medialmente a livello dell’uncino dell’uncinato e la visualizzazione del tendine profundus al mignolo all’estremità distale del rilascio. Con l’aderenza a questi principi, il chirurgo può essere sicuro che il canale di Guyon è adeguatamente decompresso.
Un’attenta valutazione preoperatoria utilizzando il test gerarchico di collasso del graffio, la presenza di spreco intrinseco, l’incapacità di incrociare le dita, il segno di Froment positivo, e i test elettrodiagnostici sono utili per determinare se la decompressione simultanea sia del tunnel cubitale che del canale di Guyon è garantita. L’autore senior ha notato un aumento nel rilascio concomitante nella sua pratica come la sua comprensione della neuropatia ulnare si è evoluta, con più della metà dei suoi pazienti sottoposti a rilascio in entrambi i siti.
Per i casi di perdita assonale avanzata associata alla neuropatia ulnare prolungata, l’autore senior ha riportato il successo nel completare il recupero del nervo ulnare con un trasferimento “sovralimentato” del nervo end-to-side (SETS). Oltre alla decompressione del nervo ulnare al tunnel cubitale e al canale di Guyon, il ramo del nervo interosseo anteriore terminale al quadrato pronatore viene trasferito al lato del ramo motorio profondo del nervo ulnare. La rigenerazione assonale attribuibile al trasferimento del nervo SETS può essere previsto entro 4 a 7 mesi dopo l’intervento, che può essere utile per iniziare a reinnervare i muscoli intrinseci ulnari in attesa di rigenerazione assonale dal nervo ulnare più prossimale al gomito dopo la decompressione. Infatti, il maggior miglioramento nel pizzico e la forza del primo interosseo dorsale è visto durante il primo periodo di reinnervazione in cui il trasferimento del nervo SETS dovrebbe essere più utile. Un’attenta revisione degli studi elettrodiagnostici preoperatori è fondamentale per garantire un’adeguata selezione dei pazienti per il trasferimento del nervo SETS. La valutazione clinica e, se necessario, elettrodiagnostica del nervo mediano e del nervo interosseo anteriore dovrebbe garantire la presenza di un nervo donatore normale. Il trasferimento del nervo SETS viene eseguito solo se l’EMG mostra fibrillazioni nell’intrinseco innervato dall’ulnare (indicando una denervazione recente, riflettendo la capacità del muscolo di diventare per la reinnervazione, e suggerendo la presenza di alcune fibre nervose ulnari funzionanti). Oltre alla presenza di fibrillazioni, i candidati ideali per il trasferimento del nervo SETS hanno potenziali d’azione muscolari composti (CMAP) di bassa ampiezza (che riflettono la gravità del coinvolgimento assonale). L’assenza di fibrillazioni e CMAPs per i muscoli innervati dall’ulnare era associata a nessun recupero o scarso recupero della forza motoria clinicamente apparente dopo il trasferimento del nervo SETS, suggerendo che la gravità della malattia era troppo avanzata in questi pazienti per il trasferimento del nervo SETS per fornire benefici. CMAPs con buona ampiezza anche in presenza di grave perdita di conduzione suggeriscono che la reinnervazione è probabile che si verifichi dopo la chirurgia di decompressione o trasposizione senza integrazione da trasferimento del nervo SETS. In questi casi di atrofia e debolezza intrinseca ulnare con buone ampiezze, il rilascio al canale di Guyon sarà eseguito in concomitanza con la chirurgia del tunnel cubitale. Abbiamo anche avuto un’esperienza favorevole nell’eseguire una tenodesi da un lato all’altro dei tendini profondi innervati dall’ulnare al tendine del terzo profundus innervato dal mediano in attesa del recupero dopo la decompressione della neuropatia ulnare al gomito.